眼科葡萄膜炎诊疗技术.docx

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1、眼科葡萄膜炎诊疗技术一、前部葡萄膜炎（一）概述前部葡萄膜炎是指累及虹膜和睫状体的炎症，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3类。虹膜炎指炎症局限于虹膜和前房，有前房细胞和房水闪辉，但前玻璃体内无细胞存在。前部睫状体炎是指炎症仅局限于前部睫状体，表现为前玻璃体内有细胞存在。虹膜睫状体炎指炎症累及虹膜和睫状体，表现为前房和前玻璃体内细胞和房水闪辉。前部葡萄膜炎可表现为急性（持续时间一般不超过3个月）、慢性（持续时间3个月以上）、肉芽肿型和非肉芽肿型炎症。前部葡萄膜炎是临床上最常见的葡萄膜炎，其病因多为原发性或与HLA-B27相关性，少数可合并眼内其他疾病或全身性疾病。（二）临床表现1 .症状眼红

2、、眼痛、畏光、流泪及视物模糊，慢性期患者可无任何症状或症状轻微。2 .体征（1）球结膜睫状充血或混合性充血。（2）角膜后有沉着物（KP）。（3）房水闪辉及房水中有浮游细胞。(4)虹膜结节：Koeppe结节出现于肉芽肿和非肉芽肿型前葡萄膜炎，Busacca结节出现于肉芽肿型前葡萄膜炎。虹膜肉芽肿是虹膜内在的结节，不透明，呈粉红色，可有新生血管，多见于结节病。(5)虹膜色素脱失和实质的萎缩。(6)前房积脓：多见于外源性或内源性革兰阳性细菌感染者，也见于HLA-B27相关性急性前葡萄膜炎和Behcet病。(7)虹膜后粘连、周边前粘连和瞳孔改变。(8)前房角改变：包括前房角结节(多见于结节病)、新生血

3、管、幕状周边虹膜前粘连。(9)眼压升高。(10)晶状体前囊色素沉着。(11)前玻璃体细胞和混浊。(12)眼底：重症前葡萄膜炎可引起反应性黄斑区放射状皱褶及视盘充血。3 .并发症可有并发性白内障、继发性青光眼、低眼压和眼球萎缩等。(三)诊断(1)根据症状和体征，可以诊断。(2)实验室检查：为明确病因，应作相关辅助检查，如HLA-B27.舐骼关节像、抗核抗体等。如果怀疑是感染因素所致的葡萄膜炎，可做相关的病原体检查，必要时行前房穿刺取房水做相关病原学检查。（四）鉴别诊断1.全葡萄膜炎如Behcet病、VOgt-小柳原田病（VKH）.急性视网膜坏死等均可出现前葡萄膜炎的表现，应散瞳后详查眼底，同时询

4、问有无相关的全身症状。2 .急性原发性闭角型青光眼患者有眼红、眼痛，有时也会出现前房反应，但是青光眼患者具有前房浅、前房角关闭、眼压急剧升高的特征。多数急性前葡萄膜炎患者眼压偏低或正常。3 .眼内肿瘤一些原发于眼内的肿瘤或转移癌，前房可出现浮游体或前房积脓。应询问患者有无肿瘤病史，散瞳详查眼底，必要时行眼部超声波、CT或磁共振检查。（五）治疗1 .睫状肌麻痹和散瞳剂应根据临床需要选择药物，如阿托品、托叱卡胺、后马托品滴眼液等。混合散瞳剂（阿托品+肾上腺素）结膜下注射可以拉开新鲜的虹膜后粘连。2 .糖皮质激素滴眼液常用制剂有1%醋酸泼尼松龙、0.5%醋酸泼尼松龙，0.1%氟米龙或氟美瞳，还有地塞

5、米松滴眼液等。根据炎症轻重选择滴药浓度及频率，根据炎症控制情况逐渐减量，浓度由高到低，滴药频率由多到少。3 .非备体类抗炎药如普拉洛芬、双氯芬酸钠等，主要用于手术后或外伤后的抗炎。4 .糖皮质激素全身应用前葡萄膜炎时一般不需要，如果前房出现成形性或纤维素样渗出时，可给予泼尼松口服，首次剂量为Imgkg,逐日递减20mg,一般3天后即可停药。二、中间葡萄膜炎（一）概述中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病。病因尚不完全清楚，可能是一种自身免疫病。它可伴发其他全身疾病。其发病无性别、种族及遗传的差异。好发于儿童及青壮年，多数病例累及双眼。（二）临床

6、表现1 .症状发病隐匿，可无任何症状，或有眼前黑影、视物模糊。偶可出现眼红、眼痛等。2 .体征（1）下方玻璃体雪球样混浊，偶见下方睫状体平坦部雪堤样改变，雪堤一般表现为前缘锐利，后缘不整齐，常增厚或形成指样突起伸入玻璃体内。（2）前节炎症轻微，可有角膜后沉着物、前房闪辉、少量房水细胞、虹膜周边粘连、前房角凝胶状沉积物和粘连、虹膜后粘连。少量儿童患者可出现急性虹膜睫状体炎的表现。（3）周边部视网膜可有白色渗出灶，周边视网膜有血管炎、血管周围炎。3 .并发症黄斑囊样水肿、后囊下白内障较常见。此外可出现视神经盘水肿、视网膜新生血管、视网膜脱离、玻璃体积血等。(三)诊断(1)根据症状和体征，特别是下方

7、睫状体平坦部雪堤样改变，可以诊断。(2)荧光素眼底血管造影可明确视网膜血管炎、黄斑囊样水肿及视神经盘水肿等改变。(四)鉴别诊断1.BehCet病可引起中间葡萄膜炎，但它不仅表现为中间葡萄膜炎，还有口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤病变等全身性改变。2 .Fuchs异色性睫状体炎可伴有中间葡萄膜炎的表现，但患者还出现典型的角膜后沉着物及虹膜脱色素，而不出现雪堤样改变及黄斑囊样水肿。3 慢性前葡萄膜炎出现前房炎症反应和玻璃体内炎症细胞及混浊，但细胞和混浊主要限于晶状体后间隙，不出现下方玻璃体内雪球样混浊和雪堤样改变。4 .玻璃体炎症多种原因可引起玻璃体炎症反应，如视网膜炎、视网膜血管炎、淋巴瘤等，根据临床

8、表现和必要的辅助检查可将这些疾病与中间葡萄膜炎鉴别。5 .感染性疾病如弓形体感染、人免疫缺陷病毒感染、结核、梅毒、莱姆病等均可伴发中间葡萄膜炎。根据全身或局部的特征性表现、相应的实验室检查及对特异性治疗有良好反应可予鉴别。(五)治疗根据病情决定治疗方案。对视力巳0.5,且无黄斑水肿或眼前节炎症者可不予治疗，定期观察。当视力VO.5、出现黄斑水肿、雪堤样改变或玻璃体内有大量漂浮物，应给予下述治疗。1.糖皮质激素口服泼尼松，lL2mg(kgd)o根据炎症控制情况逐渐减量，维持量一般为20mgd在泼尼松减量过程中，如果炎症复发致视力明显下降，可给予眼周注射醋酸甲基泼尼松龙(每次40mg)或加用其他免

9、疫抑制剂。对于有眼前节炎症时可滴用糖皮质激素滴眼液。应用糖皮质激素应注意眼部和全身的不良反应。6 .免疫抑制剂在糖皮质激素减量过程中炎症复发，或糖皮质激素治疗效果不满意时，可加用免疫抑制剂。常用药物有环磷酰胺2mg(kgd)、环抱素A35mg/(kgd)、硫嗖喋吟Ii7 .5mg(kgd)免疫抑制剂与小剂量糖皮质激素联合应用可提高疗效。3.手术治疗对于出现雪堤的患者，如果药物治疗不满意或周边视网膜出现新生血管，可采用睫状体冷凝治疗。尽量采用激光光凝封闭新生血管。对于持续密集的玻璃体混浊、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等，可行玻璃体切除手术。三、后葡萄膜炎（一）概述后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网

10、膜、视网膜血管和玻璃体的炎性疾病。由于炎症的原发位置不同，在临床上可表现出多种类型，如视网膜炎、视网膜血管炎、脉络膜炎或几种炎症类型同时存在的情况。其病因有4类：感染：如病毒、细菌、真菌、寄生虫等。合并全身性疾病：如Behcet病、VOgt-小柳原田病、Crohn病、溃疡性结肠炎、结节病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、多发性硬化等。原发于眼部疾病：如交感性眼炎、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、地图状脉络膜视网膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、急性视网膜色素上皮炎、多灶性易消散性白点综合征、全葡萄膜炎等。恶性肿瘤：如淋巴瘤、白血病、转移癌等。（二）临床表现1 .症状眼前黑

11、影漂动、视物变形或视力下降。偶有眼红、眼痛。有些患者无明显症状。2 .体征（1）玻璃体内炎症细胞和混浊。(2)局灶性视网膜或脉络膜浸润灶。(3)视网膜血管炎的表现，如血管旁出血、渗出，血管白鞘、白线等。(4)黄斑水肿。(5)眼前节炎症轻微。(三)诊断(1)根据症状和眼底的改变，可以诊断。(2)荧光素眼底血管造影有助于明确病变位置和范围。(3)实验室检查：确定一些后葡萄膜炎的病因有重要价值，包括如下。1)血液学检查：血清弓形体滴度测定、血管紧张素转化酶(ACE)水平、血清荧光密螺旋体吸附试验(FTA-ABS).快速血浆反应素(RPR)、血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)、HLA-B5、弓蛔虫滴度

12、、Lyme免疫荧光测定或酶联免疫吸附测定(ELISA)o对于新生儿和免疫缺陷者，进行巨细胞病毒、单纯疱疹、水痘带状疱疹抗体滴度检查。如果怀疑感染性疾病,应进行血培养。2)结核菌素试验(PPD)o3)胸部X线片。4)怀疑淋巴瘤或HIV相关的机会性感染时应进行头颅MRI和腰穿检查。5)如有必要，可进行诊断性玻璃体切除术。（四）鉴别诊断1 .孔源性视网膜脱离常伴前玻璃体少量色素性混浊和前葡萄膜炎。2 .视网膜色素变性玻璃体内细胞，黄斑水肿，伴有视网膜骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，眼电生理检查有助于鉴别。3 .眼内异物眼球穿通伤后可有持续炎症，或有虹膜异色。超声扫描和眼球CT检查有助于鉴别。4 .

13、后巩膜炎玻璃体炎，视网膜下斑块样改变，视网膜增厚，或有渗出性视网膜脱离，视网膜脉络膜皱褶。5 .视网膜母细胞瘤常见于儿童。可有假性前房积脓，玻璃体细胞。眼底可见一个或多个视网膜白色隆起病灶。6 .白血病可有单眼视网膜炎和玻璃体炎。7 .星状玻璃体混浊在玻璃体中有白色反光小颗粒漂浮，常无症状，无临床意义。8 .淀粉样变性玻璃体无炎症表现，血清蛋白电泳和诊断性玻璃体切除可以诊断。9 .淋巴瘤50岁以上患者持久有玻璃体细胞。应用糖皮质激素治疗无效。（五）治疗（1）治疗目的是消除炎症，保存视力，预防并发症和复发。(2)针对病因进行治疗。(3)对于非感染因素引起的后葡萄膜炎，当存在威胁视功能的炎症时，应

14、采用糖皮质激素/免疫抑制剂治疗。常用口服药有：泼尼松(O.5L2mg/kg)、环抱素A(35mgkg)硫嗖喋吟(50150mg/d)、环磷酰胺(50150mg/d)、氨甲蝶吟(7.515mgd),苯丁酸氮芥(510mgd)o免疫抑制剂的选择要根据病种及患者对药物的敏感性，联合用药时可减少每种免疫抑制剂的用量，从而减少其不良反应并增加疗效，一般可两种或3种药联合应用。(4)前节有明显活动性炎症时，可加用糖皮质激素滴眼液及睫状肌麻痹剂。四、与强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎(一)概述强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)为主要累及轴骨骼的慢性炎症性疾病，多发生于20-40岁成人

15、，其病因尚不完全清楚。约有25%的患者并发急性前葡萄膜炎。(二)临床表现(1)绝大多数患者伴发急性、非肉芽肿型前葡萄膜炎，极少数患者可出现后葡萄膜炎。(2)患者绝大多数为男性。(3)可为双眼受累，但发病有先后。(4)易复发，双眼往往交替发作。(5)葡萄膜炎一般发生在AS之后。(6)X线检查可发现髓骼关节和脊椎的软骨下骨板模糊、骨侵蚀、骨硬化、关节间隙纤维化、钙化、骨化及骨性强直等改变。(三)诊断(1)根据能骼关节和脊椎的改变及葡萄膜炎的临床特征，可以诊断。(2) HLA-B27阳性对诊断有一定帮助。(四)鉴别诊断1.Reiter综合征典型表现为结膜炎、葡萄膜炎、尿道炎和关节炎，易与AS鉴别。2

16、 .牛皮癣性关节炎本病常有典型的皮肤改变，较少脊椎受累。3 .炎症性肠道疾病常有明显的腹痛、腹泻、便血等胃肠道表现。虽然也引起脊椎炎，但发生率较低。除引起葡萄膜炎外，还可引起巩膜炎、角膜病变。X线检查、肠道内镜检查及活检易于与AS鉴别。(五)治疗(1)尽早扩瞳治疗：应用阿托品或混合散瞳剂(阿托品+肾上腺素)拉开虹膜后粘连及缓解疼痛，当患者疼痛症状缓解后，改为复方托叱卡胺散瞳。(2)在前葡萄膜炎急性期，应频繁滴用糖皮质激素滴眼液，如1%醋酸泼尼松龙，严重病例应每10分钟滴眼一次，对于前房有成形性渗出者，可全身给予糖皮质激素，并迅速减量。五、VOgt-小柳原田病(一)概述VOgt-小柳原田病(VO

17、gt-KOyanagi-HaradadiSease,VKH)是一种累及全身多系统的炎症性疾病，主要表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎。本病多发于2050岁成人。病因仍未完全清楚，可能与自身免疫反应有关。HLA-DRB0405-DQA10301-DQBlo0401是我国北方汉族VKH患者的易感单倍型。(二)临床表现1 .眼部表现(1)前驱期：有类似病毒感染的表现，如发热、恶心、乏力、头痛、颈部强直、眼眶疼痛、畏光流泪、头晕等，甚至颅神经麻痹和视神经炎。(2)葡萄膜炎期：约持续数周。突然双眼视物模糊，患者最初表现为后葡萄膜炎，出现脉络膜增厚，视神经盘充血、水肿，视神经盘周围视网膜脉络膜水肿隆起。脉络膜炎

18、常为多灶性，伴有视网膜色素上皮损害，多发性视网膜下积液可导致多发性浆液性视网膜脱离。如果炎症不能得到及时有效控制，则炎症累及眼前节形成全葡萄膜炎。(3)恢复期：活动性葡萄膜炎症逐渐消退，视网膜色素上皮和脉络膜色素脱失，眼底呈现晚霞状改变，并出现Dalen-Fuchs结节和相应的萎缩灶。(4)复发期：恢复期患者在劳累、感冒、精神刺激、过敏时可使葡萄膜炎复发，并呈慢性迁延不愈。出现慢性肉芽肿型全葡萄膜炎，并伴有肉芽肿型前葡萄膜炎的急性发作。虹膜出现Bussaca结节和Koeppe结节，局灶性萎缩。可出现多种并发症，如继发性青光眼、白内障、脉络膜新生血管、视神经萎缩而导致视力严重下降或丧失。2 .眼

19、外表现(1)皮肤和毛发改变：前驱期头发和皮肤对触摸敏感；恢复期出现毛发和皮肤的脱色素，表现为眉毛、睫毛和头发变白，皮肤白瘢风。(2)神经系统改变：可出现颈部强直、头痛、意识模糊。脑脊液淋巴细胞增多。(3)听觉系统的改变：发病时可出现听力下降，持续数月甚至数年。也常有耳鸣。3 .辅助检查(1)荧光素眼底血管造影：活动期：早期多发性高荧光点，以后逐渐扩大，融合成片，形成多湖状染料积存；有些患者可形成脉络膜皱褶。恢复期：弥漫性色素移行和视网膜色素上皮萎缩。(2) B超检查：可见到视网膜脉络膜增厚或渗出性视网膜脱离。(3) OCT检查：可见到黄斑区神经上皮脱离或黄斑囊样水肿。(4) UBM检查：可见到

20、睫状体脱离或睫状体炎性改变。(三)诊断根据典型的病史和临床表现，辅以荧光素眼底血管造影,可以诊断。(四)鉴别诊断1.交感性眼炎有眼球穿通伤或内眼手术史。可表现为肉芽肿型葡萄膜炎，但脉络膜毛细血管受累、浆液性视网膜脱离少见，皮肤、毛发和听力的改变也少见。2 .原发性非霍奇金淋巴瘤可表现为慢性葡萄膜炎伴有神经系统症状和体征。眼底为多灶性视网膜下和视网膜色素上皮下隆起病变，呈黄白色和分叶状，主要累及后极部。也可有视网膜脱离。但本病不出现晚霞状眼底，也无皮肤和毛发的改变。玻璃体切除物或脑脊液组织病理学检查可发现肿瘤细胞。3 .眼莱姆病可表现为双侧肉芽肿型虹膜睫状体炎，也可发生中间葡萄膜炎，偶尔可引起双

21、侧全葡萄膜炎伴有渗出性视网膜脱离。而在VOgt-小柳原田病中，一般为全葡萄膜炎，有典型的脉络膜视网膜萎缩灶、晚霞状眼底改变。4 .结节病常表现为慢性肉芽肿型葡萄膜炎，也可表现为急性非肉芽肿型葡萄膜炎，但一般不发生像VOgt-小柳原田病的渗出性视网膜脱离，且视网膜血管炎血管鞘和蜡烛泪样改变非常明显，而VogL小柳原田病不出现这种改变。5 .急性多灶性后极部鳞状色素上皮病变患者在病毒感染后中心视力突然丧失，眼底后极部出现多发性黄白色扁平鳞状损害，常自发消退伴视力恢复。无皮肤毛发的改变，脑脊液细胞正常。糖皮质激素治疗有效。6 .后巩膜炎多发于女性，通常为双侧。可有疼痛、畏光、眼红、视力丧失，玻璃体内

22、可见炎性细胞，眼底改变为环状团块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视神经盘水肿、环状脉络膜脱离、弥漫性或局限性脉络膜增厚。超声检查显示脉络膜高反射性增厚，眼球后面扁平，后巩膜和巩膜上组织增厚和水肿。7 .多发性一过性白色点状综合征(MEWDS)常发生于年轻女性，多为单侧，视力突然下降至0.1以下，伴有传入性瞳孔障碍，后极部出现位于外层视网膜或视网膜色素上皮的浅色点状病变，孤立不融合，具有自限性。常于6周后视力恢复。无前房反应，但可有玻璃体细胞，不出现脉络膜增厚。8 .葡萄膜渗出综合征可引起浆液性视网膜脱离，但呈亚急性或慢性进展性，可自行恢复。很少或有很轻的炎症表现,无皮肤、毛发、神经系统等改变。9 .

23、狼疮性脉络膜病变系统性红斑狼疮偶可引起浆液性视网膜色素上皮和视网膜脱离，但患者有明显的血管和肾损害，眼前节一般无炎症。(五)治疗(1)早期大剂量全身糖皮质激素治疗，主要以泼尼松口服，开始剂量可为1L5mg(kgd),于1014天开始减量，维持量为20mgd0治疗可能需8个月以上。(2)若有前葡萄膜炎表现，滴用糖皮质激素滴眼液。(3)对于复发患者，应用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺l2mg(kgd)苯丁酸氮芥O.Img/(kgd)硫嗖喋吟12.5mg(kgd)环抱素A35mg(kgd),可与糖皮质激素联合应用。(4)眼部滴用睫状肌麻痹剂。(5)针对继发性青光眼、白内障和视网膜下膜等并发症进行治疗。六

24、、BehCet病(一)概述本病是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。其发病可能是T细胞介导的自身免疫反应，其自身抗原不明。(二)临床表现1 .非肉芽肿型全葡萄膜炎眼部反复发作的非肉芽肿型全葡萄膜炎，主要表现为眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降、尘状角膜后沉着物、房水闪辉及细胞、前房积脓、虹膜后粘连，偶尔有前房积血。眼后节主要表现为视网膜血管炎,后期出现视网膜血管闭塞。常见并发症为并发性白内障、继发性青光眼、视神经萎缩。2 .口腔溃疡反复发作，疼痛明显，多发性。3 .皮肤损害呈多形性改变，表现为结节性红斑、座疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿等。皮肤针刺处易出现结节和疱

25、疹。4 .生殖器溃疡疼痛明显，愈合后可遗留瘢痕。5 .其他可出现关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、附睾炎等。（三）诊断根据眼部损害、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡等临床表现可以诊断。国际BehCet病研究组的诊断标准（1990年）：（1）复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）。（2）下列4项中出现两项即可确诊：复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕。眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎）。皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的座疮样结节）。皮肤过敏反应阳性。（四）鉴别诊断1.感染性眼内炎有外伤、手术或全身感染史，发病急,玻璃体混浊迅速加重，出现眼内炎或全

26、眼球炎。血、房水或玻璃体细菌培养阳性。2 .结节病表现为慢性肉芽肿型葡萄膜炎，有羊脂状角膜后沉着物、虹膜和前房角结节、周边虹膜幕状前粘连、玻璃体雪球状或念珠状混浊、结节状视网膜静脉周围炎等改变。而Behcet病表现为复发性急性非肉芽肿型炎症，两者易于鉴别。3 .强直性脊椎炎可引起急性前葡萄膜炎，一般不累及眼后节。炎症消退较慢，而BehCet病较快。(五)治疗1.麻痹剂对于眼前节受累者，滴用睫状肌麻痹剂。4 .糖皮质激素(1)眼前节受累时，滴用糖皮质激素滴眼液。(2)眼后节受累者，全身应用糖皮质激素+免疫抑制剂。5 .免疫抑制剂可选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环抱素A、硫嗖喋吟、FK506等。6 .

27、并发症治疗针对出现的并发症，如白内障和继发性青光眼，进行治疗。七、FUChS虹膜异色性睫状体炎(一)概述本病是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿型葡萄膜炎，通常单眼受累，发病隐匿，活动度低，常并发白内障。(二)临床表现(1) 一般无明显眼部不适，有些患者可有视物模糊、眼前黑影。(2)中等大小或星芒状角膜后沉着物弥散分布于角膜后。(3)轻度房水闪辉和少量细胞。(4)虹膜脱色素或萎缩，易出现KoePPe结节，不发生虹膜后粘连。(5)前玻璃体内可有混浊和细胞，眼底一般无异常。(6)易发生晶状体后囊膜下混浊和眼压升高。(三)诊断根据临床表现，可以诊断。(四)鉴别诊断1 .青光眼睫状体炎危象以发作性、

28、复发性的虹膜睫状体炎和眼压升高为特征，好发于中青年，无虹膜萎缩改变。眼压升高与自觉症状不成比例，视力正常或轻度下降。2 .年龄相关性白内障无眼前节炎症表现。(五)治疗(1) 一般情况下，不需要糖皮质激素眼部和全身治疗。(2)如果前房炎症明显时，可应用糖皮质激素滴眼液治疗。(3)对于并发性白内障，可行白内障摘除和人工晶状体植入术。(4)对于眼压升高者，给予降眼压药物，必要时行滤过手术。八、眼弓形体病(一)概述眼弓形体病是由弓形体感染引起的局灶性、坏死性视网膜脉络膜炎。通过人胎盘使胎儿感染引起先天性弓形体病。通过消化道、破损的皮肤黏膜、日常密切接触感染动物以及输血或器官移植感染引起后天获得性弓形体

29、病。(二)临床表现1 .接触史有与猫接触史或食生肉史。2 .症状活动期表现为眼前漂浮物、视物模糊或中心暗点;若炎症轻微或病灶位于周边部，可无症状。3 .先天性(1)以视网膜脉络膜炎为主要病症。(2)此外还有小眼球、无眼球、先天性无虹膜、脉络膜缺损、玻璃体动脉残存、视神经萎缩、先天性白内障和斜视等。(3)眼底陈旧病灶：常为双侧性，眼底呈瘢痕性改变，多位于黄斑部，有时位于视神经盘周围或赤道部。病灶中央为灰白色增殖组织，无新生血管，周围色素沉着，呈锯齿状排列。与正常视网膜境界清楚。(4)眼底再发病灶：再发年龄多为1140岁。急性期表现为局灶性黄白色渗出病灶，视网膜水肿，轻度隆起，边界不清。病灶区内视

30、网膜血管管径不规则，动脉呈节段状改变，静脉周围白鞘，玻璃体混浊。经23个月后炎症逐渐消退，血管炎消失，病灶境界清楚，边缘逐渐出现色素，12年后呈典型陈旧病灶。4 .后天性为局限性渗出性视网膜脉络膜炎，与先天性再发病灶相似。可单眼或双眼发病。视力下降。5 .并发症视神经萎缩、视网膜脱离、脉络膜新生血管、玻璃体积血和继发性青光眼等。(三)诊断(1)根据食生肉和与猫接触史、典型的眼底改变，可以诊断。(2)实验室检查1)血清学检查：可查弓形体抗体IgM和IgG。2)PCR：检测弓形体特异的基因mRNA,取材可以是玻璃体标本或病变组织。(四)鉴别诊断参见后葡萄膜炎的鉴别诊断。(五)治疗(1)治疗指征：根

31、据病变大小、位置、活动性及视功能是否受损而定。病变位于黄斑区或视神经盘旁，或周边部较大的病变导致广泛玻璃体混浊时，均需治疗。（2）药物治疗：采用三联用药。1）乙胺喀唳：首次剂量口服75IOomg,24小时后改为25mg,12次/日，根据临床反应服46周。2）磺胺喀唳：1.02.0g,4次/日，服用46周。3）泼尼松：3060mgd,根据临床反应服用26周。（3）合并前部葡萄膜炎时，可滴用糖皮质激素滴眼液。九、结节病（一）概述结节病是一种累及多系统的非干酪样坏死性肉芽肿的疾病，原因不明。多发生于2050岁之间，女性略多于男性。约25%患者可累及眼部。（二）临床表现1 .前葡萄膜炎多数表现为慢性肉

32、芽肿型前葡萄膜炎，羊脂状角膜后沉着物，伴有虹膜结节，虹膜后粘连。也可发生急性前葡萄膜炎，角膜后沉着物细小，病程自限。小梁网也可出现结节，呈半球状，灰白色或略带黄色，也可伴有新生血管。2 .后葡萄膜炎（1）玻璃体内雪球样改变，常在下方赤道部，位于视网膜前面。(2)视网膜可发生沿视网膜静脉蜡滴状病损，视网膜静脉旁常有白鞘，可导致周边小范围静脉阻塞，黄斑部出现囊样水肿。(3)脉络膜深层出现黄色的脉络膜损害，如DaIen-Fuchs结节，视网膜色素上皮呈现斑驳状改变。(4)视神经盘可出现新生血管、水肿。(5)其他：可出现眼睑皮肤结节、泪腺肿大、睑结膜和球结膜结节状浸润、干燥性角膜结膜炎、钱币型和带状角

33、膜钙化、巩膜上结节、眼眶浸润、眼外肌麻痹等。3 .其他系统疾病可出现肺部病变，最典型的是肺门淋巴结病；此外还有肺功能下降，患者有呼吸困难、干咳和胸痛。皮肤病变表现为结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹和肉芽肿结节。周围淋巴结可肿大，为无痛性。可有急性或慢性骨关节炎。神经系统可有肉芽肿性软脑膜炎、累及垂体和下丘脑、脑实质内肉芽肿可引起脑病变或癫痫等。4 .检查血清血管紧张素转化酶增高。血清溶菌酶水平可能增高。KVeim试验阳性。(三)诊断(1)根据临床表现，对于典型的病例可以诊断。(2)血清血管紧张素转化酶、血清溶菌酶检测，Kveim试验，胸部X线检查，组织活体病理检查有助于诊断。(四)鉴别诊断1.V

34、Ogt-小柳原田病是一种累及全身多系统的炎症性疾病，主要表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可有渗出性视网膜脱离，病程长者眼底出现晚霞状改变，常有头痛、耳鸣、听力下降，脱发、毛发变白和脑脊液淋巴细胞增多。2 .Behcet病为双侧非肉芽肿型葡萄膜视网膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤损害、生殖器溃疡，但不引起肺门淋巴结病，不引起血清血管紧张素转化酶和溶菌酶水平增高。3 .结核性葡萄膜炎肉芽肿型或非肉芽肿型葡萄膜炎，起病隐匿，易于复发。常有眼外结核病变或病史，结核菌素皮试多呈强阳性。4 .交感性眼炎有眼球穿通伤或内眼手术史，可表现为肉芽肿型全葡萄膜炎，但脉络膜毛细血管受累、浆液性视网膜脱离少见，皮肤、毛

35、发和听力的改变也少见。5 .眼莱姆病可表现为双侧肉芽肿型虹膜睫状体炎，也可发生中间葡萄膜炎，偶尔可引起双侧全葡萄膜炎伴有渗出性视网膜脱离、视神经盘水肿、环状脉络膜脱离、弥漫性或局限性脉络膜增厚。超声检查显示脉络膜高反射性增厚，眼球后面扁平，后巩膜和巩膜上组织增厚和水肿。(五)治疗(1)糖皮质激素：对于前葡萄膜炎，滴用糖皮质激素滴眼液。对于后葡萄膜炎，需全身应用糖皮质激素。(2)滴用睫状肌麻痹剂。十、术后眼内炎(一)概述葡萄膜和视网膜的化脓性炎症，称为眼内炎。眼内炎是眼内十分严重的感染，容易导致失明，后果十分严重。内眼手术后1日至数日内发生的眼内炎为急性感染。最常见的感染源为表皮葡萄球菌、金黄色

36、葡萄球菌、链球菌，少见的有革兰阴性菌(假单胞菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、埃希菌属、类杆菌属、肠杆菌属)和厌氧菌。如在术后1周至1个月甚至更长时间发生的眼内炎为迟发感染，常见的病原体有真菌、座疮丙酸菌属等。(二)临床表现1 .急性感染(I)突然发生的视力进行性下降。(2)眼红、眼痛加重，有脓性分泌物。(3)比所施行的眼内手术预想的眼内炎症更重，眼睑水肿，结膜水肿，角膜水肿，前房内重度闪辉和大量细胞,可有前房积脓，玻璃体内也有大量细胞，眼底红光反射消失。2 .迟发感染(1)缓慢视力下降，眼红和眼痛加重。(2)前房和玻璃体内炎症，可有前房积脓，虹膜前表面和瞳孔缘有渗出的团块，玻璃体脓肿。

37、(3)角膜浸润和水肿。(三)诊断(1)根据内眼手术后视力下降，眼内炎症加重，可以诊断。(2)血常规检查可了解外周血白细胞是否增加，眼超声检查可显示玻璃体混浊，有助于证实诊断。(四)鉴别诊断1 .内源性细菌性眼内炎急性全身感染性疾病患者(如败血症患者)、免疫功能障碍者视力突然下降，前房和玻璃体内有炎症表现。但无内眼手术史或眼球穿通伤史。2 .VOgt-小柳原田病是累及全身多系统的炎症性疾病，表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可有渗出性视网膜脱离，眼底出现晚霞状改变。常有头痛、耳鸣、听力下降、脱发、毛发变白和脑脊液淋巴细胞增多。3 .Behcet病为双侧非肉芽肿型葡萄膜视网膜炎，常伴有复发性口腔溃疡、

38、多形性皮肤损害、生殖器溃疡等。4 .急性视网膜坏死综合征是一种以视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离为特征的疾病，可发生于任何年龄，多单眼受累。它可能是由疱疹病毒感染所引起的。(五)治疗1 .急性感染(1)抗生素治疗1)在行房水和玻璃体细菌涂片及培养的同时行玻璃体内注药，若是G菌，首选头抱他唳；若是G*菌，首选万古霉素；若是真菌，选择两性霉素Bo玻璃体腔注药剂量：万古霉素：Lomg；头抱他哽：2.Omg;两性霉素B：0.005-0.Olmg,通常注入体积为0.Imlo2)结膜下注射抗生素：阿米卡星IOnIg,万古霉素25mg,头抱他哽200mg。3)眼部滴用抗生素滴眼液：如左氧

39、氟沙星、妥布霉素等，每半小时或1小时1次。4)全身应用抗生素。(2)滴用睫状肌麻痹剂：如1%阿托品滴眼液。(3)如果视力下降至光感，应立即行睫状体平部的玻璃体切除术，并联合注入抗生素和糖皮质激素。2 .慢性感染(1)早期治疗同急性术后眼内炎。(2)如果在术后6周内，视力为光感或更差，应行睫状体平坦部玻璃体切除术。超过6周后疗效不确定。(3)如果怀疑真菌感染，玻璃体切除术的同时玻璃体腔内注射两性霉素B5IOUg,然后局部和全身应用抗真菌药物，如5%纳他霉素(natamycin)滴眼液每小时1次。两性霉素B静脉滴注从少剂量开始，一般按1、3、5、IOmg递增，逐渐增加剂量到0.7mg(kgd)o开

40、始剂量增加要慢,患者反应不明显时可适当加快增量速度。咪康嗖10mgml,结膜下注射。(4)去除晶状体和囊膜残留物对于诊断和治疗座疮丙酸菌是必需的，这种细菌对于玻璃体腔内注射克林霉素和万古霉素敏感。(5)如果是表皮葡萄球菌的感染，单用万古霉素眼内注射可能就足以控制感染。十一、内源性细菌性眼内炎(一)概述本病是指起自体内其他部位的化脓性病灶，如败血症、化脓性骨髓炎、脓疱疮、蜂窝织炎、产褥热和一些急性传染病，使毒性极强的细菌进入眼内血管，引起眼内组织，特别是葡萄膜和视网膜的化脓性炎症。常见的致病菌为链球菌、脑膜炎奈瑟菌、白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、蜡样芽抱杆菌等。由于眼球对感染的自然

41、抵抗力差,眼内结构易受细菌所致的炎症损害，可导致患眼失明。(二)临床表现(1)起病急骤，患眼剧痛、畏光、流泪。(2)眼睑、结膜水肿和充血，角膜水肿混浊，前房积脓。(3)玻璃体混浊，眼内呈黄色反光。(三)诊断(1)根据临床表现，可以诊断。（2）前房水或玻璃体等眼内液的细菌涂片和细菌培养,可确定诊断，并可确定病原体。（四）鉴别诊断1 .术后眼内炎有内眼手术史。2 .内源性真菌性眼内炎玻璃体内可见绒状白色混浊，真菌涂片或培养阳性。3 .眼弓形体病是由弓形体感染引起的局灶性、坏死性视网膜脉络膜炎。通过人胎盘使胎儿感染引起先天性弓形体病。通过消化道、破损的皮肤黏膜、日常密切接触感染动物，以及输血或器官移

42、植感染引起后天获得性弓形体病。患者有食生肉和与猫接触史。4 .结节病是一种累及多系统的非干酪样坏死性肉芽肿的疾病，可有前葡萄膜炎和后葡萄膜炎的表现，玻璃体内雪球样改变，沿视网膜静脉有蜡滴状病损，视网膜静脉旁常有白鞘，可导致周边小范围静脉阻塞，黄斑部出现囊样水肿。（五）治疗（1）积极治疗原发病，必要时请相关科室会诊，协助治疗原发病。（2）眼局部治疗参见“术后眼内炎”的治疗。十二、晶状体过敏性眼内炎（一）概述本病是对暴露的晶状体蛋白抗原的自身免疫反应，通常发生于一眼晶状体手术、外伤或囊膜破裂后1日至数周。但有时可诱发另侧白内障眼或健眼的炎症反应。正常情况下晶状体蛋白被完整地囊膜包裹，是一种隐蔽性抗

43、原。一旦囊膜破裂，皮质溢出，与相应的免疫活性细胞接触，产生抗体或致敏淋巴细胞，引起免疫反应。如果所引起的炎症反应较轻,则为晶状体过敏性葡萄膜炎。如果引起的炎症较重，使整个眼内组织产生炎症，就称为晶状体过敏性眼内炎。(二)临床表现(1)患眼疼痛、畏光、眼红、视力下降。(2)产生严重的前房反应，前房内较多的细胞和闪辉，可有前房积脓，羊脂状角膜后沉着物。前房内可见晶状体皮质的碎片。(3)眼睑水肿、结膜水肿、虹膜后粘连。(4)眼压升高。(5)视网膜表面散在的黄白色沉着物及视网膜血管炎、视神经炎等。(三)诊断(1)根据成熟期或过熟期白内障或行白内障手术、外伤后发生眼内炎，则可以诊断。(2)晶状体蛋白皮肤

44、过敏试验及血清中抗晶状体蛋白抗体效价测定，可有助于诊断。(四)鉴别诊断1.术后眼内炎内眼手术后细菌或真菌感染所致的眼内炎。2.内源性细菌性眼内炎是由体内其他部位的化脓性病灶引起的化脓性炎症。前房水和玻璃体的细菌涂片和细菌培养阳性。(五)治疗(1)眼部滴用糖皮质激素滴眼液，如1%醋酸泼尼松龙滴眼液，每12小时1次。(2)球结膜下注射糖皮质激素，如地塞米松23mg0(3)如果眼压升高，应用降眼压药物治疗。(4)对于病情严重者，应全身应用糖皮质激素，如口服泼尼松1L2mg(kgd)o(5)及时取出残留的晶状体皮质。十三、交感性眼炎(一)概述本病是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿型葡萄膜炎，

45、受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼。主要是由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫反应所致。(二)临床表现(1)大多数病例发生于穿通伤后48周，但可发生于伤后5日至56日内。(2)发病隐匿：可发生前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎，但以全葡萄膜炎为多见。(3)前节表现为双眼急性肉芽肿型前葡萄膜炎，羊脂状角膜后沉着物，但前房炎症相对较轻。(4)可出现中度或重度玻璃体炎：眼底改变为典型的Dalen-Fuchs结节，为周边多发奶酪状病灶，位于视网膜下，早期视网膜被推起，继而萎缩。可发生视神经盘水肿、视神经萎缩、视网膜血管炎及视网膜脱离。(5)荧光素眼底血管造影：急性活动期为视神经盘和Dalen-

46、Fuchs结节渗漏，眼底可见多发点状高荧光病灶，但限于脉络膜水平，视网膜血管多属正常。(6)诱发眼和交感眼的表现相同。(三)诊断(1)根据眼球穿通伤或手术史，以及双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可以诊断。(2)荧光素眼底血管造影有助于诊断。(四)鉴别诊断VOgL小柳原田病：是一种累及全身多系统的炎症性疾病，主要表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可有渗出性视网膜脱离，病程长者眼底出现晚霞状改变，常有头痛、耳鸣、听力下降、脱发、毛发变白和脑脊液淋巴细胞增多。但无眼外伤或内眼手术史。(五)治疗(1)眼前节受累时，滴用糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂。(2)对于眼后节受累或全葡萄膜炎时，口服糖皮质激素及免疫抑制剂。

47、十四、急性视网膜坏死综合征(一)概述本病是一种以视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离为特征的疾病，可发生于任何年龄，多单眼受累。它可能是由疱疹病毒感染所引起的。(二)临床表现(1)隐匿发病，出现眼红、眼痛，或眶周疼痛。(2)早期出现视物模糊，眼前黑影。病变累及黄斑区时视力严重下降。(3)眼前节可有轻至中度炎症反应，易发生眼压升高。(4)视网膜坏死病灶早期多见于中周部，呈斑块状，以后融合，并向后极部发展。(5)出现视网膜血管炎，动静脉均受累，但以动脉炎为主。(6)早期就有轻至中度的玻璃体混浊，以后发展为显著混浊，出现纤维化。(7)视网膜坏死区形成多数视网膜裂孔，引起视网膜脱离。(三)诊断(1)根据临床表现可以诊断。(2)实验室检查：如血清抗体测定、玻璃体及视网膜组织活检、PCR检测眼内液中单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒DNA等，有助于诊断。(四)鉴别诊断