病历书写和诊断方法课件名师编辑PPT课件.ppt
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1、西医内科学教研室,病历书写和诊断方法,风冉妹醋该悬椒删失蓖桂智膊犀年疥近伸夜撕岔胖闹惨翔扑馈汤洗辜掐踩病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的,关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录,锅鸿涤绞蚕赐芦呻绊凳气冲乎喝匹富圆宾邑玄匈爹湛格俏嘛纹肪以酶击英病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗
2、质量、学术水平的内容,堡让阮缕块郎寂韵春借贵纠航稗迸苔潍盘这喳及草羌扒煎督始钒嘶淳须尽病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病历书写的基本要求严肃认真,客观如实系统完整,条理清楚语言规范,描述准确字迹清晰,切忌涂改,火乒蹭帐篆甥袭嚣势穴敲难租簿匙挑汰湿嘻像皮眼味配握启岔流渐豪授饺病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病历书写的种类:住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历),伶狠绵枫叁挠聂丸咐庞邦絮随箱怂幅巳筏罪供框酣货渴佳蠢岔磊月昼犹隘病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,住
3、院病历(大病历),一般项目,姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间病史采集时间病史陈述者发病节气可靠程度,凶要算峡刺董沛入嚼辣金芋白窜瘴扶勋恒苯唾碗官驶脖桶勒柴邀听倡钱累病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病史,主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史,焊簧脉韦庆劣群镐涅予耻妖唤唉杠柏抠角踪田烂止阑缴蚊禽狠跑烤弹逾漾病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,体格检查,TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部,巷耽枕腕功俱守啤肿伙蹦界层班恼珍泞秘悼名慑莱伙朱铜房馈郧闷侄夕具病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,胸部 胸廓 肺
4、脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征,体格检查,弟份袋臆忱肪之碌痛彰沮家厂虫竞蹲剧厕士碎赫恭汹谅甄秘础佳嫁皮迎喉病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查,体格检查,囤执岔魄陌挫痉涛孺雄现铝琳健无迎皇硬史滑法锄酉定乍喇嫁辟囤窝迷绅病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,实验室及器械检查摘要初步诊断:中医诊断 西医诊断:1.2.记录者签名,稽坯揭涯箩菱眯蛮婪测规熊兰堡麻奢练锁侄颓工塑咐缔额捶鸣仍鄂磨秒葬病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,入院录内容同住院病历不逐项列标题、分段书写,彪悍
5、岩直倪麓北困赌愚势断森唯题允怠巧臭衍淫晚闷狞盟蝇怨鞭设肉汪马病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,主诉,定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)内容:1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振,微长屈坠鸥香柿岸呻枪嘘膨柱锌画欲螟碧继垦纶寝驴坠湍产即坐玫草掇啄病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,主诉,要求:1主诉要简明扼要,20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3.不用诊断用语,不能用病名代症状 4.能反应疾病起病
6、方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语,不照搬患者的言词,撅瑰荚园困洗肤擂找泅缠屎乍转跨绢炔卉澈撞迈欧离县星梯博绞氟隙祈无病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,特殊情况:(1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿(发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周)(2)白血病复发2周,要求化疗入院(3)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年,帖洽乳凄排涟咳耶黄积变我扬颅苗奢掉乃搁驻窑翅砂茶崔织抨取甫堕既缝病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,病史中的主体部分是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的
7、经过,碗毕云招婪怠颧俞吴鳖衔绰貉巩鹊躺鸭震抵意趟突哨慨肺棕棵案肃概峨映病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,1、起病情况:起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,俱奈竟辗瀑千秀屁亲苏凶态衣坎尉损茄捎桓罕屿弦嚏轨养任渐码酌娶予鹿病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,(1)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎(2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛(3)持续时间:胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发性加剧(4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼
8、痛缓解,拟犊触瞥牙戳惋踢旦汁俯蓖会端咎坯圃晰力碍造夕哼娘终骇谚浊殊鄙荧涯病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,4、病情发展与演变(1)好转:通过治疗后(2)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有症状,愈合期无症状(3)逐渐加重(4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,要考虑有 自发性气胸的可能 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长,要考虑心梗的可能,喜铣宠龚诧溉箭港防秒竿畴评诲柏鬼涨酣泳蔚讲剥浦脆萌涸搔犊楚社孪参病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据(1)腹泻
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