妇科功能失调性子宫出血疾病的诊治.docx

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1、妇科功能失调性子宫出血疾病的诊治功能失调性子宫出血简称功血，是由于下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能失调而引起，临床妇科检查生殖器官无明显器质性病变，并除外妊娠并发症及全身出血性疾病。其临床表现主要为月经周期、经期及经量的改变，可发生于女性任何时期，但多数见于青春期及更年期。功能失调性子宫出血根据有无排卵分为两大类，即无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性功能失调性子宫出血。前者好发于青春期及更年期，后者多发生于育龄期。排卵性功能失调性子宫出血又分为四型，即排卵性月经过多、黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落和排卵期出血。一、无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血最为常见，占功能失调性子宫出血的

2、85%90%o【病因】无排卵性功血的病因是卵巢不排卵。正常排卵需要下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能正常，其中任何一个环节功能失调或器质性病变均可出现排卵障碍而不排卵。常见因素有以下几种。1.精神因素精神创伤或过度紧张、环境及气候骤变、过度疲劳等均可通过大脑皮质的神经介质干扰下丘脑一腺垂体一卵巢轴间的相互调节机制，引起卵巢功能紊乱，造成不排卵。此因素占55%左右。2 .营养不良精神性厌食及心理因素使体重急剧下降，导致促性腺激素释放激素分泌异常，造成下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能异常，而发生不排卵。3 .其他某些药物，如利血平、左旋苯异丙胺；其他内分泌疾病，如单纯性肥胖、肾上腺疾患、甲状腺功能亢进及减退等，

3、均可通过影响促卵泡素、黄体生成素、雌激素的代谢而导致不排卵。【发病机制】1 .青春期由于下丘脑和腺垂体的调节功能还未发育完善，与卵巢之间还未建立起稳定的周期性调节和正负反馈，此阶段腺垂体分泌的促卵泡素水平较低，无法形成黄体生成素高峰，在促卵泡素和黄体生成素的作用下，卵巢内虽有卵泡生长发育，但由于缺乏促卵泡素和黄体生成素的峰状分泌,而无法排卵，使卵泡闭锁。由于卵巢内生长卵泡及成熟卵泡只分泌雌激素，子宫内膜在雌激素的作用下呈增生期改变，因卵巢不排卵不能形成黄体，而无孕激素分泌，子宫内膜缺乏孕激素的作用无法转变为分泌期，子宫内膜在雌激素的持续作用下可出现增生过长、腺囊型增生过长、腺瘤型增生过长，甚至

4、出现非典型增生过长等变化。由于缺乏间歇性孕激素对抗，增厚的子宫内膜血管增多、腺体增多，缺乏间质支架，内膜过度增生后，表面血供不足，组织变脆，部分破溃剥脱出血。由于此时体内仍有雌激素维持在阈值水平，剥脱处修复血止；而另一处又破溃出血，这样此起彼伏，便引起子宫内膜长期不规则出血及出血时间延长。如一批卵泡生长发育，分泌的雌激素水平较高，子宫内膜在高水平雌激素的维持下，可出现较长一段时间的闭经，此后一批卵泡闭锁，雌激素水平突然下降，又无孕激素参与，子宫内膜增厚不牢固，缺乏间质支架作用，又无紧密的螺旋小血管收缩，子宫内膜剥脱区便可出现多渠道开放性血管出血，即突破性出血。此外，又因为子宫内膜组织多次破溃，

5、可激活血液中的纤维蛋白溶酶，增加纤维蛋白裂解，无血块形成，不易止血，使出血进一步加重。2 .更年期由于更年期卵巢功能衰退，卵泡近于耗竭，卵巢对促性腺激素反应性降低。由于卵泡近于耗竭，分泌的雌激素水平下降，解除了对脑垂体的负反馈，垂体分泌的促性腺激素水平升高，主要以促卵泡素升高明显，黄体生成素仍在正常范围。尽管促性腺激素水平增高，但仍不能形成排卵前高峰，卵巢不能排卵。促卵泡素及黄体生成素协同作用，使衰退的卵巢仍有部分卵泡生长发育，分泌一定量的雌激素,又因为卵巢不排卵，无黄体形成，缺乏孕激素，使子宫内膜仅有增生期改变而无分泌期变化，因此就发生了更年期无排卵性功血，其发病机制同青春期无排卵性功血。【

6、病理】卵巢中可见发育不同阶段的卵泡，但无排卵现象及黄体。在雌激素的作用下子宫内膜可呈现不同程度的增生期改变。1.增生期子宫内膜较常见，此时子宫内膜与正常月经周期的内膜相同，腺上皮、腺体、间质及间质血管均呈现不同程度的增生改变。3 .子宫内膜腺囊型增生过长子宫内膜增厚，可为局部或全部增厚，有时呈息肉状增生，内膜腺体明显增生，腺腔扩大，大小不等似瑞士干酪样结构，又有瑞士干酪样增生过长之称。腺上皮呈高柱状，排列呈复层或假复层间质水肿，螺旋血管发育不良，表现微血管及小静脉多，伴有扩张、淤血及血栓阻塞现象，内膜局部可有坏死、出血及白细胞浸润。3,子宫内膜腺瘤型增生过长（腺型增生过长）内膜腺体高度增生，腺

7、体数目增多，出现许多大小、形态相似的小腺体，有的腺体呈背靠背现象，即两个腺体间仅有少量结缔组织相隔。腺上皮呈复层或假复层排列，有的呈乳头状突向腺腔，腺上皮细胞核大深染，位于中央，有的可见核分裂现象，但胞浆界限分明，无不典型增生改变。如此型增生程度更严重，腺上皮将会出现异型性改变，将是内膜癌的前期病变。4 .萎缩型子宫内膜内膜菲薄，腺体少而小，腺上皮呈立方形或低柱状，腺腔狭小，间质少而致密，血管少，胶原纤维相对较多。【临床表现】1 .症状无排卵性功能失调性子宫出血主要症状为不规则子宫出血。其特点是月经周期紊乱，经期长短不一，从1IOd不等，甚至可达1个月之久；经量多少不等，可从淋漓不断出血至大出

8、血，有时也可表现为短期停经，然后发生大出血；有时一开始表现为不规则出血，也有时周期尚准而出现经期延长，经量增多。一般出血期不伴有腹痛，出血量多者也可出现一系列贫血症状。2,体征出血多者可出现贫血貌，面色、口唇及睑结膜苍白，甚至血压下降；妇科检查一般无明显异常，出血时可出现宫颈充血、软，宫口松，子宫略大、软，偶可触及略大的一侧或双侧卵巢。【诊断】根据病史、全面查体及辅助检查即可作出诊断。1.病史询问时一定要仔细认真，注意以下几点。(1)先询问一般病史及有关诱发因素，着重询问年龄、月经史、婚育史及生产史，采取何种避孕措施；还应注意询问有无高度紧张、恐惧及精神创伤、环境变迁及过度劳累等;了解既往健康

9、状况，有无慢性肝病、血液病、高血压等病史。(2)仔细询问月经失调的症状特点，月经周期有无规律及其长短，经期持续的时间及经量多少，出血前有无停经或反复出血，出血的性质、色、有无血块及烂肉样组织物排出。(3)注意询问与月经有关的伴随症状，如经前期有无情绪波动、乳房疼痛、经期是否伴有腹痛等。2 .体格检查(1)全身检查：注意精神及营养状态，血压，有无贫血貌，肝脾情况，除外肝病、血液病等其他慢性疾病引起的出血，还应注意检查乳房发育情况。(2)盆腔检查：查清子宫、附件情况，除外器质性病变。一般已婚妇女非阴道出血期均应常规行阴道窥器及阴道腹部双合诊检查，如为出血期且出血时间较长或为不规则出血者，应消毒外阴

10、后行上述检查，以了解出血的原因。检查时注意观察外阴、阴道、宫颈部位有无赘生物、溃疡、糜烂等出血性疾病，同时还应除外肛门、直肠等部位的出血性疾患，以免误认为是阴道出血。检查时应查清子宫的大小、位置、质地、活动度、有无压痛，双侧附件有无肿物。如为未婚女性，应行直肠腹部诊，以除外生殖器官的器质性病变。3 .辅助检查(1)基础体温测定：此法是利用孕激素对体温中枢的致热作用使体温升高，将每天较长时间(68h)睡眠，醒后尚未进行任何活动之前测得的体温绘成曲线，根据所绘图型判断有无排卵，这是测定有无排卵的简易方法，若基础体温呈单相型则提示无排卵。(2)子宫颈黏液检查：子宫颈黏液受体内雌孕激素影响而发生周期性

11、变化，雌激素可使子宫颈黏液增多、质变稀、拉丝度增加，干燥后呈羊齿状结晶，孕激素则使其量减少、质黏稠，拉丝度缩短，干燥后结晶呈椭圆体。根据此特点可以了解卵巢有无排卵。若月经前期取宫颈黏液检查呈羊齿状结晶，提示无排卵。(3)阴道脱落细胞检查：阴道脱落细胞检查可间接反映体内雌激素水平，在雌激素影响下，阴道细胞逐渐成熟,由底层向表层转化，其成熟度与体内雌激素水平成正比，无排卵性功血者连续多次涂片表现中至高度雌激素影响。(4)激素测定：测定血清中雌孕激素的含量可直接反映卵巢功能。(5)诊断性刮宫：刮取子宫内膜送病理检查，可以了解子宫内膜对卵巢激素的反应，判断卵巢功能，还可以排除子宫内膜病变，同时还能达到

12、止血的目的。刮宫时需注意宫腔大小、形态、宫腔是否平滑、有无粘连，还应做到全面、彻底、遍及整个宫腔。刮宫日期的选择非常重要，为了确定有无排卵或了解黄体功能，应于月经前12d或来潮6h内刮取；若怀疑子宫内膜不规则脱落，应于月经第5d刮取；如不规则出血者应随时刮取。子宫内膜仅有增生期改变而无分泌现象时提示无排卵。【鉴别诊断】功能失调性子宫出血必须除外生殖器官局部或全身性疾患引起的出血，应注意与下列情况相鉴别。1.全身性疾病如血液病、甲状腺功能亢进及减退、慢性肝病等。2 .与妊娠有关的疾病如流产、异位妊娠、滋养叶细胞疾病、胎盘残留等。3 .生殖道炎症及肿瘤如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、子宫颈癌、子宫内

13、膜癌、子宫肌瘤、具有内分泌功能的卵巢肿瘤等。【治疗】青春期以止血、调整月经周期、促使卵巢功能恢复和排卵为目的；更年期以制止出血、减少经量为主。1 .止血(I)刮宫术：已婚者应为首选。此法止血迅速，是一种有效的止血方法，刮取的子宫内膜送病理检查还有助于诊断。(2)雌激素止血：大量雌激素可使子宫内膜迅速修复，而达到止血目的。常用己烯雌酚12mg,每68hl次，一般用药3d内血止，血止或出血量明显减少后递减，每3d减量1次，每次减量不超过原用量的1/3,直至维持量每日Img,至血止后2022d停药。如服药后胃肠道副反应较重不能耐受时，可采用苯甲酸雌二醇肌注，23mg,每68hl次，逐渐减量至口服。一

14、般用雌激素止血者后半期需加用孕激素,可口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）8IOmg,每日1次，共7IOd或黄体酮1020mg,肌注，每日1次，连用35d。使子宫内膜转变成分泌期，减少撤药性子宫出血量。（3）孕激素止血：利用孕激素使增殖期子宫内膜转变为分泌期，停药后出现撤药性出血的作用。这种方法可使子宫内膜彻底脱落，故又称“药物性刮宫“，此法适用于体内有一定雌激素水平者。常用的有：怏诺酮（妇康片），止血效果较好，57.5mg,每8hl次，血止后减量，即每3d减量1次，每次减量不超过原用量的1/3,直至维持量每日2.5mg,用至血止后20d停药；甲地孕酮（妇宁片），8mg,每68h口服1次，血止后递减至维

15、持量4mg,连服20d后停药；黄体酮1020mg,肌注，每日1次，连用35d,适用于少量淋漓不断出血者，如短期内有大出血史者禁用。使用孕激素止血有发生突破性出血之可能，为预防此情况的发生，可加用少量雌激素，如己烯雌酚0.Img,或焕雌醇0.05mg,每日1次。（4）雄激素止血：雄激素具有对抗雌激素、增加血管及子宫肌张力、改善盆腔充血及减少子宫出血等作用，一般与孕激素合用，尤其适用于更年期功血。常用丙酸睾酮2550mg,肌注，每日1次，3d后改为甲睾酮口服，5mg,每日2次，每月总量不超过300mgo(5)其他止血药物：可选用维生素K,、酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨已酸及肾上腺色腺，减少子宫出血量，但

16、这些药物不能控制子宫内膜的剥脱过程，也不能促使子宫内膜再生,因此，不能完全赖以止血，仅作为辅助用药。2 .调整周期使用性激素人为地控制流血的周期及减少出血量是治疗月经失调的一项过渡措施。其目的在于：使患者本身的下丘脑一腺垂体一卵巢轴暂时抑制一段时期，停药后可能出现反跳，恢复正常月经的内分泌调节；性激素直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，按期剥脱，并且出血量也不致太多。常用方法有以下几种。(1)雌、孕激素序贯法：己烯雌酚Ing,每晚1次，于月经第6d开始，连服20d,于用药的第IId开始加用黄体酮IOmg,肌注，每日1次，共IOd,即两药同时用完，停药后37d出现撤药性出血。连用3个周

17、期。(2)雌、孕激素合并法：己烯雌酚0.5mg、甲羟孕酮(安宫黄体酮)4mg,每晚1次，于月经第6d开始，连服20d。停药后出现撤药性出血，血量较少。连用3个周期。也可选用口服避孕药I号或II号。此法适用于更年期功血或育龄期有避孕要求的功血患者。3 ,促排卵适用于青春期及育龄期功血。(1)氯蔗酚胺：此药具有微弱的雌激素作用，与内源性雌激素竞争受体，解除内源性雌激素对下丘脑及垂体的负反馈作用，而诱发排卵，适用于体内具有一定雌激素水平者。用法：50100mg,每日1次，于月经第5d开始连服5d,一般停药后79d出现排卵，连用3个周期。当服用氯蔗酚胺后仍无自发排卵时，可加用绒促性素，即用氯蔗酚胺后，

18、用B超监视卵泡，当卵泡直径达182(时,用绒促性素500010000U,肌注,诱发排卵。(2)绒促性素(HCG)：适用于卵巢内有卵泡发育成熟者。当卵泡发育接近成熟时，用HCGlOOOU肌注，第2d肌注2000U,第3d肌注5000U,并观察基础体温变化。(3)绝经期促性素：适用于持续性无排卵而促性腺激素水平低的患者。此药含有两种促性腺激素，即促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH),于月经干净后开始肌注，每日1支(内含FSH和LH各75U),用药后监测卵泡，发现卵泡成熟时加用绒促性素500010000U,肌注，每日1次，连用3d,但需警惕发生卵巢过度刺激综合征。4 .其他对顽固性功血或年龄较大且

19、子宫内膜呈腺瘤型增生过长或不典型增生者，可选择子宫切除术或通过电凝切除子宫内膜。二、排卵性功能失调性子宫出血一黄体功能不足【病因】垂体分泌的促卵泡素不足，或促卵泡素与黄体生成素比例失调，致使黄体发育不良，而造成黄体功能不足。【发病机制】卵泡期由于促卵泡素水平不足，影响卵泡发育，卵泡膜细胞分化不佳，颗粒细胞也增生不良，出现小卵泡排卵，导致黄体早熟、早衰；促卵泡素与黄体生成素比例失调，黄体生成素水平偏高，而促卵泡素相对不足，除影响颗粒细胞增生外，还影响了颗粒细胞内的芳香化酶系统活化，雌激素分泌不足，使黄体生成素脉冲频率增加，但峰值较低，而导致黄体细胞发育不良，造成黄体功能不足。雌孕激素分泌不足,子

20、宫内膜虽然能由增生期转化为分泌期，但分泌功能不良,因而提前剥脱，月经来潮。【病理】月经后半期取子宫内膜检查表现为腺体分泌不足，或呈现分泌反应不均匀现象，间质水肿不明显。【临床表现】主要特点为月经周期缩短，经期及经量尚正常，易造成不孕或早期妊娠流产。盆腔检查子宫及双附件无异常发现。【诊断】1 .病史某些患者可有不孕史或早期妊娠流产史。2 .临床表现月经频发，周期缩短，盆腔检查无明显生殖器官器质性病变。3 .辅助检查(1)基础体温呈双相型，但上升缓慢，幅度偏低，高温曲线持续时间短，为910d。(2)子宫内膜检查：于月经前或来潮6h内取内膜检查表现为分泌反应不足现象。【治疗】1.孕激素治疗黄体酮10

21、20mg,肌注，每日1次，于月经前8IOd开始，连用5d；或口服甲羟孕酮812mg,每日1次，连用5do2,绒促性素用绒促性素刺激及维持黄体功能，于基础体温上升后开始肌注，20003000U,隔日1次，共5次。3.氯蔗酚胺可促进卵泡发育和排卵，产生正常黄体。用法同无排卵性功血。二子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)【病因】体内黄体生成素相对不足或持续分泌，使黄体不能及时萎缩。【发病机制】黄体萎缩不全，雌、孕激素水平不能迅速下降，造成子宫内膜不规则脱落，导致出血期延长。【病理】于月经第56d取子宫内膜检查，除见到增生现象外,仍可见到分泌反应的内膜，腺腔呈星形或梅花状，腺上皮细胞透明，核固缩，间质细

22、胞水肿，血管退化，并且与出血坏死组织及新增生期内膜相混杂。【临床表现】主要症状特点为月经期延长，可达10余天之久，经量增多，周期尚正常。盆腔检查生殖器官无明显异常。【诊断】1.病史及临床表现月经周期正常，经期延长，经量增多。2.辅助检查(1)基础体温呈双相型，高温相持续时间长，下降缓慢。(2)子宫内膜检查：于月经第5d刮取子宫内膜仍可见分泌现象。【治疗】1.补充孕激素用法同黄体功能不足，可使黄体及时萎缩,内膜完整剥脱。2 .抑制排卵期口服避孕药或雌孕激素合并法，抑制排卵3个周期，停药后反跳而恢复正常。用法同无排卵性功血。3 .绒促性素用其来刺激黄体功能，用法同黄体功能不足。三排卵期出血排卵期出

23、血又称月经中期出血，其原因可能与排卵时雌激素水平下降稍多有关，雌激素水平波动不能维持子宫内膜而发生少量出血，当黄体形成而分泌足量雌孕激素时，子宫内膜又修复，出血停止。临床表现呈点滴状出血，一般少于月经量，不影响健康，几个周期后可自愈，也可反复出现,必要时可于月经第IOd加用少量雌激素治疗。如焕雌醇0.0050.Olmg,每日1次，自月经第IOd开始，连服10d。三、护理【护理评估】（一）病史询问患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、既往史、慢性疾病史（肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等），了解患者发病前有无精神紧张、情绪变化、过度劳累及环境变化等诱因，有无贫血和感染，询问诊治经历等。（二）身体评

24、估1 .症状评估月经周期是否规律、月经期长短、月经量多少等,了解经前有无情绪紧张、乳房胀痛、下腹部胀痛以及白带增多等。2 .体征评估精神和营养状态，是否贫血，了解乳房发育情况。盆腔检查一般无异常。3 .辅助检查（1）诊断性刮宫：可以止血和排除子宫内膜病变，是已婚妇女的首选方法。无排卵性功血和黄体功能不足于月经前37日或月经来潮6h内刮宫，以确定排卵或黄体功能。子宫内膜不规则脱落应在月经周期第56日进行，镜下见增殖期、分泌期内膜共存。不规则流血者可随时进行刮宫。诊刮时应注意宫腔大小、形态、宫壁是否光滑，刮出物送病检。(2)宫腔镜检查：直接观察子宫内膜是否光滑，有无组织隆起及充血。于宫腔镜直视下选

25、择可疑病变区活检，提高诊断率。(3)基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。无排卵性功血基础体温无上升改变而呈单相型，提示无排卵。排卵性功血基础体温呈双相型，黄体功能不足者排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间维持9-10日即下降；若黄体萎缩不全致子宫内膜脱落不全，则基础体温呈双相型,但下降缓慢。(4)宫颈黏液检查：了解卵巢功能。月经前出现羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。(5)阴道脱落细胞涂片检查：判断雌激素影响程度。一般表现为中、高度雌激素影响。(6)激素测定：测雌激素、孕激素、FSH、LH等了解卵巢与垂体功能。(三)心理一社会评估青春期患者因对疾病认识不够或害羞未及时就诊而延误病情，生育

26、期患者因流产、不孕造成心理负担，因病程延长、并发感染或止血效果不佳，更产生恐惧和焦虑感。观察和询问患者的压力和顾虑，了解对疾病的恐惧，评估焦虑程度。【护理问题】1.有感染的危险与子宫不规则出血、出血量多导致严重贫血，机体抵抗力下降有关。2 .焦虑与反复不规则出血、担心预后及影响生育有关。3 .疲乏与子宫异常出血导致的继发性贫血有关。【护理措施】（一）一般护理患者体质较差，应加强营养，加强锻炼，改善全身情况，及时补充铁剂、维生素C和蛋白质。指导进食含铁较多的食物，如猪肝、蛋黄、胡萝卜、红枣、葡萄干等。出血较多者应卧床休息，避免过度劳累。（二）心理护理解释病情及提供相关信息，帮助患者纠正错误认识，

27、解除思想顾虑。青春期患者通过讲解月经知识，消除其害羞心理，主动配合治疗；生育期患者应减轻其担心孕育的忧虑,增强治疗信心；绝经过渡期患者最重要的是明确诊断，排除恶性肿瘤，积极治疗。告知患者功血的发生与精神心理因素密切相关，患者应放松心态，鼓励患者表达内心感受，耐心倾听患者的诉说，也可指导患者通过看电视、听音乐、看书等方式分散注意力，缓解紧张、焦虑情绪，平和对待疾病,有利于治疗。(三)病情观察观察并记录生命体征、液体出入量，嘱患者保留会阴垫或卫生巾，以便准确估计出血量。贫血严重者，遵医嘱做好配血、输血、止血准备。(四)正确应用性激素(1)按时、按量服用性激素，不得随意停服和漏服。(2)药物减量必须

28、按规定在止血后才能开始，每3日减量1次，每次减量不得超过原剂量的1/3,直至维持量。(3)坚持服完维持量，以完成1个疗程的用药。(4)指导患者在治疗期间出现不规则阴道流血，应及时就诊。(五)预防感染严密观察与感染有关的征象，如体温、脉搏、子宫压痛等并检测血白细胞计数和分类，同时做好会阴护理，保持局部清洁。若有感染征象，应及时与医生联系，遵医嘱进行抗生素治疗。【健康教育】(1)青春期及绝经过渡期妇女分别处于生殖功能发育和衰退的过渡时期，此时期情绪容易不稳定，应保持身心健康，注意增加营养，有贫血者应补充铁剂，注意锻炼。（2）嘱患者严格按疗程、遵医嘱、按时、按量服药，不随意停药、减药。（3）保持会阴清洁，月经期勤洗、勤换，禁止盆浴与性生活，避免剧烈活动等。（4）教会患者自我放松技巧，如听音乐、看电视、看书、运动、交朋友等。