某三甲医院药事管理制度汇编2023版.docx

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1、医院药事管理制度汇编2023版YS-001:YS-002：YS-003：YS-004：YS-005：YS-006：YS-007：YS-008：YS-009：YS-010：YS-011:YS-012：YS-013：YS-014：YS-015：YS-016：YS-017：YS-018：YS-019：YS-020：乂撰代码目更改- 11 二 7 /域代码已更改/域代码已更改一12-8 /域代码已更改一14/k/域代码已更改15 -# /域代码已更改一 17 二 /域代码已更改 24 -20 /域代码已更改 25 24- x/域代码已更改2 26 -及 /域代码已更改- 27 二23 /域代码已更改一

2、 28 二24 /域代码已更改一 29 二25 /域代码已更改- 31 多/域代码已更改- 32 二2gL/域代码已更改一 34 二30 /域代码已更改-36 -32 /-10-6药事管理与药物治疗学委员会工作制度药剂科工作制度门诊西药房工作制度门诊中药房工作制度住院药房工作制度静脉用药调配室工作制度煎药室工作制度与煎药操作规程临床药师工作制度药库工作制度临床药师制工作方案及工作规范特殊药品管理培训制度抗菌药物管理培训制度中标药品遴选办法药品价格管理制度药品质量监控制度与报告流程高危药品管理制度相似药品管理制度病房药品管理制度临床用药管理制度合理用药管理办法与点评工作流程YS-021:麻醉药品

3、、一类精神药品管理制度YS-022：麻醉、一类精神药品使用管理规定YS-023:第二类精神药品使用管理规定YS-024：放射性药品管理制度YS-025:放射药品使用管理规定YS-026:医疗用毒性药品管理制度YS-027:药品类易制毒化学品管理制度YS-028:化学危险品管理制度YS-029:处方管理办法实施细则YS-030:处方制度与程序YS-031:药品处方资格认定制度YS-032:处方点评制度与实施细则YS-033:抗菌药物处方专项点评制度YS-034:临床抗菌药物监管办法YS-035:抗菌药物临床应用预警制度YS-036:抗菌药物临床应用管理办法YS-037:抗菌药物临床应用管理实施细

4、则YS-038:生物制剂管理制度YS-039:生物制剂的临床使用管理办法YS-040:血液制剂的临床使用管理办法YS-041：抗肿瘤药品临床使用管理办法YS-042：肿瘤化疗药物的使用指南42-38-44-40-45-44一46-4248-4449-45-51-4753-4954-50域代码已更改/（域代码已更改域代码已更改代码已更改域代码已更改域代码已更改域代码已更改域代码已更改域代码已更改61-57域代码已更改域代码已更改域代码已更改-69-65-71-67域代码已更改77-73YS-043:糖皮质激素临床使用管理办法-89二85域代码已更改YS-044：关于优先使用和合理使用国家基本药物

5、的规定-93二吃域代码已更改YS-045：药品不良反应报告管理制度与流程一95二%域代码已更改YS-046：超说明书用药的管理规定97二93域代码已更改YS-047：用药错误和药品损害事件监测制度与报告流程-102二9gYS-048：差错事故管理制度-104二4WYS-049:医院药品采购管理制度-104二405/C域代码已更改YS-001:药事管理与药物治疗学委员会工作制度生效日期：2011年6月7日修订日期：2023年12月30日药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本医院的科学管理药品和合理用药工作，纠正药品使用过程中的问题，开展合理用药教育。一、药事管理与药物治疗学委员会的组成委员会

6、设主任1名，副主任3-5名，委员若干名。医院院长任主任，药学、医务、纪检部门分管领导和药剂科主任任副主任，委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理、医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。委员会必须设立由药学、医务、护理、检验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。二、药事管理与药物治疗学委员会工作的基本原则1 .药事管理与药物治疗学委员会要有多学科专家的组成与合作，工作以公平公开的方式运行，各委员由医院下文委任。委员会的工作需要医院各管理部门强有力和明确的支持。2 .药事管理与药物治疗学委员会应定期或不定期召开工作会议，每季度不得少于一次会议，有完整的会议记录，并形成会议纪要。3

7、 .药事管理与药物治疗学委员会对重大事项（如新药采购，药品大批量备案采购，重要的药事管理制度、规定出台等）一般以无记名投票方式决定，特殊情况可直接提交医院院务会讨论决定。4 .票决的规则如下：（1）委员一人一票，采取无记名投票方式；（2）参加会议的委员数22/3,才能实施票决；（3）赞成的票数超过全体委员数的1/2,票决才能生效。三、药事管理与药物治疗学委员会的工作职责1 .贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；2 .制定本机构药品处方集和基本用药供应目录;3 .推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施,监

8、测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；4 .分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；5 .建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；6 .监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；7 .对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。YS-002:药剂科工作制度生效日期：2001年2月2日修订日期：2023年8月30日一、药剂科在分管院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，属于医技业务科室，且有执行药政

9、法规和药品管理的职能性。二、必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定及处方管理办法等相关的法律法规。三、药剂科的职责是药品管理、药学专业技术服务、药事管理及临床药学工作。四、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。五、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。七、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，

10、开展临床药学服务。八、建立临床药师制度，建立专科或全科临床药师制度。九、做好药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。YS-003:门诊西药房工作制度生效日期：2006年11月8日修订日期：2023年8月30日一、门诊西药房负责门诊处方调配发药，为医护和患者提供药物咨询服务，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。二、收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更正。三、配方时，应细心、迅速、准确、遵守调配技术常规

11、和药剂科规定的操作规程，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。四、严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对加签名。五、发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的药品要附上各药的用法用量说明，并向患者交待用法和注意事项。急诊处方随到随配。六、门诊西药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止发出过期、失效、霉变药品。凡是有效期在六个月以内的药品要在质控本上登记，并按近效期药品管理。七、拆零药品要使用原包装储药；特殊情况下需使用储药瓶时，补充药品要细心核对，不同片型、颜色不可混放，药瓶储药不得

12、超过九成满。药品拆零要做好记录，注意防范过期失效药品。八、含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。九、调剂室的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。十、定期检查门诊科室储备药品的质量、使用和管理情况，发现问题及时报告。十一、工作人员要衣帽整齐、佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。十二、其他人员非公事不得进入药房。十三、医保药房参照门诊西药房工作制度执行。YS-004:门诊中药房工作制度生效日期：2006年5月9日修订日期：2022年8月30日一、门诊中药房负责门诊和住院的中药处方调配发药，为医护和患者提供用药咨询服务

13、，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。二、收方后应核对处方内容，包括病员姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更改。三、配方时应细心、准确、迅速，遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。使用量具称量，不得以手代秤估量抓药。调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确。对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。四、对需要特别处置的药品要明确区分，如先煎、后下、冲服、洋化、包煎等，应另行包装，并注明煎煮方法。五、严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出

14、，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对,核对后再次签名。六、发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向患者交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。七、门诊中药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，杜绝伪劣、霉变、虫蛀药物调配发出。八、补充药品时，必须细心核对，将原有药品置放在新补充的药品上面，不得超过九成满，以避免药品积压、串货。九、含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。十、药房的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。十一、工作人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，

15、遵守劳动纪律，坚守工作岗位。十二、其他人员非公事不得进入药房。、YS-005:住院药房工作制度生效日期：2006年6月17日修订日期：2023年8月30日一、住院药房负责全院各病区住院患者用药、出院带药、病区的抢救及备用药品的领发和检查管理。二、收方时，对处方内容或领药单逐项审查核对无误后，方可调配，如处方内容不妥或有误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。三、配方时，应细心、迅速、准确、严格执行核对制度，配药及核对人员均应在处方上签名。四、对出院患者发药时，应将患者的姓名、用药方法及注意事项详细写在清单上或药袋上或瓶签上，并向患者交待清楚。急诊处方及抢救用药随到随配。五、定期检查药品质量，发

16、现问题及时解决，严禁发出过期、失效、霉变药品，凡是有效期在六个月以内的药品要在质控本上登记，并按近效期药品管理。六、拆零药品要使用原包装储药；特殊情况下需使用储药瓶时，补充药品要细心核对，不同片型、颜色不可混放，药瓶储药不得超过九成满。药品拆零要做好记录，注意防范过期失效药品。七、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。八、所有仪器要按照计量规定，定期检验，做好记录。九、工作人员要衣帽整齐，佩带胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位。十、其它人员非公事不得进入药房。YS-006:静脉用药调配室工作制度生效日期：2022年2月1日修

17、订日期：2023年8月30日一、静脉用药调配室是进行静脉用药集中调配的场所。本院的静脉用药调配室仅负责承担本院危害药品静脉用药和肠外营养液的调配供应。二、凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、静脉用药集中调配质量管理规范、静脉用药集中调配操作规程等相关规定。三、参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。四、负责审核医嘱处方的专业技术人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱

18、，能发现存在的不合理用药。五、静脉用药调配室由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格执行各岗位职责和操作规程，实行岗位责任制，保证药品调配质量，提高工作效率。六、静脉用药调配室的工作人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性疾病的人员均不得参与此项工作。七、应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的整洁卫生，不得在工作区域内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。八、进入工作区时，必须更换工作衣、帽、鞋；进入洁净操作间时，必须更换操作间专用的衣、帽、鞋，戴口罩和消毒手套。九、必须严格按照医师医嘱准确、

19、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。十、必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。十一、应注重加强工作人员的理论和基本技能培训，提高相关人员的工作水平。YS-007:煎药室工作制度与煎药操作规程生效日期：2006年8月14日修订日期：2023年8月30日一、煎药室工作制度1 .煎药室人员收到药剂，应详细核对患者姓名、性别、年龄、科别、剂数及煎法等，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。2 .煎药时应认真执行煎药操作规程，保证煎药质量。药剂煎好后，必须核对煎药锅旁边所放标记（患者卡片）和装药袋上所写的姓名是否相符

20、，无误者装袋送病区由护士验收签字领取。煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严格区分。3 .对急重患者的药剂（急煎中药），应即领、即煎、即送。4 .煎药室应做好收、发药的记录。5 .煎药室人员应穿工作衣、戴工作帽，保持室内及个人清洁卫生。注意安全，做好防火、防盗措施，下班前关好门、窗、水、电。其他人员非工作需要不得进入煎药室。二、中药煎药操作规程1 .煎药人员收到待煎药时应核对处方药味、剂数、数量及质量，查看是否有需要特殊处理的饮片，如发现疑问及时与医师或调剂人员联系，确认无误后方可加水煎煮。2 .为便于煎出有效成分，在煎煮前先加冷水将饮片浸泡不少于30分钟，一

21、般水量以高出药面25cm为宜，花草类药物或煎煮时间较长的应当酌量加水，第二煎则用水量应当酌减。用于小儿内服的汤剂可适当减少用水量。3 .群药按一般煎药法煎煮，需特殊煎煮的饮片则按特殊方法处理。在煎煮过程中要经常搅动，并随时观察煎液量，使饮片充分煎煮，若发现煎干或煎潮现象，应另取饮片重新煎煮。4 .煎煮用火应“先武后文”，解表药多用武火，补虚药多用文火。5 .煎药时间的长短，常与加水量、火力、药物吸水能力及治疗作用有关。中药煎煮一般分为一煎、二煎。一般药一煎沸后煎2030分钟为宜；解表药一煎沸后用武火煎1220分钟为宜；而滋补药一般沸后煎4060分钟。二煎的煎煮时间比一煎的时间略短。6 .汤药煎

22、好后，应趁热及时滤出煎液，以免因温度降低而影响煎液的滤出及有效成分的含量。将两次煎液合并混匀后分两次服用。7 .煎液量：儿童IOo-400ml,成人400-60OmL每剂按两份等量分装两袋，分二次服用。8 .凡注明有特殊煎药方法的中药饮片，应当按照要求或医嘱操作。9 .核对煎药锅边所放标记（患者卡片）和装药袋上所写的姓名是否相符，无误者装袋送病区，由护士工作站护士验收签字领取。三、中药煎药机煎药操作规程1 .准备：检查清洗内部污物、异物等，排尽清洗水。关闭所有阀门。2 .加药：将浸泡好的药袋放入多孔桶内，适量加水。3 .设定：盖上锅盖，接通电源，打开控制盒上的电源开关，按动模式转换钮，进入时间

23、设定状态，设定煎药时间，其大小选择与饮片性质有关，一般饮片中如果有根、茎、壳、骨等硬物则时间长。4 .煎药：按动运行钮，武火指示灯亮，属于正常；煎药桶内药液出现沸腾时，显示屏显示武火时间，武火指示灯灭，文火指示灯亮，设定的时间开始记时,期间文火、武火指示灯会交替亮灭，属于正常。到设定时间后，自动切断加热盘电源，运行指示灯灭，煎药结束。5 .包装：打开锅盖，提起多孔桶，并用附带的压盘捶压药袋，挤出药渣中的残存药汁，然后，设定包装包数和包装量，转动出液阀门手柄使其完全打开，接着启动包装机的运行开关，开始包装。6 .清洁：药液包装完毕后，立即放入一定清水，如果重复处方继续煎药，则重复以上步骤，若不再

24、煎药，则用水清洗，整理干净以备后用。YS-008:临床药师工作制度生效日期：2009年7月U日修订日期：2023年8月30日一、临床药师应由具有临床药学、药学硕士学位，或具有临床药学、药学学士学位和三年以上实际工作经历，并取得卫生部临床药师的岗位专业培训合格证书的药学技术人员担任。二、临床药师应以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。三、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。四、临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间285%。五、定期（每周至少三次）参加临床查房，参与会诊和病例讨论，

25、参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。六、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。七、指导临床医护人员合理使用药品、科学管理药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。八、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。九、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。十、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。十一、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和

26、临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。十二、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向临床通报用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。十三、临床药师参与临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。YS-009:药库工作制度生效日期：2006年8月14日修订日期：2023年8月30日一、医院药库是药品供应的中心，主要负责药品、消毒用品、化学试剂的采购、保管、供应和在库保养工作。二、在医院药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。三、根据相关规定和要

27、求，依据库存和临床用药情况，由药品保管员制定药品采购计划，药品采购员汇总，经科主任审核、分管领导审批后，由药品采购员向规定的药品经营企业采购药品。四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行，并实行“五专”管理，即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。六、应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与外墙壁的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。

28、八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。九、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经科主任同意后，统一销毁并应有记录。十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内

29、吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。YS-010:临床药师制工作方案及工作规范生效日期：2008年5月9日修订日期：2023年8月30日为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理规定精神，根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）和XX省医疗机构临床药师工作管理规范（试行）的相关规定，建立适合我院实际情况的临床药师工作模式，制定本方案。一、组织机构（一）临床药师

30、制工作由医院临床药师制工作领导小组负责组织，按照卫生部关于开展临床药师制实施方案的要求部署、协调、督导和评估。领导小组由主管业务院长任组长，由人事、科教、医疗、护理、药学、临床专业科室主任组成。下设办公室和相关临床科室医疗小组。1 .医院临床药师制工作领导小组组长：XX副组长：XX成员：主任：XX办公室成员：2 .临床科室医疗小组成员由临床科室负责人、护士长、医生、临床药师组成。（二）领导小组定期组织相关人员的培训和学习交流，提供条件给予支持。（三）领导小组定期考核临床药师工作情况，并给予指导。（四）办公室负责制订工作计划和实施方案，根据实际运行情况进行调整。（五）办公室负责临床药师制日常工作

31、。二、任职要求（一）专业理论知识1 .基础理论知识。掌握临床药学专业基础理论知识，包括：解剖学、病理生理学、药理学与临床药理学、药剂学与生物药剂学、药动学、药物化学、生物化学、临床药物治疗学、医药伦理学等。2 .相关理论知识。了解与临床药学相关的理论知识，包括：医学基础理论与临床医学基本理论和其他相关知识，如诊断学基础、临床检验学、微生物学、传染病学、免疫学、遗传病学、医学心理学、医学统计学和循征医(药)学等知识。熟悉与本专业有关的法律与法规。3 .学识水平。了解本专业国内外现状及发展趋势，了解或掌握国内外有关本专业新理论、新知识、新技术、新方法，并能在实践中应用；能较熟练阅读本专业外语文献；

32、掌握计算机应用的基本知识和操作技能。(二)专业学历与实践能力1 .高等医药院校大学本科临床药学专业或药学专业毕业本科以上学历，通过规范化培训并经考核合格取得临床药师专业技术资格。2 .具备从事本专业的工作能力。(1)符合专科化、专职化要求，对某临床专科或药理学分类的某一类药物，能运用药学知识与技能对疾病的药物治疗提出意见与建议；具有发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题的能力。(2)掌握常见疾病的药物治疗方案设计与评价方法，了解常见疾病的诊断与治疗，熟悉临床用药的基本原则与特点，对所从事临床专科的药物治疗有一定研究，并有较强的实际工作能力。(3)具备对本临床专科的病历以及与疾病相关的医学检

33、验学、影像学及心电图报告的阅读和应用能力，能正确采集与药物临床应用相关的信息。(4)具备较强的掌握本临床专科用药和相关药物应用知识的能力，并能熟练应用于临床药物治疗工作中。(5)具备获取药物新信息与药物治疗新知识的能力。(6)具备一定的文字表达能力与正确书写药历等相关医疗文书的能力。(7)具备与其他医务人员及患者沟通与交流的能力。(8)具备提供及时、准确、完整的药物信息咨询、宣传合理用药知识及开展临床用药教育的能力。三、工作制度(一)工作核心：面向患者，深入临床，直接提供药学技术服务，促进合理用药，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害。（二）临床药师工作职责与内容1 .深入临床了解药物

34、应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行个体化药物治疗方案设计、实施与监护。2 .参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历。3 .掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。4 .协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作。5 .指导

35、护士做好药品请领、保管和正确使用工作。6 .结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。（三）临床药师深入临床工作程序1 .参加医护交接班，了解病区患者的最新动态。2 .参加分管病区（专科）查房、会诊、病历讨论，询问和观察用药后的情况,了解药物的疗效和可能出现的不良反应。3 .对重点患者进行药师查房，对特殊患者的用药进行指导。4 四）考核：每年组织1次对临床药师任职情况的考核，考核结果记入年终考评结果。附件：临床药师工作规范（试行）一、参加医疗查房工作规范（一）临床药师应按时参加所在临床科室的医疗查房，准时进入科室，参加所在科室的交接晨会，认真听取医生、护士的病

36、例汇报。（二）医疗查房前，临床药师应做好前期准备工作，了解患者病情、掌握目前治疗方案，以便在医疗查房中针对个体患者提供药学技术服务。（三）医疗查房时，临床药师应衣着整洁，着工作衣，佩带胸牌。（四）临床药师在查房中应细致观察患者用药疗效和不良反应，主动对患者进行药物治疗情况的询问，积极参与对患者的用药分析，协助医师制定合理用药方案。（五）对临床查房中遇到有关药物治疗相关的争议，临床药师认为必须进行药物治疗方案修订的，应由临床药师填写临床用药联系单提交临床科室。（六）临床药师应建立查房记录，内容包括日期、查房医师、重点关注内容及与医生交流等基本情况。（七）及时为临床医护和患者提供所需药学信息和资料

37、，建立并保留相应记录。二、药学查房工作规范（一）临床药师在完成临床小组查房的工作之外，应对所在医疗组管理的患者单独进行药学查房。（二）临床药师进行药学查房时，应衣着整洁，着工作衣，佩带胸牌。（三）对在院患者，临床药师应阅读其病历，全面掌握病情，对其进行系统的用药教育，并填写用药教育表。（四）对所在病区指定的重点监护患者，临床药师应进行单独药学查房，并记入用药监护。（五）对每日的药物治疗方案进行审核,针对患者潜在的用药问题查阅有关文献和书籍，如有用药方面的建议，应及时与主管医生沟通，或填写临床用药联系单，由主管医生决定患者的给药方案，将临床用药联系单收回药剂科备案。（六）在进行药学查房之前，应认

38、真阅读患者的病历，了解患者入院以来的诊疗情况，与患者及其家属进行交流，将给药方案及用药变更情况告知患者或其家属，并检查治疗方案与新医嘱的落实情况，给予患者详细的用药指导，做好记录。三、审核用药医嘱工作规范（一）临床药师需对所在病区（或医疗组）的用药医嘱进行审核。（二）对所在病区（或医疗组）新入院患者应首先进行首次用药医嘱审核，并进行持续审核工作，用药审核包括静脉用药、口服用药及其他用药医嘱。（三）发现问题后及时与主管医生沟通，填写临床用药联系单。（四）对重点监护患者，除对医嘱用药适宜性进行审核外，应特别注重以下环节:1 .通过与患者交流、阅读病历、查看各种检查化验结果等，了解患者的基本情况和病

39、情。2 .结合患者具体情况观察分析药物治疗效果，评价药物治疗方案个体化选用的安全性、有效性和经济性。（五）建立并保留相应记录，作为临床药师的考核项目。四、对患者用药教育工作规范（一）临床药师应首先对所在医疗科室的住院患者进行用药教育，根据工作需要可覆盖到在医院其他科室住院的患者和医院门诊、社区门诊患者。（二）对患者进行用药教育时，临床药师应着装整洁，举止得体，使用准确而通俗的语言，保证患者能够正确理解相关内容。（三）临床药师应具备足够的药学知识储备，或相关知识的获取途径，以便及时、准确地为患者及其他人群提供有效的用药教育服务。（四）临床药师进行用药教育工作应依据医药学基础和专业知识、权威性的医

40、药学著作、相关专业的治疗指南、专家共识等，不可擅自阐述个人观点，也不可引用尚未经循证医学证实的个案结论。（五）对慢性病患者人群、用药品种较多的患者人群、用药依从性差的患者人群，临床药师应对其加强用药教育。对可能存在的药物相互作用、药物与食物的相互作用、给药时间、不同药物服用时的间隔时间、可能的不良反应及应对措施等给予相应说明。（六）与所在医疗小组指定管理的患者应开展有效的交流，了解患者对治疗的认识和感受，评估患者的用药依从性、向患者或其家属进行用药方案的解释、答疑，根据患者的实际情况针对性进行系统用药教育。（七）用药教育和解答问题应及时填写咨询记录，咨询记录保存药剂科以便备查和留存资料。五、药

41、历书写规范（一）已确定建立临床药历和重点监护药历的患者，临床药师须按药历要求撰写药学医疗文书。（二）文中所提及的药品应全部使用药品通用名称，并写明剂型、剂量、给药次数、给药途径。（三）药历应包括对初始给药方案的评价，对用药变更应进行分析，并结合循证依据与患者自身情况，关注患者的肝、肾功能与既往用药不良反应史及已出现的和潜在的与用药相关的问题。（四）药历应包括对患者入院期间的用药指导及出院教育，要求切合实际，说明每种药物具体的使用方法，药物与食物、所用药物之间可能存在的相互作用及对策,使用药物之前及期间需监测的指标，可能出现的药物不良反应及对策等内容。（五）药历应将有关的检验学指标附后，以便直观

42、地评价药物的治疗效果。六、参加会诊工作规范（一）临床药师应参加医疗专业或小组的会诊工作。（二）临床药师接到药剂科分配的会诊任务时，应提前到患者床边了解病情，查阅病历，做好准备工作，按时到临床科室进行会诊，并在会诊记录单上填写临床药师意见。（三）临床药师接到药剂科分配的参加全院病例讨论、会诊时，应提前到患者床边了解病情，查阅病历，认真准备，准时参加，并做好记录。（四）临床药师参加会诊后需填写会诊记录表。每月（季）进行汇总、分析，应有资料存药剂科。七、药物咨询工作规范（一）临床药师应根据需求，为患者、医师、药师、护士及其他人员开展药学咨询服务工作。（二）临床药师在接待咨询者时应态度热情，仔细、耐心

43、听取咨询问题，与咨询者建立良好的沟通，认真负责地回答咨询者的问题。（三）对于不能独立解答或需查询后再予以答复的问题，临床药师应记录咨询人的联系方式，请求药剂科组织讨论后或经资料查询后给予答复，答复应于48小时内完成。（四）临床药师进行用药教育工作应依据权威性的医药学著作，或是有关专业的专家共识、指南等，不可擅自阐述个人观点，也不可引用尚未经循证医学证实的个例结论。对答复所采用的依据应在药物咨询记录表上注明。（五）对咨询中发现的重大问题，应及时报告药剂科主任并视需要进行随访。（六）建立咨询记录，采用用药咨询登记及药物咨询记录表方式留存药剂科备案。（七）每季度对咨询记录进行整理并分析总结，按要求填

44、报记录单上报药剂科。YS-Oil:特殊药品管理培训制度生效日期：2008年5月9日修订日期：2023年8月30日为正确贯彻我院特殊药品管理制度，提高本院医务人员对特殊药品管理制度的理解和执行能力。依据中华人民共和国药品管理办法、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法等，结合本院特殊药品的使用实际，制定本培训制度。一、医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务科组织的有关麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品使用知识岗前培训，无正当理由不得拒绝参加。二、医务科每年组织本单位的执业医师及调剂药师进行有关毒、麻、精、放等药品的使用知识培训，并在培训结束后进

45、行考核。新进人员经考核合格后，才能授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权或调配权。YS-012:抗菌药物管理培训制度生效日期：2023年5月25日修订日期：2023年10月8日为正确贯彻我院抗菌药物管理制度，提高本院医务人员抗菌药物合理应用水平，依据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用专项整治活动方案，结合本院抗菌药物合理使用工作的实际，制定本培训制度。一、医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务科组织的抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核，无正当理由不得拒绝参加。二、医务科每年组织执业医师及调剂药师进行抗菌药物

46、使用知识和规范化管理培训和考核。新进人员经考核合格后，授予抗菌药物处方权或调配权。三、抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。YS-013:中标药品遴选办法生效日期：2008年5月9日修订日期：2023年8月30日一、医院药事管理与药物治疗学委员会办公室（药剂科）提供备选药品目录（XX省药品集中招标采购中标药品目录），并提供医院目前在用药品信息和医院合同药品供应商信息，做好遴选会议的全部准备工作。二、按医院院长办公会通过的中标药品遴选原则，由药品采购审核工作小组进行中标药品的初步遴选。三、中标药品的初步遴选目录由药事管理与药物治疗学委员会讨论审定。四、药事管理与药物治疗学委员会审定的遴选目录递交医院院长办公会批准。五、药剂