肾移植手术麻醉技术.docx
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1、肾移植手术麻醉技术(一)外科要点1 .概述肾移植是所有器官移植中开展的较早和手术量相对较大的一种移植手术。因为对于终末期肾病的患者,肾移植的生存率和生活质量会明显高于血液透析治疗。而且相对来讲,肾移植的手术难度和创伤也小于其他器官移植术,是大众比较容易接受的一种治疗方式。在我国肾移植的手术量和5年生存率都在逐步提高。2 .手术过程无论是活体肾还是尸体肾,一般都是被移植在骼窝内,右侧多见,通常切口从耻骨联合中线到骼前上棘上中2-3cm处。一般以供体的肾动静脉与受体的骼外动静脉吻合为最多见的手术方式。供体肾的热缺血时间不应超过30mi11o吻合成功后,再将供体输尿管吻合在受体的膀胱上,完成肾移植的
2、整体手术过程。3 .配型首先要检查ABO血型的相容性,接着要检查受体的HLA分型。最后进行交叉配型,最终判断是否可以应用该供体进行移植手术。(二)患者症候群绝大多数的肾移植受者是进行慢性透析的终末期肾病患者,移植成功可提高这些患者的生命质量。怎样选择移植受者,各个移植中心都有自己的经验。但般需要考虑3个方面:原发肾病的病种、患者的年龄和其他合并症。根据大量资料统计,肾移植患者的原发病仍以肾小球肾炎为第一位,占全部患者的70%90%其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病;代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上升。其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管性肾病(如肾硬化症等)均各占1%左右。但这些原发病患者移植后
3、的存活率均较低。1.年龄受者年龄与肾移植的效果有密切的关系。一般认为以在12-50岁较好。但近年来受者年龄范围较以往有所扩大,并无绝对的年龄限制。但对老年患者应严格选择,术前应排除冠心病、脑血管病等并发症。2 .患者的其他合并症如曾患过其他器官疾病,如糖尿病、肺结核、狼疮、弥漫性血管炎,移植前应先得到控制;如患过肝炎、急慢性感染病灶、溃疡病、精神病、癌肿等经过免疫抑制治疗可能引起全身情况恶化的疾病,应视为是进行肾移植的相对禁忌证。因此,在选择肾移植受者时应详细询问病史,仔细进行体格检查及实验室检查,必要时应要做有关系统功能的检查和评估。(三)麻醉要点1.术前准备超过50%的终末期肾疾病患者有高
4、血压、糖尿病、心脏疾病等合并症,由于长期的肾功能不全可能会存在贫血,电解质紊乱、酸碱失衡、凝血功能异常等相关的并发症。这些都给麻醉和手术带来了很大的风险。术前充分的准备是非常重要的一个环节。患者对中枢神经抑制药物敏感,麻醉前用药需要慎重,剂量适当减少。另外可加入抗酸药物和止吐药,防止术中反流和误吸。术前合理安排血液透析,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,提供一个平稳的内环境。正确的评估心功能和血管危险因素,控制血糖,纠正贫血,感染等不利因素。为患者安全渡过手术期做好充分的准备工作。术前血红蛋白不应低于80gL,严重贫血者应输去白血细胞血,不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。2.麻
5、醉选择全身麻醉或椎管内麻醉都可以完成肾移植手术。除了满足手术需求外,还要考虑药物和方法本身对肾功能的影响及患者的具体情况。由于全身麻醉更加容易维持血流动力学稳定,并能提供良好的肌松和呼吸管理、随时可控的麻醉深度而越来越被更多的麻醉医师所选择。麻醉诱导和维持应选择不经肾排出且不加重肾功能损害的药物,如咪达嗖仑、依托咪酯、异丙酚、芬太尼、瑞芬太尼、顺势阿曲库锭等。椎管内麻醉则应适当控制麻醉平面,避免引起低血压而加重肾功能损害为原则。麻醉平面尽量控制在T以下。目前多选择硬膜外腰麻联合阻滞。3 .术中管理(1)监测:除了常规的无创监测指标外,还需要进行有创动脉压和CVP的监测。以利于维持血流动力学的稳
6、定。这对于保证移植肾的血流,促进功能恢复和存活率都是至关重要的。如果在术中出现低血压的情况,尤其是在开放动脉期间出现的低血压,在维持足够的血容量的同时,必要时可以加入多巴胺等血管活性药物,维持良好的肾灌注。不宜使用强受体激动药。(2)酸碱平衡和水电解质紊乱:术中应严密监测水电解质和酸碱平衡情况,特别注意低钠血症、高钾血症和高血钙的发生,根据监测指标做出相应的治疗。在开放期间要特别关注酸碱平衡的变化,及时纠正严重酸中毒。维持内环境稳定和血流动力学稳定。(3)移植肾功能的保护:在约50%以上的情况下,移植肾并不能立即出现尿量。术中首先要注意维持足够的血容量和灌注压。保证移植肾的血流。另外还可以使用
7、甘露醇和褛利尿药。甘露醇通常在肾动脉开放前输注,一般剂量以不超过0.5mgkg为宜。大剂量应用可能会造成离子紊乱和心功能不全等不利影响。褛利尿药首选吠塞米4mgkg,应用这些药物期间要注意补足血容量和维持水电解质平衡。肾剂量的多巴胺23ug(kgmin)一般认为可以激动DA;受体,使肾血管扩张和尿量增加,但也有一些研究认为其并无相关作用。因此还有一定的争议。(四)术后恢复大部分患者都可以即刻苏醒拔出气管导管,如果患者术毕呼吸循环状态不稳定术后可能需要入ICU病房治疗。术后应严密监测患者的尿量,如出现突然尿量减少,高度怀疑移植肾的机械性原因,如血管扭曲压迫,输尿管膀胱吻合口梗阻等,可立即行床旁超
8、声检查,明确病因,及时处理。良好的术后镇痛对患者术后恢复非常有益,另外也有利于减少术后高血压和心脑血管并发症的发生。现多采用硬膜外镇痛技术,同时应注意控制麻醉平面,避免低血压。二、肝移植手术麻醉(一)外科要点1.概述自1963年施行了第一例人类肝移植以来,肝移植手术逐渐发展起来,在1978-1985年,我国共施行了57例肝移植,20世纪90年代后期,各地广泛开展了肝移植手术,我国的肝移植手术也开始进入了一个快速发展的时期。术后存活率正接近国际水平。2,手术过程一般肝移植手术分为3个阶段:肝的游离与切除;无肝期;新肝期。每个阶段都有不同的特点和麻醉相关的配合要求。需要麻醉医师充分了解手术过程才能
9、更好地配合手术,保障患者的安全。肝移植的术式较复杂,从不同的角度会有不同的分类。比如原位肝移植和异位肝移植,活体肝移植和尸体肝移植,标准肝移植和减体积性肝移植等。在肝移植中还经常采用背驮式技术:切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉,将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合,或供受体肝后下腔静脉行侧-侧吻合,重建肝脏的血液流出道,同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用,在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。(二)患者症候群肝移植是治疗终末期肝病,肝功能衰竭的重要方法。需要行肝移植的患者主要包括:终末期肝硬化疾病;先天性、代谢性疾
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