病毒性肝炎的发病原理及治疗.ppt

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1、病 毒 性 肝 炎,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五分 治 疗第六部分 预 防,1.位置与结构 肝脏在腹腔的右上方被韧带固定在分隔胸腔和腹腔的横隔下面。正常情况下，被肋骨及肋软骨遮盖住。肝脏为一不规则楔状外形，可分为左右叶，左叶小、右叶大，右叶下有一凹窝，是胆所在的位置。成人肝脏 1500g，红褐色,肝脏的结构和功能,肝脏有多种重要功能，

2、没有肝脏人不能生存，它的功能归纳起来可有以下几大类：制造和排泄胆汁 营养物质的代谢和贮存 解毒功能 免疫功能,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,为什么说肝脏是人体极重要的器官之一？,它有哪些重要功能,制造和排泄胆汁功能 胆汁的主要成份在肝内制造，然后通过胆管系统输送或储存于胆囊内备用，或排入肠道内，胆汁对脂肪的消化吸收抑制肠道内细菌的生长及脂溶性维生素的吸收都有重要作用。参与营养物质代谢和贮存 肝脏可以把过多的血糖转化为糖原贮存于肝内，身体需要时肝内糖原又可以转化为葡萄糖，肝脏还可以将脂肪或蛋白质转化为糖原。人摄入的蛋白质在肠道内分解为

3、氨基酸被吸收，经门静脉进入肝脏后，肝又会利用这些氨基酸会成人体所需要的各种蛋白质。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,它有哪些重要功能,制造和排泄胆汁功能血浆中重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白及凝血酶原几乎都是在肝内合成的。肝也可将氨基酸转化为脂肪和葡萄糖。蛋白质是含氮的物质、代谢产生氨，氨对人体有毒，肝可将氨合成为尿素，经肾脏排出，其中一小部分重新合成为氨基酸。肝脏可将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，这样人体可以大大增加对自然界食物的适应性。食物中的脂肪在消化道中分解为脂肪酸和甘油，由肠吸收后，一部分再合成脂肪存于皮下，一部分合成磷脂和

4、胆固醇。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,人体内各种脂质，血糖、蛋白质成分比例基本上是衡定的，这与肝脏的功能是分不开的 肝脏还参与多种维生素的代谢如维生素A.，维生素B族，维生素C、维生素K等，另外还参与一些激素的代谢，如雌激素、肾上腺皮质激素等。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,它有哪些重要功能,肝脏的解毒功能 肝脏是人体主要的解毒器官。误食有毒食物、服用药物、体内产生的一些有害物质，肝脏可以使它们变为无毒或低毒的物质，或加以利用，或通过胆汁、尿液排出体外，保障身体不受或少

5、受损害。肝脏的免疫功能 肝脏既是消化器官，也是免疫器官。肝内有大量免疫细胞，肝脏也制造 许多免疫因子，一方面肝脏可以阻止有害物质如毒物、有害细菌从肠道侵入到全身，另一方面也可以避免机体对外来的抗原产生过敏反应和组织损伤。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,它有哪些重要功能,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,哪些因素容易损害肝脏功能,总的来说可以分为两大类感染类：我们平时所说的肝炎，实际就是由各种肝炎病毒感染所引起的一组疾病。非感染类：如营养失衡，药物的不当使用，酒精的过量摄入、有害食物、过劳、免疫功能低下等

6、等。,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV

7、（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝,（一）病原学,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,耐热：60摄氏度，1小时泥土，水中存活数月耐酸：PH3耐寒：-80摄氏度易感动物：黑猩猩紫外线，化学试剂敏感,甲 肝,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后3

8、4周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,（三）临床特点,1.潜伏期：26周,2.流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。3.易感和高发病率人群 以6个月学龄期（10岁）儿童多见。,3.临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床

9、病例无黄疸型多于黄疸型,甲肝预后良好,甲 肝,（四）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,完整的病毒形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,1.乙肝病毒(HBV)耐热：60摄氏度，4小时；煮沸，5分钟漂白粉、过氧乙酸可杀灭病毒,乙 肝,2.HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：澳抗,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后

10、,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右a,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV病毒的DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不

11、到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,乙 肝,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,“转 阴”,乙 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 隐性感染者、潜伏期病人,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能。日常生活中密切接触含有乙肝病毒的体液或分泌物，通过破损的皮肤、粘膜感染，甚

12、至可通过蚊虫叮咬等方式进入易感者体内。,饮食传播：可能性较小。,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,乙 肝,3.易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,慢性乙型肝炎的特点,慢性乙型肝炎,HBV持续复制,肝脏病变持

13、续存在和发展,HBV感染的自然进程,（四）临床特点,1.肝炎患者：潜伏期：26个月,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,HBV感染的转归,慢性HBV感染,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年內12%-20%,5年內6%-15%,5年內20%-23%,急性HBV感染（95%婴儿期感染 3%-5%成年期感染）,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病

14、原学,1.抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,2.丙型肝炎病毒(HCV)特征60摄氏度，5小时；煮沸，5分钟漂白液1甲醛紫外线,（二）流行病学,丙 肝,1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2.传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,丙 肝,（三）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点,隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见,急性丙肝较少见,慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,丙 肝,（四）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染

15、慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,丁 肝,（二）流行病学,1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2.传播途径：同 HBV,3.易感人群,丁肝病毒的复制必须依赖乙肝病毒的辅助，只有当乙肝病毒复制中产生的乙肝表面抗原装配在丁肝抗原和丁肝病毒的外部，方能组成完整的丁肝病毒颗粒；这一过程在乙肝感染者的肝细胞内进行。因此，乙肝表面抗原携带者和乙型肝炎患者既可能是丁肝病毒的保毒宿主和传染源，又可成为

16、丁肝病毒的易感者。,丁 肝,（三）临床表现及预后,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎,戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎,其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行,全国各地均有散发病例。雨季,洪水后流行、全年可见散发病例;儿童多为隐性感染;成人多为临床性感染;免疫力不持久,抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,戊 肝,临床特点,HEV体外抵抗力及传染性较

17、HAV低，发病无家庭 集聚现象；暴发流行较多见,急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；,临床症状及肝损害程度较甲肝重；,老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,任何的分类都是从不同的方面制定出相应的标准来进行的，按临床表现分型按病原学分型,北京美兆健康体检

18、中心 Beijing MJ Health Screening Center,病毒性肝炎的分型,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,急黄肝,各期主

19、要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸

20、型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,慢性肝炎,（一）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻

21、度者表现可不典型,肝掌,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,重 肝,（一）病理特点：,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。,重 肝,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出

22、血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；,（二）临床表现,重 肝,（三）重肝的预后,总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,第四部分 实验室检查,一、肝功能检查,1.血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助 AST/ALT肝脏炎症活动最敏感的指标.与肝坏死的严重程度不成正比 AST/ALT增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性肝炎肝硬化.,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内；AST 线

23、粒体内,2.胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,3.甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？,4.白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,

24、1.“两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。,之所以要查这五项指标，这和乙肝病毒的构造及复制过程有关。完整的乙肝病毒由核心和外壳两部分组成，乙肝病毒的核心是在肝细胞核内形成的，而它的外壳是在胞浆里形成的，外壳和核心组装在一起才是一个完整的乙肝病毒，外壳的过量制造才能保证核心的

25、包装，使完整的乙肝病毒进入血液中，剩余的“空外壳”也可进行到血液中，外壳和核心它们的抗原不同，因而在感染的过程中形成相对的抗体，乙肝病毒e抗原是乙肝病毒核心抗原的降解产物，多数急性乙肝患者，e抗原阳性，表现存在活跃的病毒复制有高度传染性。针对e抗原机体可以形成e抗体，乙肝病毒的核心抗原是病毒换蛋白质的组成部分，但它被外膜包裹，所以在外周血中不易被检出，而新核心抗原产生的核心抗体可以被检出，这样在进行乙肝病毒免疫学检查时一般就查“二对半”也就是乙肝病毒五项，它们的每一项阳性或阴性各代表不同的意义，对判断病性，明确诊断很有帮助。,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe

26、抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳小三阳,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV D

27、NA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,

28、HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,什么是乙肝“大三阳”“小三阳”？它们有什么意义？,“大三阳”指的是：乙肝病者表面抗原阳原阳性HBSAg（+）乙肝病毒的抗原阳性HBSAg（+）乙肝病毒核心抗体阳性 抗-HBC（+）这说明乙肝病毒还在复制，血中有活的病毒颗粒，具有转强的传染性。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,“小三阳”指的是：乙肝病毒表面抗原阳性HBSAg（+）乙肝病毒抗e抗体阳性 抗HBe（+）乙肝病毒抗

29、核心抗体阳性 抗-HBC（+）这种情况下有两种可能，通过进一步检查乙肝病毒基因组（HBVDNA）若为阳性说明仍有复制。若为阴性说明病毒复制能力弱，传染性低，病情稳定。,什么是慢性肝炎病毒携带者？他有什么重要意义？,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,血清内肝炎病毒学标志阳性，而缺少临床症状，肝功化验正常达半年以上都可称为慢性肝炎病毒携带者。甲型肝炎，戊型肝炎，未见慢性病毒携带者。乙型肝炎、丙型肝炎，丁型肝炎有慢性携带者，其中最多见的是慢性乙型肝炎病毒携带者，他们当中有的仍有传染性，是一个很大的潜在传染源。,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保

30、护性抗体，阳性者有传染性,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术,五、其他检查：B超、CT、MRI等,第五部分 病毒性肝炎的治疗,（一）一般的治疗（二）药物治疗,慢性病毒性肝炎 治疗原则,抗病毒免疫调节改善肝功能防止肝纤维化,（一）一般的治疗1.适当的休息一般原则：急性期绝对休息 恢复期或症状轻时需要适当的活动（1）卧床需要能量少（2）发热病人耗热多（3）卧床有利于血液和养分供给肝脏,2.合理的调整饮

31、食据病情决定食欲差清淡为主，少油大，少纤维症状好转适当增加蛋白浮肿病人（慢乙）低盐,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可（1）降黄疸药物（2）降酶药物：（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要,二、慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。,病毒性肝炎有哪些传播途径？,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health S

32、creening Center,有经粪一口传播的肠道感染途径和非肠道途径：甲型肝炎，戊型肝炎是经粪一口途径传播的，在传染期的甲肝，戊肝患者的粪便中有大量的甲肝或戊肝病毒，如果污染了食物或水源，便可造成甲肝或戊肝的流行。非肠道感染途径所造成的肝炎主要有乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，因这几种肝炎患者的血液、尿、汗、唾液、阴道分泌物中均可有病毒，故在输血、性行为、医疗、母婴之间垂直传播周产期，及与患者密切接触者，均有可能感染该型肝炎病毒。,肝炎什么时候传染性最强,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,主要经粪一口途径传播的甲肝，戊肝在潜伏期末及发初

33、早期传染性最强。非消化道传播的乙肝在病毒复制最活跃时传染性最强，除了HBSAg(+)外,HBeAg的情况对判断病毒复制情况很有意义。若HBeAg(+)抗-HBe(-)传染性强，而HBeAg（-），抗-HBe(+)则传染性弱。肝炎传染性的强弱不能仅以肝功的好坏，转氨酶的高低，患者黄瘟的轻重来衡量。,乙肝病毒携带者能结婚和生育吗？,我国乙肝病毒携带者人数众多（约1.2亿）不让结婚生育不现实。但若不采取措施，任其自然发展，会扩大疫情，危害社会，所以应进 行婚前检查，如对方抗-HBs(+)则可以结婚，若对 方抗-HBs(-)应注射疫苗，有了保护抗体再结婚。对生育子女，男性乙肝病毒携带者影响相对小些，女

34、性影响较大，若不采取措施，生下子女很大部分可染上乙肝病毒。所以应尽量避孕进行治疗。若情况特殊，女方年龄较大，急于要子女，应生育后立即给孩子 注射乙肝免疫球 蛋白和乙肝疫苗，这样可以预 防90%以上的母婴 垂直传播。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,肝炎病人为什么尽量不要喝酒,因为酒精主要在肝内代谢，乙醇代谢依次变为乙醛、乙酸，而乙醛的损害肝脏作用较大，它可使肝细胞内蛋白和水滞留，细胞肿胀，肝炎时，由于肝对乙醇和乙醛的清除能力明显下降，而使乙醇的肝毒作用增强，所以肝炎患者应尽量避免饮酒。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ He

35、alth Screening Center,肝炎患者应注意些什么,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health Screening Center,首先在心理上要尽量保持乐观积极的心态，树立起战胜疾病的信心，又不可麻痹大意，满不在乎，比如要注意适当休息，不要过于疲劳，有时肝炎患者无明显症状。但机休的功能还是受影响，有此下降，过于劳累对身体恢复不利。要注意加强营养预防各种感染，在医生的指导下合理用药，减轻肝脏负担，且不可“有病乱投医”滥用一些药，而进一步损伤肝脏，不要酗酒。其次还要注意个人卫生，尽量保护未受肝炎病毒感染的人。最后，一定要定期复查肝功能，不可只根据自我感觉来判断自己的病情

36、，因为不少患者症状不明显，但肝功并不正常，甚至病情还有发展，所以应定期检查身体，为治疗提供依据。,第六部分 病毒性肝炎的预防,如何预防肝炎,因为肝炎是传染病，因此预防该病主要还是通过控制传染源，切断传播途径及保护易感人群这三方面的措施来预防。控制传染源 因是传染病，要及时报告新发现的病例，隔离急性或重症患者，对密切接触者进行观察，消毒处理好可造成传染的排泄物。患者的洗漱用具，餐具与他人分开等。慢性乙肝病毒携带者的一些用具如剃须刀，牙刷等也要专人专用。对献血员献血前要通过严格的检查。凡肝功，乙肝五项指标异常，丙肝抗休阳性者一律不准供血。,北京美兆健康体检中心 Beijing MJ Health

37、Screening Center,切断传播途径 注意饮食卫生，定期给从事餐饮业者进行体检，注意不要用直接接触食品，提倡分餐制，使用公筷公勺，餐具流水洗涤，餐前消毒，对水产品的水域卫生加强管理，加强对水源及粪便管理。对定量机构加强管理，严防医源性传播，尽量阻断母婴传播，加强血液制品的管理等。保护易感人群 加强锻炼，劳逸适度，生活习惯良好，不酗酒，精神愉快，增加体质，提高免疫力。另外，有条件尽量进行免疫预防，目前有甲肝和乙肝疫苗供使用。,一、管理传染源,甲肝、戊肝消化道隔离，不少于30天（1）提高生活水平，注意卫生 90抗体阳性（2）切断传播途径加强水源、饮食、粪便的管理手过氧乙酸浸泡餐具湿热法消

38、毒乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员,二、保护易感人群,1.甲肝的预防被动免疫：丙种免疫球蛋白肝炎接触者主动免疫：注射疫苗（单一免疫）广谱免疫：规律生活情绪乐观，提高机体功能,2.生活中乙肝的预防乙型肝炎病毒以其病毒含量的多少做为传染指标来看：第一重要的是血液。大三阳乙肝病毒携带者每毫升血中含有1000万几亿个成熟乙肝病毒颗粒。极微量的血液进入皮肤黏膜的破口，就造成感染。第二是月经血所含的病毒和血液是相似的，是重要的传染源。第三是阴道分泌物和精液所含病毒虽不及血液和月经多，但是在性生活中常能通过生殖黏膜破损，而感染性伙伴。在乳汁、唾液中虽然有乙肝病毒存在，但造成感染的可能

39、性并不大，故不把它们做为主要传播原因对待。,（一）生活上的措施：预防血传播及性传播,1、不用未检测乙型肝炎指标的血液及血制品。2、不到黑窝点去献血。3、不要从事男同性恋和宿娼活动。4、不要用不洁的注射器、穿刺针、针灸针、牙钻、内窥镜等介入性医疗仪器。5、不要用不消毒的剃须刀、穿耳针、纹身针等进行美容活动。6、不要和乙肝病人及乙肝病毒携带者共用毛巾、牙刷、被褥等，以防生活接触性感染。,（二）特异性预防：,就是用乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎的感染。新生儿期接种疫苗以0、1、6个月免疫程序。3针免疫可保证15年不得乙型肝炎。因为到目前为止，只有15年的追踪，可能保护时间更长，甚至终生受益。,关于乙肝疫苗

40、,在世界各地，乙型肝炎发病率逐年增加，全球人口已有5是 HBV标志的慢性携带者，不进行全球的乙型肝炎疫苗接种，要想控制这种疾病是不可能的，事实上，并不是所有的人都可接种乙肝疫苗。一般来说，凡没有感染过乙肝病毒者都应该注射乙肝疫苗。接种了乙肝疫苗后，不一定都能预防乙肝病毒感染和乙肝发病，只有注射疫苗后能产生足量抗体的人，才有预防作用，足量抗体指乙肝病毒表面抗体滴度要在 1：10以上。注射后产生的保护性抗体不是永久性的，一般只能维持 3 5年，以后必须在医生指导下再加强注射。,注射乙肝疫苗后所产生的足量抗体只能预防乙肝病毒感染和乙肝发病。对其它类型的病毒性肝炎没有预防作用。接种者还可能感染甲、丙、

41、戊、庚肝等病毒。注射乙肝疫苗前一定要检查乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)和核心抗体(抗-HBc)，化验结果阴性者才可以注射，两岁以内的小儿如没有密切接触史，可以不用化验，直接注射乙肝疫苗。妇女婚前接种乙肝疫苗的办法，能更有效地阻断“母一婴”或“父一婴”传播途径。注射疫苗后的未来的母亲可将通过接种所产生的对乙肝病毒的免疫力直接传递给胎儿，如果她们的丈夫感染了乙肝病毒，则通过接种在体内所产生的抗-HBS可以抵抗丈夫精液中进入的乙肝病毒，保护卵细胞和受精卵不被感染。妇女婚前接种乙肝疫苗，还可防夫妻间的“水平传播”。所以，女性可以在婚前接种乙肝疫苗。婚前接种不排斥新生儿出生后

42、接受常规接种。两者结合更佳。,应注射乙肝疫苗的重点人群,重点应用人群有两部分：一部分是新生儿、学龄前儿童，尤其是母亲在妊娠期间为病毒携带者的新生儿。另一部分是危险人群，包括接触乙肝病人的医护人员，直接接触血液、分泌物的医护人员，乙肝病人和乙肝病毒携带者的配偶，家庭成员或密切接触者。,乙肝疫苗的接种程序,0、1、6月免疫程序：“0”以第一针的注射时间为0。（新生儿出生后24小时内注射第一针。）“1”第一针后1个月注射第二针。“6”第一针后6个月注射第三针。此方案称为0、1、6方案；儿童和成人打疫苗前需先进行化验，如果乙肝三系统检查均为阴性，转氨酶正常，可以按0、1、6方案进行乙肝疫苗接种。免疫成

43、功率为90%以上。,接种乙肝疫苗后多久产生免疫力能维持多长时间,注射乙肝疫苗的目的就是要刺激人体产生保护性抗体乙肝病毒表面抗体（抗HBs），这种抗体的产生，标志着人体对乙肝病毒具有免疫和抗御能力，人就不会得乙肝了。,注射乙肝疫苗必须按照0、1、6方案实施，即注射第一针后一个月时，打第二针；六个月后打第三针，一共要打三针。注射第一针后，机体进入感应阶段，疫苗作为小剂量的特异性抗原进入人体，刺激人体产生免疫反应细胞，这期间大约3050的人会出现表面抗体；注射第二针后，进入效应阶段，表现为机体细胞免疫反应增强，这一阶段，大约8090的人会产生表面抗体；注射第三针后，进入加强阶段，机体细胞免疫和体液免

44、疫处于最佳状态，大约9095的人可以出现表面抗体，第三针打完23周后，抗体滴度达到高峰，之后滴度逐渐下降，长期维持在较低水平。一般乙肝疫苗保护的时间都在5年以上，由于个体差异较大，要求有抗体形成者，也需每年检查一次乙肝“两对半”，观察表面抗体是否消失，如果消失，还需再次注射。,影响表面抗体滴度的因素,1、母亲乙肝病毒感染情况：如果母亲已有表面抗体形成，婴儿接种疫苗后，效果最好，抗体滴度高，持续时间长；如果母亲既往感染过乙肝病毒，乙肝病毒核心抗体为阳性，或是母亲本人就是乙肝，婴儿产生抗体的滴度就会较低；如果母亲是乙肝“大三阳”，产生抗体最差。2、年龄越大，产生抗体的概率就越小，女性对疫苗的应答明

45、显高于男性。3、患有艾滋病、营养不良、肿瘤、应用免疫抑制剂、血液透析、大量饮酒者，抗体产生较差。,接种疫苗后多长时间需要再次接种,乙肝疫苗接种后产生的抗体水平随时间逐渐下降。一般接种疫苗，注射3针后1个月97%的人都可测到表面抗体；第2年仍保持在这一水平；第3年降到74%左右，抗体滴度也下降。是否需要再次接种疫苗,主要是要在测定乙肝表面抗体的滴度后，决定何时再打乙肝疫苗。乙肝表面抗体滴度小于或者等于10国际单位/毫升者，应在半年内接种。抗体滴度大于10国际单位/毫升可在6年内复种。我国的多数学者建议免疫后3年内加强1次为好；也有学者认为只要出生后全程注射过乙肝疫苗没有必要3年注射一次。,乙肝患

46、者有没有必要打乙肝疫苗,乙肝疫苗对乙肝患者及乙肝病毒携带者都无预防效果，无论打多少支乙肝疫苗，都不会产生相应的保护性抗体乙肝病毒表面抗体，只是浪费疫苗和经费而已。对由于以往感染乙肝病毒而现在已经自然获得有效的保护性抗体者(乙肝“二对半”检查表面抗体呈阳性)，更没有必要再接种疫苗，不过接种后也不会产生不良副反应，其乙肝表面抗体水平可能会有所增高。如果是急性乙肝患者，经积极治疗后完全治愈并康复，检查乙肝病毒“二对半”表面抗原已阴转，只剩下核心抗体为阳性，而保护性的乙肝病毒表面抗体又始终不能自己产生，在这种情况下，可以注射乙肝疫苗，促使表面抗体产生，使自己以后不再得乙肝。,意外接触乙肝病毒者如何打乙

47、肝疫苗,1、对未接种过疫苗的接触者，先注射乙肝免疫球蛋白(24小时内)，然后接种乙肝疫苗(打完乙肝免疫球蛋白后1周)。2、如果接触者已接种过疫苗，但未经全程免疫，应在注射乙肝免疫球蛋白后按乙肝疫苗免疫程序补上全程免疫。3、接种过疫苗，并已产生乙肝表面抗体的接触者，应根据其抗体水平而定。如果乙肝表面抗体水平足够可不必处理；水平不够应加强注射1针疫苗；如果初次免疫无应答者应尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1针。,B.乙肝疫苗注射的方案：0、1、6方案C.注射部位：上臂三角肌,与卡介苗位置分开(左臂)。D.接种后的免疫效果：一般认为，成人乙肝疫苗的保护力可持续3-5年,所以每3-5年加强一次3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定,