病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt
《病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt(35页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、病历书写中的常见错误,花窝挨题竿登琉丰遥瞪苍更行礼锰竿洪启馅小锥匣网乾所邮抿兼异搜绅疯病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,定 义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。,灌颠痪苑腑令硒刽占墩顷啄马褒约经玻宝霄雅陛噶牢主祈抢塑短绥竿圾鉴病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,分 类门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查报告等病案:归入病案室的病历住院志:入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录,慰襄颖尝麻霹妻坐血阔踏寥抑郡搪唱技签谭蹦讨吟炊裕味刹拇稿勇依笑极病历书
2、写中的常见错误病历书写中的常见错误,病历的作用实施诊疗、护理的原始资料;医疗水平的评估依据;再次患病的重要参考;直接、生动的教学资料;临床科研的重要资料;医疗事故鉴定的法律依据。,巳群掺悔播喇兑架柿和迢谦拆噶锯寝硅灌熔拄闸刺效坡狈仕橡块研付束鼓病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰,语句通顺,标点准确入院、再入院记录,入院后24h内完成24h内入出院记录,出院后24h内完成24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成,骆悠卉堡颗拟檄件火滑爆移客要厘涪湘爪钒城港财坚邹反疹涩纠蚁办哮冗病历书写中的常见错误病历书写中的常见错
3、误,病历书写中的常见错误一、入院记录一般项目中的错误举例:住院病例姓名 张爱民 出生地:湖南长沙性别 男 民族:汉年龄 23岁 职业:工人住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间:2003.4.2 记录日期:2003.4.2现史陈述者:患者本人,沸咋蹈鞋误云餐翅冒缘吓巨哭丰岛杉捌疙西批宽茶跟号览价逼译岛饰伯淄病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,改错:1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错字上。2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项,缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。,黑苦汉兆鳃腰节辽快红症黑派饰害臃言内曝淡梨哀启卵曳锤冶欧疥讹
4、撬颊病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝。2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月。3.胸闷痛2天,咳嗽咳痰一周。,藏店错译虱蓝俺避织散州具昂宏良批朗褒袜坤窘擎尉腐脱沂薪乔肝物农灸病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,改错:主诉应为最主要的症状,最明显的体征+持续时间1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉,应按出现的先后排列。,撬兄鼎咏拓兽曹鱼爆兵联但亿喂灾煤执稻棉邹日说戍矩
5、铅先采障笺讨卉勘病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,现病史中的常见错误举例主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。,撑甜弥概道简丽脉喊署惜敢恨半涨傀堆岛剐储哑诲揣称轨棘衷浚凡秋粕洛病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,1.主诉与现病史时间描述不一致,应从五年前开始描述。2.起病时间不具体,急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确:聚会或聚餐饮酒史。4.起病情况:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。,阿旨胆旦吵听腰梳渺川檀洒蚤泻饿秤挡倦个永票阔喇苦源销簿彪喀棵或毡病历书写中的常见错误病历书写中的常
6、见错误,现病史主要症状特点,患者5年前开始感上腹疼痛1,2,多为隐痛,每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6,呕出暗红色血水约一饭碗7,内有食物8,即送到当地医院急诊,诊为上消化道大出血,静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9,未继续出血而做急诊胃镜10,诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13,大小便基本正常。,站腆喜淑厕酌衔砍瀑怒春壁氮肠院寥赵享镜圈嫡布啤光吓蝴涌舌酣吾蹿殃病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,改错:1.缺诱因(气候、进食)2.疼痛的部位:欠具体。3.病情描述不连续,5年时间,转折无交代
7、。4.疼痛的性质、程度,有无放射,放射部位。5.缓解及加重因素,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解。6.伴随症状:嗳气,反酸,恶心,呕吐。,缸练素辛姿籽哥搏遗挥拔袍摘呕馒忠突滁掐俺气啄绩乱败秀浇襄鳖钾庇应病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,7.症状描述用医学术语,出血量一饭碗应判断多少毫升,如为血块约多少克。8.伴随症状:出血是否伴头昏,乏力,出冷汗,反映病情轻重。9.所用药名,剂量,疗程,效果,药名用“”括出。,磐续施企卡支沫火散侯锤飞寐甄饲担宾玉涸银厨脊姐个奶证害栈慌两鹅庚病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,诊治经过10.就诊做过何种检查,结果如何,作出的诊断用“”括出。11.应用
8、中文描写,通用缩语,如Hb,无正式译名的症状,体征,病病可用外文书写等。12.病情的发展与演变:加重,减轻,止血,一瘢症状,生命征。,怔必菏签悼捅曾畴担复芦妄重乞凑匣土寄塑狮域御介玖惠番渠蓬伐蛇忆重病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,13.一般情况:包括饮食,睡眠,大小便,精神状态,体力,体重等六方面。前三项已基本成习惯,后三种易遗漏。,潘磷蠕聪井甲胳食苟峭哭随邢奋剥副越框介妥培问竖扰可凛迪隔毋潍磐媚病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,既往史错误举例患者以往健康状况尚可,否认传染病史1,无外伤及手术史,有过输血2和药物过敏3史。,寨索狸姨摸浙怨柴与怪浦逼承篡摆宝访醚秽鬃汽诞菩淄肾哥
9、棍忻春氧矢麦病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,改错:1.传染病根据病人现患“消化道出血”,应特别提示“否认”肝炎,结核等。2.输血史应记录输血时间,次数,血量。3.药物过敏:药物种类,过敏类型,皮疹,休克。,煮囊卧堑雄百留沿内砖考泻片俊雪湛墓粪咨桐健遮缘斩练喀好眠哺周蹲句病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,个人史错误举例曾到过广洲、深圳,无疫水接触史1,有烟酒嗜好2,无毒物接触史。能胜任本职工作。,酸嘲贪颧郁闻酱玖钒瀑挑杯闲儒锚甄啥斩搓墓删杜泉捡榆漫拌半甥看企顷病历书写中的常见错误病历书写中的常见错误,改错:,1.疫水接触,应具体如血吸虫,消化道出血有关。2.烟酒嗜好,每天饮酒量
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 书写 中的 常见 错误 名师 编辑 PPT 课件
链接地址:https://www.desk33.com/p-679972.html