麻醉学围术期循环功能监测技术.docx

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1、麻醉学围术期循环功能监测技术一、心率和脉搏监测心率监测是简单和创伤性最小的心脏功能监测方法。心电图是最常用的方法。心电图对心率的测定依赖于对R波的正确检测和R-R间期的测定。手术中应用电刀或其他可产生电噪声的设备可干扰ECG波形，影响心率的测定。起搏心律可影响ECG测定，当起搏尖波信号高时，监护仪可能错误地将其识别为R波用于心率计算。高的T波也可产生同样的干扰。脉率监测与心率监测，主要的区别在于是否电去极化和心脏收缩能否产生可触摸的动脉搏动。房颤患者由于R-R间期缩短，影响心室充盈，搏出量降低，导致感觉不到动脉搏动，发生心率与脉率不等的情况。电机械分离或发生无脉搏的心脏活动时（见于心脏压塞、极

2、度低血容量等），虽然有心脏搏动但无法摸到外周动脉搏动。麻醉过程中脉率监测常使用脉搏血氧饱和度监测仪。二、动脉血压动脉血压可反映心脏收缩力、周围血管阻力和血容量的变化，是麻醉期间重要的基础监测项目。测量方法分无创性和有创性动脉血压测量。（一）无创性动脉血压测量（间接测压）目前麻醉期间广泛使用自动化间断无创血压测量。麻醉期间测量间隔时间一般至少每5分钟一次,并根据病情调整。测量时须选择合适的袖套宽度（一般为上臂周经的1/2,小儿袖套宽度须覆盖上臂长度的2/3）。袖套过大可引起测量血压偏低，反之测量血压偏高。一般来讲，低血压（通常收缩压V80mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血

3、压（通常收缩压18OmmHg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及发生低血压时会影响测量结果（二）有创动脉压测量（直接测压）1 .适应证适用于各类危重患者、心脏大血管手术及颅内手术患者、需反复测动脉血气的患者、严重低血压休克患者以及应用血管活性药物需连续测量血压的患者。2 .穿刺置管途径最常用的动脉穿刺部位为左侧梯动脉。以往槎动脉穿刺置管前须进行AlIen试验，以了解尺动脉侧支循环情况。现临床很少用AIIen试验，因为AIIen试验在预测梯动脉置管后缺血并发症方面的价值受到质疑，通过荧光素染料注射法或体积描记图测定发现AIIen试验结果与远端血流没有直接

4、关系。如怀疑手部血流较差，可用超声多普勒测定尺动脉血流速度。此外，腋、肱、尺、股、足背和题浅动脉均可直接穿刺置管测压。3 .置管技术一般选择经皮动脉穿刺置管，特殊情况下也可直视穿刺置管。经皮穿刺置管常选用左侧梯动脉，成人用20G外套管针，患者左上肢外展，腕部垫高使腕背伸，铺巾消毒。穿刺者左手摸清动脉搏动位置，右手持针，针体与皮肤呈30。45角，针尖抵达动脉时可见针芯内有鲜红血液，将套管针放平减少其与皮肤夹角后，继续进针约2mm,使外套管也进入动脉，此时一手固定针芯，另一手捻转推进外套管，在无阻力的情况下可将外套管置入动脉腔内。然后拔出针芯，外套管连接压力监测装置，多为压力换能器，进行动脉压力及

5、波形监测分析。小儿、肥胖或穿刺困难者用超声引导穿刺置管。4 .注意事项有创直接血压测压较无创测压高520mmHgo必须预先定标零点：将换能器接通大气，使压力基线定位于零点。压力换能器应平齐于第4肋间腋中线心脏水平，低或高均可造成压力误差。压力换能器和放大器的频率应为0100Hz,测压系统的谐频率和阻尼系数为050.7阻尼过高增加收缩压读数，同时使舒张压读数降低，而平均动脉压变化较小。仪器需定时检修和校对，确保测压准确性和可靠性。测压径路需保持通畅，不能有任何气泡或凝血块。经常用肝素盐水冲洗，冲洗时压力曲线应为垂直上下，提示径路畅通无阻。测压装置的延长管不宜长于100cm,直径应大于03c,质地

6、需较硬，以防压力衰减，同时应固定好换能器和管道。注意观察：一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管。5 .临床意义动脉血压反映心脏后负荷、心肌氧耗、做功及脏器和周围组织血流灌注，是判断循环功能的重要指标。组织灌注除了取决于血压外，还与周围血管阻力有关。若周围血管收缩，阻力增高，虽血压不低，但组织血流灌注仍然不足。不宜单纯追求较高血压。(1)正常值：随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。(2)动脉血压组成成分：收缩压(SBP)：代表心肌收缩力和心输出量，主要特性是克服脏器临界关闭血压，以维持脏器血流供应。SBPOOmmHg为低血压；V70mmHg,脏器血流减少；V50m

7、mHg,窦房结灌注减少，易发生心搏骤停。舒张压(DBP)：与冠状动脉血流有关，冠状动脉灌注压(CPP)=DBP-PCWP。脉压：脉压=SBP-DBP,正常值为3040mmHg,代表每搏量和血容量。平均动脉压(MAP)：是心动周期的平均血压，MAP-DBP+1/3(SBP-DBP)o(3)有创血压监测的价值：提供正确、可靠和连续的动脉血压数据；可进行动脉压波形分析，粗略估计循环状态；便于抽取动脉血进行血气分析。6 .创伤性测压的并发症(1)血栓形成与动脉栓塞：血栓形成率为20%50%,手部缺血坏死率VI%。其原因有：置管时间过长。导管过粗或质量差。穿刺技术不熟练或血肿形成。重症休克和低心输出量综

8、合征。动脉栓塞发生率：椀动脉为17%,颗动脉和足背动脉发生率较低。防治方法：用超声测定尺动脉血流。注意无菌操作。减少动脉损伤。经常用肝素稀释液冲洗。多发动脉病变患者，术前应关注病变血管的位置，选择无血管病变的肢体进行动脉压监测，包括无创和有创。避免选择病变侧血管进行动脉压测量，影响血压监测的准确性。发现末梢循环欠佳时，应停止测压，并拔除动脉导管，必要时可急诊手术取出血块等。现采用一次性压力换能器，它带有动脉管路持续冲洗功能，安全性已大大提高。(2)动脉空气栓塞：严防动脉空气栓塞，换能器和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。(3)渗血、出血和血肿。(4)局部或

9、全身感染：严格无菌技术，置管时间最长为1周，如需继续，应更换测压部位。近年来，动脉压的变异在动态反映容量反应性方面的意义逐渐得到认识。收缩压变异性(Systolicpressurevariation,SPV)和脉压变异性(pulsepressurevariation,PPV)以及其他相关测定可预测机械通气患者的心脏前负荷及患者对容量治疗的反应性。SPV及PPV作为动态反映指标更有临床参考价值。目前，此类方法仅在机械通气患者中得到证实，在临床的应用还缺少确切的阈值和统一的技术标准。三、中心静脉压中心静脉压(Centralvenouspressure,CVP)指在胸腔内上腔和下腔静脉即将进入右心房

10、的位置测得的右心房内的压力，主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，需采取中心静脉穿刺置管的方法进行测量。(一)适应证和禁忌证1 .适应证严重创伤、休克及急性循环衰竭的危重患者；需长期输液、全胃肠外营养治疗或需接受大量快速输血补液的患者；心血管代偿功能不全的患者进行危险性较大的手术或预期术中有血流动力学显著变化的患者；经导管安置临时起搏器。2 .禁忌证穿刺部位感染；上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管；近期安装过起搏器的患者慎用；凝血功能障碍为相对禁忌证。（二）穿刺置管方法中心静脉导管插入到上、下腔静脉与右房交界处，常用的方法是采用经皮穿刺技术，将特制的导管通

11、过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉插入上述部位。1.颈内静脉穿刺置管右颈内静脉是最常选用的穿刺部位，因右颈内静脉与右头臂静脉的角度较平直，导管易进入，到右心房入口最近。左颈内静脉后方有胸导管，易损伤，因此一般不作首选。（1）穿刺方法：颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，静脉位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的后外侧下行。当进入颈动脉三角时，颈内静脉位于颈总动脉的外侧稍偏前方，胸锁乳突肌锁骨头下方位于稍内侧。右颈内静脉穿刺径路分前侧、中间和后侧，而以中间径路为首选。即在颈动脉三角顶点穿刺进针，必要时让患者抬头，使三角显露清楚，于胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，向同侧

12、乳头方向穿刺。通常先用细针试探颈内静脉，待定位无误，再改用1418G针，当回抽确认为静脉血后，置入导引钢丝，再将专用静脉导管沿钢丝插入颈内静脉,并将静脉内导管与测压装置连接进行CVP监测。（2）优缺点：优点：技术熟练，穿刺易成功，在重危患者静脉可快速输血、补液和给药，导管位于中心循环内，药物起效快，并可测量CVP；并发症少，较安全，出现血肿可以做局部压迫，穿破胸膜机会少；一侧失败可经对侧再穿刺;可经导管鞘插入漂浮导管。缺点：颈内静脉插管后颈部活动受限，固定不方便。（3）注意事项：操作前需签署知情同意书；判断导管插入上、下腔静脉或右房，绝非误入动脉或软组织内；将换能器或玻璃管零点置于第4肋间腋中

13、线水平（右心房水平）；确保静脉内导管和测压管道系统畅通，无凝血、空气，管道无扭曲等；严格遵守无菌操作；操作完成后常规听诊双侧呼吸音，怀疑气胸者及ICU患者需拍摄胸片;穿刺困难时，可能有解剖变异，应用超声引导，提高成功率和减少并发症。2 .锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是中心静脉穿刺的重要部位。尤其适用于紧急容量治疗、需要长期经静脉治疗或透析而不是短时间内监测的情况。（1）穿刺方法：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，位于于前斜角肌的前方，在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。穿刺置管操作时，患者轻度头低位

14、，双臂内收，头稍偏向对侧。在两肩胛骨之间放置一个小卷，以完全显露锁骨下区域。常规消毒铺巾，穿刺点用设利多卡因行局麻。在锁骨中、内1/3段交界处下方ICnl处定点，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手示指放在胸骨上切迹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨上切迹进针，进针深度一般为35cm。如果第一次没有探到，将针退出，调整针方向，略偏向头侧，使针紧贴锁骨背侧面继续穿刺，避免增加穿刺针向下的成角。穿刺针进入静脉后，即可抽到回血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管顺利地转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。其他操作步骤与颈内静脉穿刺插管相同。(2)优缺点：优点：相对颈内静脉和股静脉，

15、其感染率较低；对于头颈部活动受限的患者容易操作，增加舒适度，特别适用于需要长期留置导管者。缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿时不易压迫止血。3 .股静脉股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧,外侧为股神经。在无法行颈静脉和锁骨下静脉穿刺的情况下,如烧伤、外伤或者手术区域位于头颈部、上胸部等，可行股静脉穿刺。(1)穿刺方法：穿刺置管时穿刺点选择在腹股沟韧带下方23cm,股动脉搏动最明显处的内侧ICm处，针与皮肤呈45角，如臀部垫高，则穿刺针与皮肤呈30角。也可选择低位股静脉穿刺，穿刺点在腹股沟韧带下IOCnI左右处，针尖对向股动脉搏动最明显处内侧穿刺，此方法便于消毒隔离和固定，注

16、药护理方便，值得推荐使用。股静脉置管时既可在心电监护或荧光镜引导下将长的导管（4070Cnl）置入下腔静脉接近心房的位置，也可将一根较短的导管（1520cm）置入器总静脉。（2）优缺点：优点：即使是股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，迅速建立输液径路。股静脉穿刺可以避免很多中心静脉穿刺常见的并发症，特别是气胸，但是会有股动脉损伤甚至更罕见的股神经损伤的风险。缺点:易发生感染，下肢静脉血栓形成的概率也高，不宜用于长时间置管或高营养治疗。还可能有血管损伤从而引起腹腔内或腹膜后血肿。另外，股静脉置管会影响患者恢复期下床活动。（三）中心静脉压的监测将一直径0.8LOCnI的玻璃管和刻有cmH2

17、0的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满液体，排除空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平，阻断输液器一端，即可测得CVP。这种测量CVP的装置可自行制作，操作简易，结果准确可靠。有条件的单位也可用心血管系统监护仪，通过换能器、放大器和显示仪，显示和记录数据、波形。CVP部分反映血容量与静脉系统容积的相称性，还可反映右心室的功能性容积。因此临床上用CVP监测数据评估血容量和右心功能。清醒患者自主呼吸时，CVP的正常值在17mmHgo临床上应动态观察CVP的变化，同时结合动脉血压综合判断。CVP降低表示心肌收缩力增强，回心血量降低或血容量降低

18、。如CVP降低同时血压升高，血管阻力不变，考虑是心肌收缩力增强；如血压降低则考虑血容量不足或回心血量减少。CVP升高表示心肌收缩力降低，回心血量增加或血容量增加。(四)中心静脉穿刺置管注意事项(I)判断导管插入上、下腔静脉或右房，绝非误入动脉或软组织内。(2)导管尖端须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉，确保静脉内导管和测压管道系统畅通，无凝血、空气,管道无扭曲等。若导管扭曲或进入异位血管，测压不准。(3)因CVP仅为数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值的准确性，测压标准零点应位于右心房中部水平线上，仰卧位时基本相当于第四肋间腋中线水平，侧卧位时位于胸骨右缘第四肋间水平。(4)严格遵守无菌

19、操作。(5)操作完成后常规听诊双侧呼吸音，怀疑气胸者及ICU患者摄胸片。（6）穿刺困难时，可能有解剖变异，应用超声引导可提高成功率和减少并发症。（五）临床意义1.正常值CVP的正常值为512cmH20,1520cmH20提示右心功能不全或容量超负荷。临床上应动态地观察CVP的变化，同时结合动脉血压等综合判断。CVP不能反映左心功能，LAP和CVP的相关性较差。2 .影响CVP的因素病理因素：CVP升高见于右心衰竭、心房颤动、肺梗死、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心脏压塞、缩窄性心包炎、腹内压增高等。CVP降低的原因有低血容量及周围血管扩张，如神经性和过敏性

20、休克等。神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，扩血管活性物质使血管张力减小、血容量相对不足，CVP降低。药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药会使CVP明显升高；用扩血管药或心功能不全患者用强心药后CVP下降。其他因素：缺氧和肺血管收缩、患者挣扎和骚动、气管插管和切开、正压通气时胸内压增加、腹腔手术和压迫等均使CVP升高；麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张使CVP降低。3 .CVP与动脉血压相关变化的意义列出了动脉血压与CVP相关变化的意义。通过其相关变化能反映循环改变，有助于指导临床治疗。（六）中心静脉置管的并发症中

21、心静脉置管的并发症包括机械性损伤、血栓形成和感染等。1 .机械并发症主要包括血管损伤、心律失常、血气胸、神经损伤、心脏穿孔等，其中最为常见的是意外穿刺动脉。（I）意外穿刺动脉：颈内静脉穿刺时，穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉，进针太深可能穿破颈横动脉、椎动脉或锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管,造成呼吸困难，故应尽量避免穿破颈动脉等。穿刺时可摸到颈动脉，并向内推开，穿刺针在其外侧进针，并不应太深，一旦形成血肿，应作局部压迫，不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心脏压塞等，所以需按解剖关系准确定位，穿刺针与额状面的

22、角度不可太大，力求避免损伤动脉。（2）心律失常：为常见并发症，主要为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深，并防止体位变化所致的导管移动，操作过程中应持续监测ECG,发生心律失常时可将导管退出l2cm0(3)血气胸：主要发生在锁骨下静脉穿刺时，国外文献报道气胸发生率为1%左右，国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平ICnl以上，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm,穿刺过深或穿刺针与皮肤角度太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心，有怀疑时听诊两侧呼吸音，早期发现，并及时应用胸腔引流和输血补液等措施，以免发生生命危险。为了减少气胸和血胸发生，应注意以下事项：没有经验者必须在有经

23、验的上级医师的指导下行锁骨下静脉穿刺；在对慢阻肺(COPD)或肺大疱或机械通气使用较高PEEP的患者穿刺过程中应注意避免进针过深；在穿刺过程中应吸氧，如发生呼吸困难，必须停止操作，并检查原因。(4)神经和淋巴管损伤：中心静脉穿刺置管也能造成神经损伤，包括臂丛神经、膈神经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。此外，也可能导致慢性疼痛综合征。损伤胸导管可并发乳糜胸。(5)血管和心脏穿孔：中心静脉置管并发症中最致命的是急性心脏压塞，其原因包括心包内上腔静脉、右心房或右心室穿孔导致心包积血，或静脉补液误入心包内。置管造成心脏穿孔从而引起急性心脏压塞时，起病急骤，发展迅速。因此，放置中心静脉导管的患者出现严

24、重低血压时，应该高度怀疑是否出现心脏压塞。该并发症的临床表现一般出现较迟(穿刺后15天)，这说明与穿刺操作本身相比，中心静脉导管的留置使用与该并发症的发生关系更密切。心脏穿孔的原因可能为：导管太硬而插入过深；穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利；心脏收缩时，心脏壁与导管摩擦；心脏原有病变，心腔壁薄脆。预防方法包括：导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处，不宜太深；妥善固定导管，尽量不使其移位；导管不可太硬，用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。2 .栓塞性并发症(1)血栓形成和栓塞：与导管相关的血栓并发症发生率与导管置入的位置相关，股静脉明显高于锁骨下静脉。中心静脉导管置入右心房则更易引起血栓，这可能

25、与导管对心内膜的机械刺激有关。血栓形成与长期置管和高营养疗法有关，应注意液体持续滴注和定期用肝素0.9%氯化钠溶液冲洗。(2)气栓：中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中更换输液器、导管或接头脱开时，尤其是头高半卧位时，容易发生气栓。预防方法是穿刺和更换输液器时取头低位，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开后应立即接上或暂时堵住,穿刺置管时应尽可能避免中心静脉与空气相通。3 .感染性并发症感染性并发症是中心静脉穿刺置管后较晚期最常见的并发症，包括局部感染和血源性感染，后者会明显增加住院费用和死亡率。防止感染的首要条件是严格执行无菌操作。如需长时间放置中心静脉导管，最好选择锁骨下静脉，双腔导管比单腔

26、导管发生感染的风险更大。导管的材质及表面涂层也影响感染的发生率，肝素涂层的中心静脉导管可以减少与导管相关的血栓和感染的发生。抗微生物的药物如氯己定和磺胺喀唳银或米诺环素和利福平涂层的导管可减少细菌定植率，以及血源性感染的发生。中心静脉导管放置时间越短越好，同时应每天加强护理，一般12周应更换导管，如有发热必须拔除。四、肺动脉压及肺动脉楔压监测经皮穿刺置入肺动脉Swan-Ganz漂浮导管，可测量右房压、右室压、肺动脉压及肺动脉楔压，用以评估左心室功能、肺循环状态，估计疾病进程以及诊断治疗心律失常等。在临床应用于心脏病等危重患者诊疗或心血管手术。（一）适应证和禁忌证由于肺动脉导管的置入可能引起并发

27、症并给患者带来较大危险，因此应充分衡量肺动脉漂浮导管在诊断和治疗中的益处及其并发症带来的危险之后谨慎应用。禁忌证：对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿块、法洛氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期置起搏导管患者常作为相对禁忌证。应根据病情需要和设备及技术力量，权衡利弊决定取舍。(二)肺动脉导管置入方法右颈内静脉是置入漂浮导管的最佳位置，导管可直达右心房，从皮肤到右心房的距离最短，操作方法易于掌握，并发症少。当颈内静脉穿刺成功后，将特制的导引钢丝插入,沿钢丝将导管鞘和静脉扩张器插入静脉，然后拔除钢丝和静脉扩张器，经导管鞘将肺动脉导管插入右心房，气囊部分充气后继续推进

28、导管，导管通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现典型的平方根形右室压力波形，舒张压较低。此时，使气囊完全充气，穿过肺动脉瓣进入肺动脉，最后到达嵌入位置。上述每个位置的特征性波形可用于确定导管的位置和正确走向。最佳嵌入位置在左心房水平的肺动脉第一分支，导管已达满意嵌入部位的标准是：冲洗导管后，呈现典型的肺动脉压力波形。气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现PAP波形。PAWP低于或等于肺动脉舒张压。(三)肺动脉导管监测的临床意义通过肺动脉导管可监测一系列血流动力学参数，包括肺动脉压(PUInIonaryarteryPreSSUre,PAP)、肺动脉楔压(PAWP),混

29、合静脉血氧饱和度(Sv02)和心输出量(cardiacoutput,CO)o1 .肺动脉压肺动脉压波形与动脉收缩压波形相似，但波幅较小，反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小。正常肺动脉收缩压为1530mmHg,肺动脉舒张压为512mmHgo肺动脉平均压超过25mmHg时为肺动脉高压症。肺动脉压降低常见于低血容量，肺动脉压升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致肺动脉压升高。左心功能衰竭、输液超负荷可引起肺动脉压升高，但肺血管阻力并不增加。2 .肺动脉楔压气囊充气后，阻断肺小动脉内前向血流，导管远端感传的是肺小动脉

30、更远处肺毛细血管和静脉系统的压力，此时测得的肺小动脉远处的压力称为肺动脉楔压，反映左房和左心室舒张末压。肺动脉楔压正常值为512mmHg,呼气末这个值近似于左房压，和左心室舒张末容积相关，常反映肺循环状态和左心室功能；可鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断液体治疗效果等。3 ,心输出量利用温度稀释法可经肺动脉导管进行心输出量的测定。将IOmL凉盐水从导管的中心静脉端快速匀速注入，肺动脉导管开口附近的热敏电阻将检测到温度变化，通过记录温度-时间稀释曲线并进行分析可测得心输出量。心输出量正常范围为48Lmin,心指数的正常范围为2.44.0L(minm2)o输

31、出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷和后负荷、心率等因素影响。4 .混合静脉血氧饱和度通过肺动脉导管测定肺动脉血中的氧饱和度为Sv02,可反映组织氧供给和摄取关系。Sv02与心输出量的变化密切相关，吸空气时Sv02正常值为75%。在脓毒血症、创伤和长时间手术等情况下，组织摄氧的能力下降，仅根据SvO,很难对病情做出正确判断。(四)肺动脉置管常见并发症肺动脉置管常见并发症包括心律失常、气囊破裂、肺栓塞、肺动脉破裂和出血以及导管打结。五、心输出量监测心输出量是反映心脏泵功能的重要指标。可判断心力衰竭和低排综合征，评估患者预后。根据StartIing曲线，临床上能指导输血、补液和应用心血管药物治疗。(

32、一)监测方法1 .有创心输出量监测方法(1) Fick法：Fick于1870年首先提出，由于肺循环与体循环的血流量相等，故测定单位时间内流经肺循环的血量可确定心输出量。某种物质注入流动液体后的分布等于流速乘以物质近端与远端的浓度差。直接Fick法是用氧耗量和动、静脉氧含量差来计算CO的，具体公式为：Cn=VO2CaOCvO其中V02为氧耗量，C02为混合静脉血氧含量，CaO2为动脉血氧含量。直接Fick法测定CO需要用设备测定氧耗量,同时通过肺动脉导管采集混合静脉血测定C02,采集动脉血测定CaO2。直接FiCk法被认为是CO监测的金标准。在实际应用中，直接Fick法也有一定的误差。如导管尖端

33、的位置不当，或者是左向右分流时肺动脉采血的氧含量不能完全代替实际的混合静脉血氧含量。机体正常情况下有一部分静脉血流绕过肺泡经支气管静脉和心内最小静脉直接流入左心室，进入体循环(即右向左分流)。这部分血流占CO的20虬故肺循环血量不能完全代替体循环血量。研究表明，采用这种方法测出的CO,平均误差范围为2.6%8.5%。(2)温度稀释法：利用肺动脉导管，通过测定注射冷0.9%氯化钠溶液导致的温差及传导时间计算CO的方法为温度稀释法，是常用的有创心血管功能监测方法。温度稀释法：利用Swan-Ganz导管施行温度稀释法测量心输出量，是进行创伤性心血管功能监测的方法，结果准确可靠，操作简便，并发症少。适

34、用于心血管和急诊危重患者。测量时，将210。C冷0.9%氯化钠溶液作为指示剂，经Swan-Ganz导管置入右心房，随血流进入肺动脉，由温度探头和导管前端热敏电阻分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间，经心输出量计算机描记时间温度曲线的面积，自动计算心输出量，并显示和记录其数字及波形。注射应尽可能快速和均匀，理想速度为10mL45s（2mLs）o连续注射和测量3次，取平均值。连续温度稀释法：采用物理加温作为指示剂来测定心输出量，可以连续监测C0。连续温度稀释法采用与SwanYanz导管相似的导管（CCOmbo）,导管置于肺动脉内，在心房及心室这一段（IoCnI）有一加温系统，可使周围血液

35、温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，加热是间断进行的，每30秒一次，故可获得温度-时间曲线来测定心输出量。开机后35分钟即可报出心输出量，以后每30秒报出以前所采集的36分钟的平均数据，连续监测。该仪器不需定标，加温系统是反馈自控的，温度恒定，导管加温部位表面温度为44,功率为7.5W,仅有一薄层血液与之接触，至热敏电阻处血液温度仅高于体温0.05C（这种微小温差用常规热敏电阻是无法测出的）。血液和心内膜长时间暴露在44。C未发现有任何问题。目前导管增加了混合静脉血氧饱和度（S02）测定。（3）脉搏轮廓分析连续心输出量测定（PiCCO）:采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量，并通过分析动

36、脉压力波型曲线下面积与Co存在的相关关系，获取连续C0。PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数；更为重要的是其所测量的全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，弥补了以往以中心静脉压（CVP）.肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积的缺陷。根据温度稀释法可受肺间质液体量（即血管外肺水，EVLW）影响的特点（染料稀释法则无此特点），目前应用单指示剂（热稀释）法还可测量EVL肌即EVLW=胸腔总热容积（ITTV）-ITBVoPiCCo技术测量参数包括：AP、SVR、GEDV、（

37、TBV、不间断容量反应（SVV,PPV）,全心射血分数（GEF）、心功能指数（CFI）、EVLW、肺血管通透性指数（PVPI）oPiCCO技术还有以下优点：损伤小，只需建立一中心静脉导管和动脉通路，不需要使用右心导管，更适合儿科患者；各类参数更直观，不需要加以推测解释（如右心导管测量的PCWP等）；可实时测量C0,使治疗更及时；导管放置过程简便，不需要行胸部X线定位，容易确定血管容积基线，避免了仅凭X线胸片判断是否存在肺水肿引起的争议；使用简便，结果受人为因素干扰少；导管留置可达10天，有备用电池，便于患者转运。PiCCO技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、

38、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。当中心静脉导管置入股静脉时，测量CO偏差高过75mLmin,应予以注意。2 .无创或微创心输出量监测法(1)生物阻抗法心输出量监测(thoracicelectricalbioimpedance,TEB)oTEB是利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间并通过计算获得心搏量。TEB操作简单，费用低，并能动态连续观察CO的变化趋势。但其抗干扰能力差，尤其是不能鉴别异常结果是由患者的病情变化引起的还是由仪器本身的因素所致，计算CO时忽略了肺水和外周阻力的变化，因此，在危重病和脓毒症患者与有创监测时CO相关性较差，在一定程度上限制了其在临

39、床上的广泛使用。心阻抗血流图是利用心动周期于胸部电抗阻的变化来测定左心室收缩时间和计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。1986年，Sramek改良了Kubicek公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，根据生物电阻抗原理，测量胸部电阻抗变化,通过微处理机自动计算C0。(2)食管超声心动图(TEE)oTEE监测参数包括：每搏量(SV)=舒张末期容量(EDV)-收缩末期容量(ESV)o左室周径向心缩短速率(VCF),正常值为每秒092015周径。左室射血分数(EF)。舒张末期面积(EDA),估计心脏前负荷。根据局部心室壁运动异常，包括不协调运动、收缩无力、无收缩、收缩异常及室壁瘤，监

40、测心肌缺血。TEE监测心肌缺血较ECG和肺动脉压敏感，变化出现较早。(3)动脉脉搏波形法连续心输出量监测：通过外周动脉置管监测患者动脉波形，并根据患者的年龄、性别、身高及体重等信息计算得出每搏量(SV)。通过SVx心率得出心输出量。以FIoTraC为例，SV与动脉压的标准差成正比，血管顺应性和血管阻力对SV的影响合成一个变量X(搏动性,Pulsatility),即SV=动脉压力标准差(SDAP)X搏动性。动脉压以100HZ的频率来取样，其标准差每20秒更新一次。X通过主动脉顺应性、平均动脉压、压力波形的偏度和峰度及体表面积各参数的多元回归方程推算，不需要定标。血管张力是决定每搏输出量与动脉压力

41、之间关系的主要因素。用动脉脉搏波形分析法测定心输出量时，还可以显示每搏量变异性(SVV),而SVV通过(SVmax-SVmin)/SVmea计算；每搏量变异性(SVV)的分析，如机械通气时，有助于对患者进行目标导向的液体治疗。主动脉阻抗的个体差异可能导致心输出量计算的不准确性。动脉压力波形的假象或变更，如动脉瓣膜疾病、运用主动脉球囊反搏装置或体循环血管阻力大量减小，都可能影响心输出量测定的准确性。（4）部分C02重复吸入法心输出量监测：该技术采用的是转换的FiCk公式，其以C02消耗量为参数，而不是氧摄取量。VCO.Q=CvCO2-CacO2该方法通过计算机控制的气动阀门，每3分钟间歇性关闭50秒，导致部分呼出气体被重复吸入。将重复吸入引起的C02生成量和呼气末C02量（近似于混合静脉血C02量）的变化代入上述方程，可计算出心输出量。初期的临床研究表明该方法与温度稀释法有较好的一致性，但该方法仅限于机械通气且无明显肺内分流的患者,临床应用有较大局限性。（二）临床意义1 .血流动力学指标计算法2 .判断心脏功能诊断心力衰竭和低心输出量综合征，估计病情预后。绘制心功能曲线，分析Cl和PAWP的关系，指导输血、补液和心血管治疗。