急性有机磷农药中毒患者紧急处置预案.docx

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1、急性有机磷农药中毒患者紧急处置预案Ol序言有机磷中毒在日常生活中非常多见,在临床工作中最常见的是口服有机磷中毒，很多是由于家庭、生活等原因导致服毒自杀，但是，由于务农引起有机磷中毒一般比较少见，无论那种中毒情况，都需要在短时内进行有效救治，否则就有生命危险Q02有机磷按照毒性大小分类有机磷农药是以磷酸酯及其衍生物为活性成分各种药剂的总称。按照有机磷农药毒性划分，常分为三大类：1、剧毒类：LD5010mgkg,如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等；2、高毒类：LD5010100mgkg,如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等；3、中毒类：LD50100-1000mgkg,如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒

2、死婢等；4、低毒类:LD5010005000mgkg,如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。最常见的有机磷农药有：敌百虫，敌敌畏，氧化乐果，马拉硫磷,辛硫磷，毒死婢等。03有机磷中毒的途径1、经口进入一一误服或主动口服（见于轻生者），口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。2、经皮肤及黏膜进入一一多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。3、经呼吸道进入一一空气中的有机磷随呼吸进入体内Q一般在吸入数分钟至半小时发病。04中毒机制要说到有机磷农药中毒就要说到突触的基本结构和作用机制。突

3、触主要由三大结构分别为前膜，间隙和后膜组成，前膜内含含有乙酰胆碱的囊泡，间隙中有胆碱酯酶（这个是有机磷农药中毒关键），后膜是胆碱受体。有机磷酸酯类进入机体后，其含磷基团中亲电性的磷与胆碱酯酶酯解部位丝氨酸羟基中的亲核性氧进行共价键结合，生成磷酰化胆碱酯酶复合物。该复合物结合牢固而持久，不易水解,胆碱酯酶活性难以恢复，从而导致乙酰胆碱在突触间隙内大量积聚，产生一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。早期用胆碱酯酶复活药可部分恢复胆碱酯酶的活性,若抢救不当或中毒时间过长，可造成胆碱酯酶“老化”，此时再用胆碱酯酶复活药也难以奏效，必须待新生的胆碱酯酶出现才能水解乙酰胆碱因此一旦中毒，必须迅速抢救并

4、尽早使用胆碱酯酶复活药。05毒物代谢学有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，612小时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少。有机磷农药主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数有机磷农药及代谢产物48小时后可完全排出体外。少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。06临床表现典型临床表现：呼出气大蒜味、瞳孔缩小（针尖样瞳孔），大汗、流涎、气道分泌物增多，肌纤维颤动及意识障碍等。1、有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样（M受体

5、激动作用）、烟碱样症状（N受体激动作用）及中枢神经系统症状三大症候群。毒蕈碱样症状（M样症状）：主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。烟碱样症状（N样症）：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶

6、酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。中枢神经系统症状：疲乏、烦躁不安、头晕、头痛、发热、言语障碍、精神恍惚，病情较重者可出现意识模糊、抽搐甚至昏迷。2、根据出现时间早晚可分为急性胆碱能危象、中间综合征和迟发性多发神经病。（1）急性胆碱能危象胆碱酯酶（ChE）分为乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性酰胆碱酯酶（PChE）.AchE主要存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感神经节中，其主要作用水解乙酰胆碱；PChE是一种糖蛋白，由肝脏粗面内质网合成，主要存在于血清或血浆中。检测血清ChE主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒等。ChE活性低于参考值的50%-70%为轻度中毒；30%-50%为中度中毒；

7、小于30%为重度中毒。轻度中毒：头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血胆碱酯酶活力降至50%70%。中度中毒：上述症状更加明显，精神恍惚、言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿啰音。血胆碱酯酶活力降至30%50%。重度中毒：神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小、口唇发细、脉搏细速、血压下降，有肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。（2）中间综合征（中间期肌无力综合征）：一般发生在中毒后1-4天，个别发生在7天之内。是一组以肌无力为突出表现的综合征。患者在度过胆碱能危象之后，迟发性多发神经病发生之前，可出现部分颅神经（以第IX、第X对颅神经为主）支配的肌肉、

8、屈颈肌肉、肢体近端肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹等表现。（3）迟发性多发神经病：一般在中毒消失后2个出现，严重者也可在1周内出现，多发生感觉型和运动型多发神经病变，主要表现为肢体天端烧灼、疼痛、麻木，下肢无力、瘫痪，四肢肌肉萎缩等。一般发生在中毒后上4天，个别发生在7天之内。是一组以肌无力为突出表现的综合征Q患者在度过胆碱能危象之后，迟发性多发神经病发生之前，可出现部分颅神经（以第IX、第X对颅神经为主）支配的肌肉、屈颈肌肉、肢体近端肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹等表现Q07中毒的诊断（一）特异性指标全血胆碱酯酶（ChE）活性能反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一。可反

9、映OPS对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。（二）非特异性指标1、如重度急性有机磷农药中毒时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆No水平等可明显升高，且与病情严重程度相关；2、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标；3、血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据；4、血气分析可作为呼吸功能的判断指标；5、肌酎、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标；6、T淋巴细胞计数及亚群测定可作为急性有机磷农药中毒并发MODS患者免疫功能评价指标等。以上非特异性指标的检测可以作为急性有机磷农药中毒脏器功能状况及病情

10、判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。（三）诊断病史：明确的有机磷农药接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求可提供残留的农药瓶等直接证据；临床表现及体格检查:具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现；辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到有机磷农药或其特异性代谢产物成分。08病情分级轻度中度：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%70%;中度中毒：上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%50%;重度中毒：除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能

11、衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。（如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时,应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。）09处置措施1、急救原则及时彻底的洗胃是抢救成功的关键。呼衰是有机磷中毒的主要死亡原因，及时发现呼衰前兆，尽早插管机械通气及血液灌流是挽救生命的重要措施。2、急救措施(1)脱离中毒环境，立即去除被污染的衣服，用大量清水反复冲洗。(2)催吐洗胃前不催吐，原因是催吐会加速含农药的胃内容物通过幽门进入小肠，可能增加农药吸收率。3、洗胃措施(1)左侧卧位：当患者左侧卧位时，胃底处于最低位，加之幽门保护性痉挛收缩,使农药储存于胃底部，既有利于胃底部抽吸

12、，又减少了农药通过幽门进入肠道。另外，左侧卧位可不依赖患者做吞咽动作，即能顺利把胃管插入胃内，一次性置管成功率高。(2)洗胃管的选择F26F28一次性硅胶洗胃管常规选择F26F28一次性硅胶洗胃管，因其管径较粗、硬度较大、不易变形、孔隙多，是置管洗胃的首选，可有效避免食物残渣堵塞管腔，使洗胃短时间内顺利完成。(3)置入途经首次洗胃，经口置入，首次洗胃后，重新经鼻留置胃管。经口置管较经鼻腔插管成功率高，时间更短，不良反应少，且经口置管选择的洗胃管较经鼻插入的胃管粗，操作方便，成功率高，可缩短洗胃时间。经鼻置入胃管较经口置入固定更稳妥，患者耐受性更好。(4)置入深度常规置入胃管长度为5570cm,

13、可以使胃管充分到达胃大弯及胃底部，保证各侧孔全部在胃内，有利于农药的洗出。(5)洗胃液洗胃液原则性使用生理盐水，因为生理盐水属于等渗溶液，可防止细胞内外的渗透压失衡，避免大量清水洗胃导致的低钠血症、血压下降和机体低渗状态导致的肺、脑等组织的水肿。急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)对明确中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1:5000高镒酸钾溶液(对硫磷禁用)洗胃。(6)洗胃液量传统的洗胃法每次灌洗量为30(500ml,易增大胃内压，刺激呕吐和加速含农药的胃内容物进入小肠。200300ml/次可延缓农药在胃内的排空，减少了肠道的吸收。4、解毒药物的使用(1)抗胆碱药1.

14、1长托宁盐酸戊已奎醒注射液(长托宁)是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。长托宁能对抗乙酰胆碱，对毒蕈碱样症状及呼吸中枢的抑制有良好的对抗作用。长托宁的应用应遵循早期、适量、反复、高度个体化的原则，尽早达到长托宁化。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化。一般首剂量参考表2,维持剂量一般轻度中毒InIg每12小时1次；中度重度中毒12mg每812小时1次。长托宁化：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口腔分泌物减少、肺部罗音减少或消失、心率增快至120次/min、意识障碍减轻等。长托宁中毒：眩晕、谙妄、躁动、体温升高、视力模糊、幻觉、定向

15、力障碍、意识障碍加重等，提示长托宁中毒，应减量或停用Q1.2阿托品阿托品为阻断M-胆碱受体的抗胆碱药，能够阻断乙酰胆碱对副交感和中枢神经的作用、解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、解除迷走神经对心脏的抑制作用、使心跳加快，兴奋呼吸中枢，常用于抢救急性有机磷农药中毒。阿托品化和阿托品中毒的对比一般情况下阿托品静脉注射14分钟即可发挥作用，8分钟效果达到峰值，全身性作用可维持23小时，首剂用量参考表中推荐（表2）,一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量Q维持量一般轻度中毒：0.5mg每46小时1次；中度中毒：0.

16、5lmg每24小时1次；重度中毒：0.5InIg每12小时1次；中毒好转后逐步减量至停用。（2）胆碱酯酶复活剂（碘解磷定、氯解磷定）急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）推荐氯磷定作为解救AoPP的首选复能剂，如无法获得氯磷定可选用碘解磷定。氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射，首次剂量推荐见表1,随后以0.51.0g每2小时1次肌肉注射，随后根据病情酌情延长用药间隔，疗程一般35天左右，严重病例可适当延长用药时间。碘解磷定类仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，但如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢复，故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，治疗慢性中毒则无效。5、保持呼吸通畅中间综合征（IMS）（或呼吸肌麻痹）的治疗以对症支持治疗为主,早期识别，及时、正确的高级生命支持（特别是呼吸支持）为救治的关键。6、血液净化及早行血液净化，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等。