乳房美学标准及整形手术.docx

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1、乳房美学标准及整形手术(一)完美乳房形态的标准女性乳房的形态、大小随年龄及月经周期而变化。一对富有美感的乳房除了与整个身体和谐外，还应符合以下标准。1.乳房的美学形态成熟优美的乳房呈半球形或圆锥形，富有弹性；两侧乳房对称，中间形成明显的乳沟；乳头挺拔外突，与乳房大小和谐，乳头，乳晕成蔷薇色或浅褐色。(1)乳头的位置随年龄而变化，站立位和坐位时：年轻女性位于第5肋间，锁骨中线外ICn1；中年妇女位于第6肋间，锁骨中线外12cm。乳头直径为0.81.2cm,高为1.516cmo(2)乳晕：乳晕直径为3.55.0cm,色泽红润粉嫩，与乳房皮肤有明显的分界线。乳房外形分为5种类型：扁平型，圆锥型，半球

2、型，轻度下垂型，下垂型2.乳房的美学参数在很多的研究中，乳房的美学参数是用以下径线所表示的，并用来表示乳房的参数。中国女性完美胸围大小与身高的关系为：身高X0.53。1.R线乳房基底半径线一一乳房在胸壁最大底盘半径。最好在56cm之间。2 .H线乳轴线一一乳头到乳房基底面的高度。最好在56cm。3 .L线锁乳间距线一锁骨乳突之间的凹点至乳头的距离。最好在1824Cmo4 .QQ线乳头间距线一一两乳头间的距离。最好在2024cm。5 .线乳房球面侧弧线一一根据乳头位置，将兀线分为上兀线和下兀线，上兀线和下兀线一般需在80以上。6 .乳房下皱赞至乳头的距离为57cm,平均为6.5cm。7 .其他胸

3、骨中线至乳头1012cmo另一个简单的计算完美乳房的美容公式是：两乳头与胸骨上切迹3点的连线为等边三角形；胸点至乳房外侧边缘与胸点至内侧边缘的比值为0.618o目前的乳房美容外科手术主要由隆乳术，乳房缩小及悬吊术，乳头乳晕整形术三个方面所组成。（二）隆乳手术隆乳手术是指通过手术增加乳房体积，使其膨隆挺拔,使胸部曲线更为优美。目前常用的方法主要有假体成型，自体组织移植法和液态组织用品注射法。乳房完美形态：两侧胸点与前两侧胸点与前颈窝点的连线成为等边三角形。胸点至乳房外侧边缘与胸点至内侧边缘的比值为0.6181 .假体法假体隆乳是将医用假体植入到胸部，以增大乳房，改善形态。常用的假体为硅凝胶假体，

4、盐水假体和可调试双囊假体。1992年随着美国FDA正式宣布禁止使用硅凝胶乳房假体,目前的研究证实，自身免疫性疾病及恶性肿瘤的发生与硅胶乳房假体植入没有因果关系。乳房假体也有了很大的改进。从硅油到硅凝胶，再到今天应用的高黏滞度硅凝胶，大大地减少了隆乳术后硅胶渗漏的可能。假体的植入层次分为腺体后，胸大肌后以及使假体同时处于胸大肌后和腺体后两个层次的双平面隆乳术。目前植入法隆乳仍是国内外最常用的方法。当然，主要的并发症包括假体渗漏，假体破裂，假体位置不当，假体移位，假体疝出以及包膜挛缩等。毛面假体的应用，乳房假体位置的后移，充分的分离腔隙，血肿的预防。这些进展都很大程度地减少了包膜挛缩的发生。乳房假

5、体容积的选择：选择方法有多种多样，主要有以下几种：根据患者的身高，胸围及乳房基地直径选择，多采用基地为1012cm,容量为175250ml的假体较为合适。将不同型号的假体放置于患者的乳罩内，以确定合适的假体容积。也可用装有不同量的水囊来替代。扩张期模拟法选择乳房假体容积：让患者利于镜前，将圆形扩张器放置于乳罩内，向扩张器内注水至满意的隆起高度时，注水容积即为选取乳房假体容积的参考值。该法可以使得患者像试穿衣服一样在镜前观察自己的变化，与医生共同探讨，选定适合自己的假体,保证了手术的整体效果。不论采用何种方式挑选假体容积,都应注意：依据乳房美学标准，结合患者意愿决定。根据患者的局部条件增减容积，

6、对于形态较胖，胸壁较厚，皮肤较松弛，身材较高的患者，可以适当增加2550ml；而对于身体较瘦，胸壁较薄，皮肤较紧实，身材较矮的患者，则适当减少。放置层次的不同，选择的容积也不同，放置在胸大肌后间隙的容积应增加30-50mlo切口的选择：主要有三种切口：乳晕切口，乳房皱裳下切口和腋窝切口。腋窝切口又有腋前线切口，腋顶皱袋切口之分，其中又以后者更常见。一般应根据患者的要求，局部条件及手术者的经验进行选择。各种切口各有利弊和适应证：乳晕切口瘢痕不显，入路便捷，假体置人区剥离容易，但乳晕小者手术操作较困难，有损伤乳腺导管的可能。乳房下皱裳切口瘢痕相对较明显，但手术操作较简便，创伤较小，对乳腺无影响；腋

7、顶皱裳切口瘢痕不明显，且被腋毛遮盖，不损伤乳腺组织,缺点是创伤较大，路径长而显露不易。乳房假体放置的层次：分乳房后间隙及胸大肌后间隙。置于乳房后间隙更符合解剖与生理，并富有动感美，比较适合身宽体胖者，但比较容易发生薄膜挛缩。通常放在胸大肌后间隙比较隐蔽，对乳腺无影响。薄膜挛缩的发生率也较低。但隆乳后的乳房手感与动感稍差，更适合瘦长体型及乳房较小者。假体植入腔隙的设计：无论选择何种切口，体表勾画出假体的剥离腔范围都是很重要的。一般取卧位或者半坐位,双上肢外展，以乳头为中心，以比假体底盘大12cm的距离画圆，为放置假体的剥离腔穴范围。内侧为胸骨外缘，上界不越过第二肋间，外侧位腋前线，下界可达原乳房

8、下皱裳2cmo若将假体放置在胸大肌后间隙时，应增大内下侧的剥离范围，可采取偏心圆法，即内下为直径的3/5,外上侧占直径的2/5,这样可以使得乳房外形更优美。乳房假体位置异常：通常造成术后假体位置异常的可能原因包括乳房假体植人为之设计或者剥离腔穴的范围有误;不适当的加压包扎；假体纤维囊挛缩等。重在预防：正确设计乳房假体植入位置；按照设计充分剥离腔穴；术后注意上,外，下三个方位均匀加压包扎；严格执行预防纤维囊挛缩的措施；限制上肢过度活动2周。治疗通常先给予矫正性加压包扎，即在偏位处行对抗性加压包扎，固定时间需根据纠正的情况视情况延长，可达一个月左右；同时指导术后自我按摩，以促进位置异常的纠正；若仍

9、然无法矫正，3个月以后再次手术矫正。假体外露的处理。假体外露的主要病因是切口感染，而切口缝合层次少，张力大，或者其他原因引起的切口愈合质量差，也可以导致假体外露。加强抗感染的同时，可以试行重新缝合创口，若再次缝合失败，则应该取出假体，待3个月以后视情况而定。假体渗漏和破裂。首先可能使乳房假体本身的质量问题;外力冲击或者锐器可导致的假体破裂；硅胶囊老化；纤维包膜钙化，摩擦后假体壁薄弱都是可能造成假体渗漏的原因。主要表现为：患侧乳房体积迅速减少，可能是假体破裂；数周或者数月患侧乳房体积逐渐减少，多为盐水假体的渗漏。而硅胶假体的破裂，临床上常有患侧乳房红，肿，热，痛等的刺激症状，并可以形成多个团块。

10、术前应严格检查假体质量，避免术中接触尖锐物品，充分剥离腔穴而充分舒展假体都是预防破裂或渗漏的关键点。一旦发生假体渗漏，应该立即取出假体。盐水假体取出以后可以即刻再行隆乳术。乳房硬化变形：多为假体的纤维囊挛缩所致，时间多发生在术后36个月，发生率国外报道在20%35%,国内报道在5%10%o可能与术区血肿，感染，有无刺激，患者的特异体质，术后为坚持有效的乳房按摩有关。乳房后间隙假体植入较易发生；光面假体较易引发纤维囊挛缩。临床表现为隆乳术后乳房渐渐变硬，手感不佳，可触及乳房假体，外形改变，甚至可以看出假体的形状。JBaken(1975)提出隆乳术后乳房硬化的分级标准：I级：不能扪及植入后的乳房假

11、体，手感接近正常乳房。II级：略可扪及植入后的乳房假体，外形正常，患者无不适。In级：乳房假体中等硬度，患者有感觉，可能是乳房形态变化。IV级：乳房高度硬化，乳房外形明显异常，患者有不适感。一旦发生乳房硬化，手术治疗是唯一有效的方法，通常进行切开松解挛缩的纤维包膜,扩大假体植入腔隙，必要时切除纤维包膜2 .自体组织移植法自体组织移植法是将自体组织移植到胸部，使胸部更加丰满。应用背阔肌皮瓣或者腹直肌皮瓣进行缺损乳房的再造、整形已经是公认的手术方法。对于缺损较小的，还可以结合应用：局部真皮脂肪瓣转移，真皮脂肪浸膜复合组织有利移植，吻合血管的组织瓣移植。目前比较常用的是自体脂肪颗粒注射移植隆乳术。先

12、从腹部或者大腿脂肪丰满处抽取脂肪,将抽离的脂肪收集到经过消毒的容器中，将较大块的脂肪剪碎，再经漂浮沉淀法过滤、分离、去除杂质、提取纯净的脂肪。用2mm口径注射针头的注射器将脂肪颗粒均匀地注射到乳房线体表面和腺体后间隙。该方法没有免疫排斥现象，还有重塑体型的作用，应用前景广泛，使供区和受区均可达到较好的效果。但目前脂肪注射移植仍存在较高的吸收比率，612个月吸收率为30%60%,所以应过度矫正50%。如果注射量过大或过于集中容易出现脂肪液化，硬结形成等并发症，从而影响手术效果。所以应采用多层次分散扇形隧道样注射，脂肪颗粒被分别注射于胸大肌后间隙，乳房后间隙以及皮下组合，有利于移植的脂肪细胞早期获

13、得营养并尽快建立起血液循环，利于破碎脂肪细胞碎片的充分吸收，避免了因注射大的脂肪团块而导致形成血供不佳，脂肪液化的后果。通常每侧乳房每次注射的量为50100ml,术后3个月可重复注射。3 .液态组织用品注射法隆胸近年来，聚丙烯酰胺水凝胶（奥美定）在我国曾一度流行。主要是因为痛苦少，绝大多数患者短期效果满意。但部分患者出现术后疼痛，红肿，硬结，注射物移位等并发症，我国国家和药品监督局已经于2006年4月1日起禁止其临床应用。（三）乳房上提术乳房下垂的原因可以分为老年性，哺乳后，肥大性。按下垂的类型也可以分为皮肤型和腺体型。按照下垂的程度可以分为I度（轻度）乳头下移不超过乳房下皱赞线。11度（中度

14、）乳头位于乳房下皱裳线与乳房皮肤反折线之间。III度（重度）乳头位于乳房的最低位置。有些乳房远端肥大者伴下垂较严重，虽乳头位置不在乳房最低处，也应该视为11I度下垂。主要的手术方法包括扩大乳房的体积和去除过多的皮肤。增加乳房体积的方法主要适用于轻度，中度的乳房下垂。通过假体植入或者自体组织移植两种方式，或者两者结合的方式,一般可以达到满意的效果。去除过多的皮肤的方法，可以适合各类型的乳房下垂，尤其对乳房体积较大者，效果更好。现在比较流行的方法是双环法，倒T法。双环法对轻中度的下垂效果较好，倒T法则比较适用于重度下垂或伴有乳房肥大的下垂。当然，如果自身乳房体积较小，还可以结合假体隆乳等。手术方式

15、的变化很多，也可以多种术式联合使用。这里给出一个伴有乳房松垂的乳房假体植入定位的问题。对于患者乳房有一定体积并伴有皮肤松垂时，可行隆乳术来矫正，但术后易发生假体偏移。研究发现，对于该类患者体位不同时乳头上移量一般为L52cm,且伴有不同程度的外移，是因乳房重力及松弛度所造成的影响，如未加以注意，势必导致术后不美的乳房外观，甚至出现重乳。因此，他们提出术前改进设计方案：以立位乳房在胸廓上的投影作为手术剥离区，将乳头的水平位和垂直位标记于胸骨中线上作为标志点，并记录乳头的垂直位置到胸骨中线的距离。患者仰卧位，双臂外展90度，再以胸骨中线上的标志点向两侧画一水平线，并在此线上画出0点，使0点在胸骨中

16、线的距离一原乳头到胸骨中线的距离。以O点为基准点，定出上界点A,内界点B,下界点C,外界点D。使得0B=7cm,0C=6cm,OA=7cm（假体的直径-0C+2cm）、0D=6cm（假体的直径OB+2cm）,曲线连接各点即为手术剥离区。（四）乳房缩小术乳房缩小术一般是通过减少皮肤和腺体以达到缩小整个乳房的目的。根据乳房体积分，400600ml为轻度乳房肥大;600800InI为中度乳房肥大;80OnII以上为重度乳房肥大；如为乳房体积大于1500ml,成为巨大乳房。这种手术和刚才提到的上述手术，具有多数其他整形手术所不具备的优势：患乳能够提供充分的组织和皮肤用于重塑乳房的形态。终其目的无外乎是

17、在不影响乳头乳晕血供的条件下，切除过多的腺体和脂肪组织，以及通过最短和最隐蔽的切口，切除多余的皮肤，以减少术后瘢痕。前文提到的上提术，也可以用于进行乳房缩小，同样地,对于轻、中度的巨乳症，双环法或双环附加垂直切口即可获得较为理想的治疗效果。倒T形法，可以从纵向和横向两个方向切除腺体组织，适合于中重度的巨乳症，术后乳房突出度较好，但是瘢痕较为明显。L形或者J形法，是介于倒T法和双环法之间的切口选择方法，可以尽可能地缩小乳房基底部，达到良好的乳房突出度，但又不会形成太大的瘢痕,适用于中重度下垂。在蒂的选择方面，内侧蒂还是适用于绝大多数的患者,内侧蒂不仅仅可以保持乳头乳晕的良好血运，同时还能保持一定

18、的感觉功能。但是这种方式形成的乳房，往往在外下方欠缺一定的丰满度，乳头乳晕的感觉恢复也不及下蒂和乳腺蒂。外下侧蒂解决了以上的不足，但对于塑形有一定的限制,不适合过大的乳房。乳腺蒂是保持乳头乳晕的蒂于腺体的中部，周围可以环状楔形切除多余的腺体组织，容易形成良好的形态，并且对蒂的切口没有任何限制，比较适合于轻度的乳房肥大。真皮乳腺下蒂的方法可以去除较多的腺体组织,适用于体积较大的乳房，术后形态丰满，乳头乳晕的感觉良好。尽管各种切口配合各种蒂的选择，使得缩小术的方法多种多样，但是仍然存在一定的缺陷。比如泌乳功能的损毁,乳头乳晕感觉丧失或部分丧失，手术瘢痕的存在影响美观等等均亟待解决。乳房缩小上提的主

19、要并发症包括出血，感染，伤口裂开,皮瓣坏死，乳头乳晕坏死，形态不良，瘢痕增生和乳头感觉丧失以及哺乳功能丧失。乳头乳晕坏死的主要原因是蒂太长或蒂部血供受损害。因此，乳头乳晕移植，其蒂宽与移植距离之比宜在1：21：1,超过此范围，宜做双蒂移植，以防止移植乳头，乳晕的血供不足。发生坏死者需待二期行乳头乳晕再造术。而瘢痕增生的情况多发生于手术未完全纠正巨乳病变，使乳房仍很沉重，或者是缝合的切口张力较大，致使术后初期尚好的切口瘢痕，逐渐增生变宽。预防的方法是避免形成过大的乳房，减少切口的张力。乳房感觉丧失主要是损伤或切断了乳头乳晕的感觉神经所致。损伤后可应用神经营养药，有些患者在36个月可部分恢复乳头乳

20、晕的感觉。对于轻度乳房肥大或下垂的患者，应该尽可能只切除乳房下部，防止乳腺导管的损伤，以保护其哺乳功能。特别是对未婚青年，更应该如此。乳房缩小成形术应待生育哺乳后实施。乳房下皱裳三角形皮瓣的设计：常在乳房下皱赞中部设计一个与蒂等宽，高约35cm的等腰三角形的皮瓣，插入乳房内、外侧皮瓣之间，可降低乳房内、外侧皮瓣对合角的张力，减小伤口裂开的机会，同时也使乳房下皱裳较为饱满。但有些人较为明显。切口设计及WiSe模板：目前广泛采用的切口是倒T形切口，WiSe模板的应用使得术前画线设计简单化，使术后形成的倒T形切口更加和谐统一透明胶片制作的Wise标准模型，模板正中线与锁乳线重合。以新乳头X为圆心，依

21、照模型的圆孔，画出新乳晕圆周ABC,模型AD、BE、ED之间的距和角度，应根据皮肤松弛程度而定。一般ECD角度为60。135。，必要时可予以调整，以两缘能无张力的靠拢为宜。如过宽，乳房中央部的皮肤将被切除过多，皮瓣缝合时张力过大，瘢痕明显，甚至难以愈合；同时由于张力大，乳腺组织被过度推向上部，基底部呈现平坦，凹陷，不符合美学要求。如ED距离过窄，则水平方向的皮肤将有多余，乳腺呈横向过多。乳晕直径为45cm模板两臂长度5.56.Ocm,为新乳晕下缘到新乳房下皱裳的距离，该线太长，将显乳头、乳晕位置太高；该线太短，则显乳头、乳晕位置过低。画出乳房下皱赞FG,G点位于乳房下皱裳与腋前线交点。F点位于

22、乳房下皱裳与胸骨外侧缘交点，连接EG与DF,此两线均为向下突出的弧线或S形曲线。反转胶片模型，同法涉及对侧切口有作者仿WISE模板，设计了简易的巨乳缩小仪。采用良好硬度及弹性的医用不锈钢丝（直径2mm）,长约66cm,两臂弯成圆环，以便于固定。中央弯成直径4.5cm的圆形,即为新乳晕。再向下弯两条并行垂直臂，长约60cm,即为乳晕下缘至下皱裳的距离，再将钢丝以90度分别向沿乳房下皱赞两侧略呈弧形延伸，与自然乳房下皱裳的吻合，用法同WlSE模板。此方法为经典的乳房缩小术的方法，比较适用于乳腺腺体巨大的患者。另一种经典的双环法，比较适用于轻度患者。真皮帽双环法缩乳术。此术式的特点是：利用乳头，乳晕

23、的血供主要来自真皮下血管网，乳房深部的动脉穿支，并且乳晕周边色素深，掩饰性较高。所以设计以乳晕为中心,设计双环形缩乳切口，用两环间制成的真皮帽，将剩余腺体组织重塑固定，对于轻，中度乳房肥大，乳房下垂者有良好的美容修复作用。术后瘢痕隐蔽在乳晕周边，不影响哺乳,且操作简单。设计:以乳头为中心画半径2cm的圆，为新乳晕范围，作为内环，见图5-11(1)。以双上臂中点连线与胸骨上切迹到锁乳线的交叉点为新乳头的位置，其上2cm为A点；缩乳线上距乳房下皱裳67cm为B点；平卧位两乳头连线距胸骨中线9-llcm为C点；依据乳头至C点的相等距离自乳头向外定出D点。弧形连接ADBC4点作为外环，依此制作真皮帽的

24、范围。可根据乳房的形状将其设计为圆形，横椭圆形或纵椭圆形，见图5T1(2)。沿外环切开皮肤、皮下组织达腺体，制成真皮帽。在腺体表面向边缘钝性，锐性剥离。对上，下方肥大或有病变的乳腺组织做楔形切除，注意不做后间隙分离，以保留乳头,乳晕的血供。剩余腺体塑性缝合呈圆锥形。用该方法的优点是，既能满意重塑乳房圆锥形立体外观，又只在乳晕周缘留有细微的线状瘢痕，还在一定程度上切除了乳癌好发部位的腺体组织。其缺点是，术后早期晕周缘“包子褶”样，一般需术后1216天拆线，但不易发生乳头乳晕坏死。操作技巧是在做外环荷包缝合时缝线可完全穿入切缘真皮层，似穿“松紧带”样，使收紧缝线时皱褶能够均匀，细腻。乳晕切口皱褶一

25、般于术后36个月自然平复消失。去上皮所形成的“真皮乳罩”以及“皮下人工网罩”的应用，为乳房塑形及乳房下垂的矫正，提供了更为恒定的保证。对于重度的巨乳症及乳房下垂，采取单纯下蒂或垂直双蒂法乳房缩小术，仍为最佳选择。（五）乳头乳晕整形手术乳头乳晕整形主要包括乳头缩小，乳头凹陷的矫正，乳头乳晕再造。矫正乳头肥大的理想方法是，在不影响乳头的感觉、血运及哺乳功能的前提条件下，使乳头达到美学标准。乳头凹陷的治疗仍是我们所面临的一个难题。其治疗方法可分为手术与非手术两类，对于以矫正乳头外形为主要目的的患者，可以选择此手术方法。根据是否保留乳管，可以分为两大类，一是保留乳腺导管的术式：荷包缝合乳头成形术，四角

26、星切口乳头内陷成形术，乳头下组织填充术，乳腺导管周围条索剥离术和乳头内陷矫正器矫正术。不保留导管的术式包括新月形乳晕瓣矫正法和乳头剖开法。主要的目的是通过充分松解短缩的组织，用基部组织瓣填充，并进行乳头颈部的固定。而非手术方法主要用于那些要求恢复哺乳功能及对手术有恐惧感的患者。乳头乳晕再造术：对于先天性乳头乳晕缺失或者乳房再造的患者，可以利用局部皮瓣或者身体其他部位的组织进行单侧或者双侧乳头乳晕再造。再造的乳头、乳晕只是形态上的再造，不能哺乳，不能勃起。其基本要求是：和健侧位置对称，颜色、质地与对侧相近，有适当的乳头凸起。乳头再造术通常可分为组织移植乳头再造和局部皮瓣乳头再造两大类，组织移植法：即对侧乳头游离移植乳头再造、耳垂组织游离移植乳头再造。局部皮瓣法：改良的星状瓣法、对偶舌状瓣法、ArrOW皮瓣法。乳晕再造术：乳晕再造术可以采用以下方式：健侧部分乳晕游离移植乳晕再造术、文刺法乳晕再造术、植皮法乳晕再造术。乳头乳晕整形术的方法繁多。但是控制术后再造乳头的吸收，同时建立乳头乳晕的感觉和勃起功能仍是今后研究的热点问题。