医院胃癌患者护理常规.docx

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1、医院胃癌患者护理常规胃癌在我国各种恶性肿瘤中占首位，50岁以上者好发,男女发病率之比为2：lo【病因】胃癌的发生与下列因素有关：1.地域环境及饮食生活因素地域环境：如我国西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。饮食因素：长期食用熏烤、盐腌食品者胃癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烧化合物等含量高有关，食物中缺乏新鲜蔬菜与水果也与胃癌发病有关。生活习惯：吸烟者胃癌发病危险较不吸烟者高50%o2 .幽门螺杆菌(HP)感染是引发胃癌的主要因素之一。HP感染后是否发生胃癌与年龄有关，儿童期HP感染发生胃癌的危险性增加，而成年后感染多不足以发展成胃癌。3 .癌前疾病和癌前病变胃的癌前疾

2、病是指易发生胃癌的胃疾病，包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃大部切除后的残胃等，这些病变时间长久可能转变为胃癌。胃的癌前病变指的是易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，目前公认的是不典型增生。4 .遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，与胃癌患者有血缘关系的亲属胃癌发病率较对照组高4倍。【病理】胃癌好发于胃窦部，约占1/2；其次为胃底贲门部，约占1/3；胃体较少。1 .组织学分型世界卫生组织1979年提出的国际分类法,将胃癌组织学分为：(1)普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。(2)特殊型：有腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。2 .大体分型(1)早期胃癌：指胃癌仅限于黏膜

3、或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在IOnmI以下为小胃癌，5mm以下为微小胃癌；胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织称为“一点癌;早期胃癌根据病灶形态可分为三型：I型为隆起型，癌灶突向胃腔。11型为浅表型，癌灶较平坦无明显隆起与凹陷，有3个亚型：IIa浅表隆起型、Hb浅表平坦型、IlC浅表凹陷型。In型为凹陷型，为较深的溃疡。(2)进展期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。可分四型：I型结节型；H型溃疡局限型；III型溃疡浸润型；IV型弥漫浸润

4、型。若全胃受累，胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，此型恶性度极高。3 .转移方式(1)直接浸润：癌细胞向深层和周边浸润，可累及食管下段、十二指肠、腹膜、结肠、肝、脾、胰等邻近器官。(2)淋巴转移：是胃癌最主要的转移途径，早期胃癌的淋巴转移率近20%,进展期胃癌的淋巴转移率约达70%o一般按淋巴流向循序逐步转移，少数发生跳跃式转移。最早转移到胃周围淋巴结，最后汇集到腹腔淋巴结。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。(3)血行转移：发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向其他部位播散。常见转移器官有肝、肺、骨骼等处,以肝转移多见。(4)种植转移：癌细胞浸润至浆膜外脱落

5、入腹腔，种植在腹膜和其他脏器表面。4 .临床病理分期国际抗癌联盟(UICC)1987年公布了胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。【临床表现】早期胃癌：多无明显症状，有时出现上腹部隐痛不适、恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，因无特异性,早期胃癌诊断率低。进展期胃癌：腹痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分患者有恶心、呕吐。不同部位肿瘤的特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近胃癌有幽门梗阻表现。肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便

6、等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩散超出胃壁。胃癌转移表现：约10%的患者有胃癌扩散的症状和体征，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期表现：晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。【诊断】通过X线锹餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。为提高早期胃癌诊断率，应对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明的消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲减退者，需对胃做下列检查，以防漏诊胃癌。1 .X线岸贝餐检查为诊断胃癌的常用方法。常采用气钢双重造影，早期可见黏膜异常；进展期可见肿块（

7、充盈缺损）、溃疡（龛影）、弥漫浸润（胃壁僵硬、胃腔狭窄）等。2 .纤维胃镜检查可直接观察病变部位和范围，钳取病变组织（不应少于4处）做病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。3 .腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移情况。4 .螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段,有助于胃癌诊断和术前临床分期。采用正电子发射成像技术可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。5 .胃液检查胃酸降低或缺乏，可查到癌细胞。【治疗】早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗是首选方法。1 .手术治疗（1）根治性手术

8、：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。胃壁切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧切线应距幽门或贲门34cm,然后根据病情清除胃周淋巴结。早期胃癌：因病变局限较少淋巴结转移，施行胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于ICnl的非溃疡凹陷型胃癌，小于2cm的隆起型黏膜癌，可在内镜下行胃黏膜切除术。进展期胃癌：行根治性胃大部切除，切除胃的3/44/5,清除局部淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜;消化道重建可选胃空肠毕II式吻合或毕I式手术，或Roux-en-Y吻合术等。扩大胃癌根

9、治术：适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除：有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。(2)姑息性手术：原发病灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而做的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2 .化疗用于根治术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌患者采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状。(1)适应证：早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，下列情况应辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5m2；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。化疗的胃癌患者需有明确的病理诊断，

10、一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重合并症。(2)化疗方法：给药途径：常用给药途径有口服给药、静脉给药、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用化疗药：常用的口服化疗药有替加氟(喃氟噫，FT207).优福定(复方喃氟唳)、氟铁龙(去氧氟尿甘)等。常用的静脉化疗药有氟尿喀嘎(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、顺箱(CDDP)、阿霉素(ADM),依托泊昔(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)等。化疗方案：为提高化疗效果、减轻化疗的毒副反应，常选用多种化疗药联合应用。如FAM(5-Fu+ADM+MMC)方案、MF(MMC+5-Fu)方案、EIP(CF+5-FuVP-16)方案等。3 .免疫治

11、疗主要有卡介苗、香菇多糖、白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。4 .其他治疗包括放疗、基因治疗、中医中药治疗等。【护理诊断】1.疼痛与癌肿侵及或压迫神经及手术创伤有关。2,营养改变低于机体需要，与食欲减退、恶心、呕吐、疼痛、术后禁食或限量进食、消化吸收不良等因素有关。3 .恐惧与死亡威胁、手术、化疗等治疗，以及住院和生活方式改变等因素有关。4 .体液不足与呕吐、胃肠减压有关。5 .活动耐力下降与胃癌引起的高代谢和营养不良有关。6 .潜在并发症吻合口梗阻：与术后吻合口周围水肿、癌肿侵犯吻合口有关；吻合口痿：与吻合口血运不佳、张力过大、组织水肿有关；胃潴留：与术后胃张力减退、胃蠕动消失有关；倾倒综

12、合征：与食物排出过快引起上段肠腔内高渗有关。7 .知识缺乏化疗知识缺乏和未接受过化疗有关。【预期目标】1.疼痛减轻或缓解2 ,维持理想体重或通常的体重。3 .恐惧减轻表现为能主动找出恐惧、焦虑的原因，知道减轻恐惧和缓解焦虑的方法，主诉恐惧焦虑均减轻。4 .活动耐力逐渐增强能离床活动，自己穿衣、吃饭，生活自理。5 .组织灌注良好表现为循环血容量正常，皮肤黏膜颜色、弹性正常，生命体征平稳，尿量每小时大于30ml。6 ,未发生并发症表现为无腹胀、腹痛、呕吐等现象，食欲渐进恢复。7 .病人知道化疗的重要性和化疗常见的不良反应及处理方法，能遵照医嘱定期化疗。【护理措施】（一）加强营养1 .评估病人的营养

13、状态，了解有无贫血、低蛋白血症。2 .术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。注意少量多餐，供给色、香、味俱全的食物，以促进食欲。如进食量少、有贫血、低蛋白血症者，术前应予静脉高营养，以改善营养状态。术后禁食，静脉输液补充足够的营养和水、电解质，必要时给予血浆、全血。术后2448小时肠道功能恢复后，可拔除胃管，拔管当日给少量饮水，每次45汤匙，12小时1次；第2日进半量流质，每次5080ml;第3日进全量流质，每次100150ml;进食后如无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜，术后1014天可进软食。3 .每周称体重一次，监测血浆白蛋白及血红蛋白、尿素氮等生化指标的变化，并记录。(二)

14、解除疼痛不适1.评估疼痛的部位、性质及持续时间。分析疼痛的原因是心理因素还是生理因素。4 .针对疼痛的性质给予相应的护理干预。安排舒适的体位，如术后病人神志清楚、血压平稳后给予半坐卧位，松弛腹肌，减轻疼痛，同时膈肌下移，促进呼吸和循环。告诉病人咳嗽时用手或小枕头按压伤口，减轻疼痛。观察伤口渗液情况，有无红、肿、热、痛，换药时严格执行无菌操作。固定好引流管，以免病人翻身活动时牵拉引起伤口疼痛。及时掌握病人的心理动态，做好心理护理，减轻焦虑和恐惧，能有效缓解心理因素引起的疼痛。必要时按医嘱给予止痛药,同时注意观察止痛药的效果、副作用并予记录。(三)纠正体液不足和酸碱失衡1.评估病人是否有脱水、伤口

15、出血引起的循环血容量不足及电解质紊乱。5 .术后禁食期间静脉补液，根据出入水量及评估结果决定输液的量和种类。6 .严密观察生命体征、神志及皮肤黏膜的情况，并记录。7 .观察伤口有无渗液、渗血；保持引流管通畅，避免扭曲、压迫；注意胃肠减压，保持持续的负压状态；观察引流物的量、色和性状是否正常，并记录。8 .准确记录24小时出入水量，注意维持每小时尿量大于30mlo9 .监测电解质的变化。（四）减轻恐惧与焦虑1.评估恐惧与焦虑的原因与程度。10 鼓励病人说出心里的感受，了解其过去处理压力事件的方法，与病人及其家属共同探讨应付目前心理问题的有效途径。11 提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，介绍癌症

16、治疗的最新技术及其发展前景，增强患者自信心。12 加强与其支持系统如亲戚、朋友的联系，激发他们的责任感，多给病人生活上的照顾和心理上的支持。13 向病人介绍有关的癌症组织、团体，如癌症病人活动中心、俱乐部，鼓励病人积极参与社会活动，发挥病人自身的主观能动性，并充分利用同伴之间的相互影响力，促使病人尽快适应新的生活。（五）预防术后并发症的护理1.术后胃出血严密观察神志、生命体征的变化，术后最初3小时应每半小时测量一次血压、脉搏、呼吸，以后改为每小时1次至术后46小时病情平稳。如果病人出现烦躁不安、脸色苍白、大汗淋漓、生命体征不平稳，则提示休克的发生，须立即检查伤口有无渗血，查看胃管引流是否通畅以

17、及尿量情况，立即报告医生处理。观察伤口敷料情况及引流物的量、色及性状。术后24小时因术中残留或缝合创面渗血，胃管内可引流出少量暗红色或咖啡色胃液。如果胃管内引流出鲜红色的胃液，甚至呕血或黑便持续不止，须警惕胃内大出血，做好紧急处理的准备。发现出血即予禁食，用止血药物、输液、输鲜血，绝大多数能停止。若积极的药物处理未能止血，血压渐进性下降，应及时再次行手术止血。14 术后梗阻向病人及家属解释梗阻的原因及其临床表现。分析梗阻的部位，术后梗阻分为输入段、吻合口和输出段三大类。输入段梗阻：分为急性完全性和慢性不完全性梗阻。急性完全性输入段梗阻表现为急性闭神性梗阻症状：上腹部发作性剧烈疼痛，频繁呕吐，不

18、含胆汁，量少。上腹部偏右有压痛，甚至扪及包块，血清淀粉酶升高，可有黄疸、休克症状，应紧急手术治疗。慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15-30分钟左右上腹突感胀痛或绞窄，大量喷射性呕吐胆汁，而不含食物，呕吐后症状消失，如数周或数月内不能缓解者，亦需手术治疗。吻合口梗阻：机械性梗阻表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线吞锹检查可见领剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。胃吻合排空障碍常发生在术后710天，患者由进食流质改为半流质或不消化食物后突然发生呕吐。轻者经禁食34天自愈；严重者呕吐频繁，可持续2030天，病人须禁食、胃肠减压、输液输血及应用皮质激素治疗，有时可肌内注射新斯

19、的明，每次0.5-l.Omg,每日12次，但绝对禁忌再次手术。输出段梗阻：表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，如不能自行缓解，应立即手术解除梗阻。15 胃潴留注意观察术后34天肠蠕动的恢复情况，拔除胃管后病人是否出现上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。X线吞领检查可见胃扩张，大量潴留，无排气。处理方法为症状出现后禁食、持续胃肠减压、输血、输液。用温热高渗盐水每天多次洗胃，亦可用新斯的明0.5Img,每天12次，皮下或肌内注射。16 .倾倒综合征向病人及其家属详细解释胃大部分切除术后引起倾倒综合征的机制，告诉病人及其家属倾倒综合征的临床表现。指导病人术后早期应少量多餐，避免进食甜的、过热流质，进食后平卧

20、1020分钟，多数病人在半年到1年内逐渐自愈。17 .化疗知识缺乏与缺乏经历及信息有关。(1)向病人解释化疗的必要性。(2)说明化疗的不良反应有恶心、呕吐、白细胞下降、脱发等，以及处理这些不良反应的对策，使病人有心理准备。(3)告诉病人胃癌联合化疗的基本方案，如MF方案:常用法为严格控制滴速,MMC8IOmg静脉注射，第1天；5-Fu每天500750mg,静脉滴注，连续5天,防渗出外漏，24小时连续均匀输入，每34周重复1次。另一方案为MFC方案：MMCO.08mgkg,5-Ful0mgkg,AracO.8mgkg,均为静脉给药，每周1次或2次，然后半周3周1次维持给药。(4)腹腔内化疗时，嘱

21、病人改变体位，使药液在腹腔内均匀分布，增加药液与腹膜的接触面。(5)常规监测血象，如白细胞计数低于4X10/L时,应及时处理。(6)指导病人做好口腔护理，预防口腔炎等并发症的发生。(7)进食清淡易消化的食物。【评价】1.病人是否感觉疼痛减轻或消失，是否知道缓解疼痛的方法。2 .出入水量是否平衡，生命体征是否正常，尿量、色、质是否正常。3 .能否维持原来的体重或体重增加。4 .手术伤口是否愈合良好，有无红、肿、热、痛及不正常渗出物。5 .病人的活动耐力是否渐进增强。6 .病人能否主动说出自己的心理不适，如恐惧、焦虑,是否知道应对不良心理反应的措施。是否表现为情绪稳定、积极配合治疗及主动参与自我护理。