医院脑疝患者护理常规.docx

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1、医院脑疝患者护理常规脑疝是由于颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿,脑组织从压力较高区向低压区移位，部分脑组织通过颅内生理空间或裂隙疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床征象，是颅内压增高的危象，也是引起患者死亡的主要原因。脑疝是脑移位进一步发展的后果，一经形成便会直接威胁中脑或延髓，损害生命中枢，常于短期内引起死亡。一、专科护理（一）护理要点降低颅内压，严密观察病情变化，及时发现脑疝发生,给予急救护理。（二）主要护理问题1.脑组织灌注量异常与颅内压增高、脑疝有关。2 .清理呼吸道无效与脑疝发生意识障碍有关。3 .躯体移动障碍与脑疝有关。4 .潜在并发症意识障碍、呼吸、心脏骤停。

2、（三）护理措施1. 一般护理病室温湿度适宜，定期开窗通风，光线柔和,减少人员探视。患者取头高位，床头抬高15。30。，做好基础护理。急救药品、物品及器械完好备用。2.对症护理（1）脑组织灌注量异常的护理1）给予低流量持续吸氧。2）药物治疗颅内压增高，防止颅内压反跳现象发生。3）维持血压的稳定性，从而保证颅内血液的灌注。（2）清理呼吸道无效的护理1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2）舌根后坠者应抬起下颌或放置口咽通气道，以免阻碍呼吸。3）翻身后保证患者体位舒适，处于功能位，防止颈部扭曲。4）昏迷患者必要时行气管插管或气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高，必要时使用呼吸机辅助呼吸。（

3、3）躯体移动障碍的护理1）给予每12小时翻身1次，避免拖、拉、推等动作。2）每日行四肢关节被动活动并给予肌肉按摩，防止肢体挛缩。3）保持肢体处于功能位，防止足下垂。（4）潜在并发症的护理1）密切观察脑疝的前驱症状，及早发现颅内压增高，及时对症处理。2）加强气管插管、气管切开患者的护理，进行湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠不易排出。3）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救，给予呼吸支持、循环支持和药物支持。二、健康指导（一）疾病知识指导1.概念当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，由于颅压的持续增高迫使一部分脑组织向压力最小的方向移位，并被挤进一些狭窄的裂隙，

4、造成该处脑组织、血管及神经受压，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道,可将脑疝分为：小脑幕切迹疝，是位于幕上的脑组织（颗叶的海马回、沟回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，又称题叶沟回疝；枕骨大孔疝是位于幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，又称为小脑扁桃体疝；一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔可产生大脑镰下疝，又称扣带回疝。2.主要的临床症状（1）小脑幕切迹疝1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，并有烦躁不安。2）意识改变：表现为意识模糊、浅昏迷以至深昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3)瞳孔改变：双侧瞳孔不等大。初起时患侧瞳孔略缩

5、小，对光反射稍迟钝，逐渐患侧瞳孔出现散大，略不规则，直接及间接对光反射消失，但对侧瞳孔仍可正常。这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉所致。另外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。4)运动障碍：多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。如果脑疝继续发展，症状可波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性出现头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、角弓反张等去大脑强直症状，是脑干严重受损的特征性表现。5)生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，出现面色潮红、大汗淋漓，或者面色苍白等症状。体温可高达41。C以上，也

6、可低至35。C以下而不升，甚至呼吸、心跳相继停止而死亡。(2)枕骨大孔疝：表现为颅内压增高、剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位等。生命体征紊乱出现较早,意识障碍、瞳孔改变出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢严重受损，呼吸功能衰竭的表现更为突出，患者早期即可突发呼吸骤停而死亡。(3)大脑镰下疝：引起患侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，可出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。3 .脑疝的诊断脑疝的最大危害是干扰或损害脑干功能,通过脑干受累临床表现进行诊断。由于病程短促，常常无法进行头部CT检查。4 .脑疝的处理原则(1)关键在于及时发现和处理。对于需要手术治疗的病例，

7、应尽快进行手术治疗。患者出现典型脑疝症状时，应立即选用快速降低颅内压的方法进行紧急处理。(2)可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术等降低颅内压、治疗脑疝。(二)饮食指导1.保证热量、蛋白质、维生素、碳水化合物、氨基酸等摄入。5 .注意水、电解质平衡。6 .保持大便通畅，必要时可使用开塞露通便、服用缓泻剂或给予灌肠。(三)用药指导1.遵医嘱按时、准确使用脱水利尿药物，甘露醇应快速静脉滴注，同时要预防静脉炎的发生。7 .补充钾、镁离子等限制输液滴速药物时，要告知患者家属注意事项，合理安排选择穿刺血管。8 .根据病情变化调整抗生素前，详细询问药物过敏史。(四)日常生活指导1 .意识昏迷、植物生存状态患者应每日定时翻身、叩背,保持皮肤完整性。加强观察与护理，防止压疮、泌尿系感染、肺部感染、暴露性角膜炎及废用综合征等并发症发生。2 .肢体保持功能位，给予康复训练。