医院上消化道出血患者护理常规.docx

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1、医院上消化道出血患者护理常规消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血粪等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。上消化道出血常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视【常见病因】1 .上消化道疾病。2 .门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病。3 .上消化道邻近器官或组织的疾病。4 .全身性疾病（如血管性疾病过敏性紫瘢、血液病等）。【临床表现】上消化道

2、出血的临床表现，主要取决于出血量及出血速度。1.呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。2 .失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，严重者呈休克状态。3

3、 .贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。急性出血患者为正细胞正色素性贫血；在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血25小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。4 .发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续35天后降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。5 .氮质

4、血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时可达高峰，大多不超出14mmol(40mgdl),34日及以后降至正常。【辅助检查】1.实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度，血细胞比容，肝功能、肾功能、粪隐血等。6 .内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法，出血后2448小时行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血病因，同时对出血灶进行止血治疗。7 .X线锹剂造影检查对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿意行内镜检查者，或胃镜检查未能发现病因，需

5、排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。一般主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行检查。8 .其他放射性核素扫描或选择动脉造影，如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钢剂造影未能确诊而又反复出血者。【治疗原则】上消化道出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救,迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。1.补充血容量立即配血，等待配血时输入平衡液或葡萄糖盐水，右旋糖酎或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭，输液量可根据估计的失血量来确定。2.止血（1）非曲张静脉上消化道出

6、血的止血措施：该类出血系指除了食管-胃底静脉曲张破裂出血之外的其他原因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡最常见。1）抑制胃酸分泌药：临床上常用电受体拮抗药或质子泵阻滞药，以提高和保持胃内较高的pH,有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉嗖。2）内镜下直视止血：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血。内镜止血适合于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血、血管夹钳夹、局部药物喷洒和局部药物注射。临床上应用注射疗法较多，使用的药物有1/10000肾上腺素或硬化剂等。3）手术治疗：各种病因所致出血

7、的手术指征和方式，参见外科护理学有关章节。4）介入治疗：少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血的病灶,给予血管栓塞治疗。（2）食管-胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：本病往往出血量大，出血速度快，再出血率和病死率高。1）药物止血：血管加压素，为常用药物。其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管-胃底曲张静脉的出血。生长抑素类，此药止血效果肯定，能明显减少内脏血流量，研究表明奇静脉血流量明显减少，而奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志。2）双（三）囊三（四）腔管压迫止血：该管的两个气囊分别为胃囊和食管囊，三囊

8、即多了一个固定囊（水囊），三腔管的3个腔分别通往2个气囊和病人的胃腔，四腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。用气囊压迫食管-胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦，并发症多，早期再出血概率高，故不作为首选止血措施，宜药物不能控制止血时暂时使用。3）内镜直视下止血：在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜和止血治疗。常用方法有：硬化剂注射止血术：局部静脉内外注射硬化剂，使曲张的食管静脉形成血栓，可消除曲张静脉并预防新的曲张静脉形成，硬化剂可选用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等。食管曲张静脉套扎术：用橡皮圈结扎出血或曲张的静脉，使血管闭

9、合。组织黏合剂注射法：局部注射组织粘合剂，使出血的曲张静脉闭塞。这些方法多能达到止血目的，可有效防止早期再出血，是目前治疗本病的重要止血手段；亦可作为预防性治疗，预防曲张的食管胃底静脉破裂出血。本治疗的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、术后感染等。4)手术治疗：食管-胃底静脉曲张破裂大量出血内科治疗无效时，应考虑外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。【护理】1.护理评估(1)评估患者的一般身体状况和意识状态。(2)评估是否为上消化道出血：口、鼻腔、咽喉等部位出血及咯血也可从口腔吐出，或吞咽后再呕出，或经胃肠道后以黑粪排出，均不属于上消化道出血。此外，进食大量动物血、肝，服用铁剂、钺剂

10、、碳粉或中药可使粪便发黑，但一般黑而无光泽，隐血试验为阴性。(3)评估出血量：呕血与黑粪的持续时间、次数、量、颜色及性质变化，可作为出血量的参考。一般粪便隐血试验阳性者提示每日出血量5l,出现黑粪提示出血量在5070ml,呕血提示胃内积血量达250300ml。由于呕血及黑粪常混有呕吐物与粪便，故失血量难以估计。(4)评估出血部位：一般以幽门以上部位出血多兼有呕血与黑粪，幽门以下出血常引起黑粪。但与出血量的多少及出血速度有关，出血量小或出血速度缓慢的幽门以上的部位出血可仅有黑粪；出血量大、出血速度快的幽门以下部位出血可因血液反流入胃，同时出血呕血与黑粪。(5)评估出血是否停止：观察中出现下列迹象

11、，提示有活动性出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑粪次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原有脾大,在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。2 护理要点及措施(1)体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬赢，以保证脑部供血。呕吐时头偏一侧，防止窒息及误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕吐物，保持呼吸道

12、通畅。(2)治疗护理：立即建立多条静脉通道，配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起的急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。（3）病情监测1）监测指标。生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿

13、冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持每小时尿量30ml。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、粪隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水、电解质、酸碱平衡。2）周围循环状况的观察。周围循环衰竭的临床表现对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压。（4）双（三）囊三（四）腔管的应用与护理：熟练操作和插管后密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管前仔细检查

14、，确保食道引流管、胃管、食道囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师为病人做鼻腔、咽喉部局部麻醉，经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管段确在胃内，并抽出胃内积血，先向固定（水）囊注入60Inl灭菌注射用水，再向胃囊注气150200ml,至囊内压约50mmHg封闭管口，缓慢向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继续向食管囊注气约100niI至囊内压为40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。将食管引流管、胃管连接负压吸引器

15、或定时抽吸，观察出血是否停止。置管期间应注意：严密观察生命体征，并记录引流液的性质、颜色、量及粪便情况，以判断有无继续出血情况,并注意观察双（三）囊三（四）腔管有无移位，如有移位立即放松牵引并放气，重新调整位置。胃囊注气量必须足够,使胃囊充分膨胀，防止牵引三腔管时因胃囊下滑过贲门进入食管压迫气管造成窒息，若发生窒息立即拔除三腔管。食管囊注气量不能过大，以免引起呼吸困难或食管黏膜坏死。每隔1224小时给予放松牵引或放气1次，以免发生压迫性溃疡，每次放气时间为30分钟。每4小时测气囊压力1次并抽胃液，每次测压后应立即补气5ml,如气囊压力低，注气后仍不升，提示气囊已破，需重新更换。双（三）囊三(四

16、)腔管压迫期一般为72小时，若出血不止可适当延长时间。拔管前口服液状石蜡30ml并抽尽气体，以免损伤黏膜。(5)饮食护理：活动出血时应禁食；止血停止12天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。(6)安全护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而频繁上厕所，在排便时或起身时晕厥，应让病人在床上排泄，并加双侧床档给予保护。(7)心理护理：出血时病人往往有紧张、恐慌情绪，护士应严密观察病人的心理反应，向病人耐心解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。3 .健康教育(1)针对原发病的指导。引起消化道出血的病因有很多，应帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。(2)注意饮食卫生和饮食的规律，进食营养丰富，易消化的食物；避免过饥或暴饮、暴食；避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、酒。(3)保持生活有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。(4)在医生指导下用药，以免用药不当。(5)当出现恶心、出虚汗、头晕、心慌、黑粪等出血先兆表现时应立即平卧休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送往医院治疗。慢性病者定期门诊随访。