血脂异常症用药策略进展.docx

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1、血脂异常症用药策略进展一、概述血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）脂蛋白升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有3种。1.继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性口卜琳病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天

2、性基因缺陷所致,例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。1.高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、Ila.IIb.IILIV和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。3.高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为

3、家族性高脂血症。二、诊断要点(一)血脂检测血脂的基本检测项目为胆固醇(TC).三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)。其他血脂项目如apoAI、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。1. TCTC指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素：(1)年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。

4、2. TG临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。HDL-C基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。1.DL-CLDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，1.DL-C浓度基本能反映血液L

5、DL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下,LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。（二）患者危险因素评估1.对患者进行危险分层。a.其他危险因素包括：高龄、吸烟、低HDL-C.肥胖、早发缺血性心脏病家族史；3. 冠心病等危症：非冠心病者10年内发生章要冠状动脉事件的危险性与冠心病患者相同;4. 括号内数值为10年内发生缺血性心血管病（冠心病事件+缺血性卒中）的危险，是指1名50岁的人今后10年发生缺血性心血管病的绝

6、对危险。2.评估心血管病综合危险冠心病包括急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后患者。冠心病等危症：指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。以下情况属于冠心病等危症：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。（2）糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现,1373例非糖尿病患者，7

7、年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%,无心肌梗死史者为3.5%；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45.0%,无心肌梗死史者为20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此,当前将糖尿病列为冠心病的高危症。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%。其他心血管病主要危险因素：(1)高血压血压2187120kPa(14090mmHg)或接受降压药

8、物治疗：高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%o(2)吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%,仅次于高血压。(3)低HDL-C血症1.04mmolL(40mgdl)：HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平体L55mmolL(60mgdl)时,综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。(4)肥胖：体重指数(BMI)28kgm2,或腹型肥胖(腰围：男性290Cnb女性280cm)。(5)早发缺血性心

9、血管病家族史：男性一级直系亲属55岁或女性一级直系亲属25kgm2人群的相应的腰围在男性约为90cm,女性约为85cmo根据我国低HDL-C的诊断切点为1.04mmolL(40mgdl),故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的3项或更多：(1)腹部肥胖：腰围男性90cm,女性85Cn1。(2) ilTG1.70mmolL(150mgdl)o(3) kHDL-C1/100,1/1000,1/100）；罕见01/10000,1/1000）；极罕见（l10000）o免疫系统异常：罕见过敏反应，包括血管神经性水肿。神经系统异常：常见头痛、头晕。胃肠道异常：常见便秘、恶心、腹痛。皮肤和皮下组织异常：少见瘙痒、皮疹和尊麻疹。骨骼肌、关节和骨骼异常：常见肌痛，罕见肌病和横纹肌溶解。全身异常：常见无力。同其他HMGYoA还原酶抑制剂一样，瑞舒伐他汀钙片的不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势。对肾脏的影响：在接受瑞舒伐他汀钙片治疗的患者中观察到蛋白尿(试纸法检测)，蛋白大多数来源于肾小管。约工的患者在IOnIg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至+或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%o在20mg剂量治疗中，观察到蛋白尿从无或微量升高55+的