陆良县领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险缴费补助申报审核表.docx
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陆良县领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险缴费补助申报审核表年月日申报人填写申报人性别出生年月身份证就业失业登记证编号联系电话领取失业保险金期间个人缴纳基本医疗保险费情况起止时间年月日至年月日缴费月数（个月）缴费金额（元）领取失业保险金期限年月日至年月日就业服务机构填写核定享受基本医疗保险金缴费补助情况补贴期限1、 年月日至年月B2、 年月日至年月日3、 年月日至年月日补贴月数1、 个月2、 个月3、 个月补贴金额、元2、 元3、 元计额合元业务经办人：科室负责人：财务经办人：科室负责人：年月日备注：同时应提供以下资料：1、医保缴费单据原件及复印件；2、身份证原件及复印件；3、领取失业金存折或卡原件及复印件（工商银行）;4、就业失业登记证原件
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