血液病合并确诊删除侵袭性真菌病15例临床分析.docx

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1、/J批注Xb21cnl:删除血液病合并檎鞘侵袭性真菌病15例临床分析高陆I徐燕2任娜娜I陈迪I石耿辉I田祖国,袁萍I冯永怀。遵义医科大学附属医院血液内科贵州遵义563000）C遵义医科大学医学与科技学院护理学院贵州遵义563000）第一作者简介：高陆男贵州六盘水人，硕士，主治医师，主要从事造血干细胞移植工作Te-E-mail：通讯作者：冯永怀，女，博3主任医加，教授，主要从浆细胞疾病临床基础研究Tel:,E-mail：fengyonRhuai基金：遵义医科大学硕士启动基金（院字2018（27号）I目的L探讨分柝血液病合并确诊侵袭性真菌病临床资料临床特点及诊治情况,提高对侵袭性其菌病的认识认知，

2、早论断,早治疗。方法T可顾性分析遵义医科大学附属医院血液内科2013年1月至2020年12月我院血液内科，经过血培养和病理学依据蛔诊断为的侵袭性真菌病病例的基础疾病、临床表现、病原茵分布、影像学特点、治疗及转归。结果-一15例血液病合并确诊侵袭性真菌病病例中,i-10例为真菌血症，其中热带念珠菌血症6例，克柔假丝酵母菌血症2例，白色念珠菌血症1例，1例血培养及骨髓均为马尼非青霉菌；5例为组织病理学真菌依据，其中肺部曲霉菌感染3例，鼻一眼-脑型毛霉菌感染1例，肝脏念珠菌感染1例。15例血液病患者中，HIv合并急性造血功能停滞3例，ALL3例，其中夏发ALLl例，AML7例，其中复发AML4例，N

3、HLl例，SSAl例；临床表现以发热也常见（10例），咳嗽（8例）。影像学检七胸部CT多提示实变、结节、空洞以及特征性的空气新月征。肝脏CT提示多发脓肿，牛眼征。15例患者均有严重粒细胞缺乏症,9例有中心静脉置管，4例合并感染性休克。胸部吁多摭映奕肝脏CT提不多发脓肿，牛眼征，,15例治疗方案包括伏立康弘4例联合用药1例）、两性花素B脂质体6例（联合用药3例），卡泊芬净7例（联合用药2例）；15例患者治疗转归，死亡4例，有效8例，放弃3例（均为HlV）I,结论_l血液病合并确含IFD诊断困难，发热、咳嗽是最常见的临床表现，确诊依赖血培养及病理学依据，病原菌分布，真菌血症以念珠菌为主，肺部侵袭性

4、真菌病以曲霉菌为主，影像学检查是IFD诊断的垂要手段，治疗棘手，死亡率高，早诊断、早治疗是关键。ILj批注xb21cn2:注意摘要书写格式关键词：血液病；Ia诊I侵袭性真菌病；真菌败血症LIff念珠而湿毛忘菌感柔批注xb21cn3:删除艇（xb21cn4:删除前言侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)指真菌侵入人体，在包括血液在内的组织中生长繁殖，导致炎症反应、组织损伤及器官功能障碍的病理生理改变的感染性疾病IL血液病常伴有全血细胞减少，免疫功能不全，加之免疫抑制、化疗、广谱抗菌药物及细胞免疫治疗广泛运用，使血液病成为IFD发生的高危人群IL血液病合并IFD的发生率

5、逐年上升。国内CAESAR研究显示，化疗血液肿瘤患者合并IFD,以临床诊断为主。目前IFD的诊断和治疗面临诸多挑战，如发生率和病死率较高、明确诊断较为困难，确诊依赖病理组织活检或无菌部位组织/体液培养，但阳性率及可及性不如意ISs本文回顾性分析我院通过血培养及组织病理学依据诊断的血液病合并确诊IFD15例临床病例资料,提高对确诊侵袭性真菌病的认知。3对象与方法1.1 对象：收集2013年1月至2020年12月期间遵义医科大学附属医院血液内科住院的血液病合并确诊IFD的患者病例资料，包括年龄、基础疾病、影像学特点、血细菌培养+药敏、粒细胞缺乏、中心静脉置管、诊断、治疗及预后。1.2 论断标准1确

6、诊IFD：相关组织损害部位针吸或活检，镜下见菌丝或球形体：真菌血症：血液培养呈霉曲或念珠菌或其他酵母菌。1.3 病原检查方法血细菌培养+药敏按照临床微生物实验室血培养操作规范采集及培养：IFD病理学诊断，通过标本进行瑞氏染色、吉姆萨染色、碘酸-看夫(PAS)染色、六镀银染色等镜检查找真菌依据。1.4 统计学方法I使用EXCel2017进行描述性统计分析。2、结果2.1 临床表现2.1.1 血液病合并真血症临床特点,10例血液病合并真菌血症病例患者,其中男6例，女4例，平均年龄44岁（18-71）。基础疾病中，熨发AML3例，复发ALLl例，复发NHLI例，SSAl例，HVI感染所致AAH3例。

7、临床症状，10例患者均有发热表现，2例伴有腹痛、腹泻，5例伴咳嗽症状。10例患弄均有编号年龄性别（岁）基础疾病症状有无粒细胞缺乏症有无中心静脉置管是否合并糖尿病有无感染性休克是否使用广谱抗生素130男AAH、HlV发热、腹泻有无否有美罗培南218男ALL复发发热、腹疝有有否有美罗培南353男SAA发热，咳嗽有有是无美罗培南32男AAlI、HIV发热、有无否无美罗培南）细胞缺乏症，有4例思者有中心静脉置管，有1例合并精尿病，有4例合并感染性休克，均带格式的：左，缩进：首行缩进：0字符）使用三代头袍以上的广谱抗菌药治疗。见表1。W式的：缩进：首行缩进：0字符）表1血液病合并真菌血症患者临床特征4咳

8、嗽发热、571女NHL且发咳嗽有无否有美罗培南发热、656女AML复发咳嗽有无否无美罗培南发热、752女AML咳嗽有无否有美罗培南845男AML（M4）发热有有否无美罗培南938男AAH、HIV发热有无否无头狗他呢1045女MI复发发热有有否无美罗培南一带格式的：缩进：首行缩进：0字符I2.1.2 .血液病合并组织病理学确诊IFD的临床特点5例血液病合并病理学确诊IFD患者中，男性3例，女性2例，平均年龄29岁（14-44）。批注xb21cn5:基础疾病中，ALL2例，AML3例。临床症状及体征，其中HH鼻一眼-脑型毛霉菌感染患者1例，有发热、鼻塞、头痛及失明表现：L例肝脏念珠菌感染上例，有持

9、续发热、上腹部疼痛表现；3网肺部IFD患：C，有发热、咳啾及咯血表现。5例血例患者中均合并粒细胞缺乏症及中心静脉置管，有1例合并糖尿病，均使用广谱抗菌药物治疗。见表2。表2血液病合并组织病理学确诊IFD患者的临床特征年龄性一基础疾症状体征有无粒细有无中心是否合是否使-带格式表格号（岁）别病胞缺乏症相脉置管并糖尿用广谱病抗生素1114男ALL发热、鼻塞失明、头痛有有否有1234男AML发热、咳嗽有有否有1340女AMLRR发热、腹痣有有否有1415女ALL咳嗽、咯血有有否有1544男AML发热、咳嗽有有有有2.2 病原、影像学及治疗转归2.2.1 血液病合并真血症病原及治疗转归血液病合并真菌血症

10、10例，其中光滑念珠菌血症6例（60%）,克柔假丝酵母菌血症2例（20%）,白色念珠菌血症1例（10%）,血培养及骨髓均见马尼非青霉菌1例（10%）；其中9例对卡泊芬净、两性毒素、伏立康嚏及均敏感，2例对氟康喋耐药，马尼非青毒菌未作药敏实验。钝物患者中L治疗转打，卡泊芬净治疗5例,伏立康陛治疗3例，两性霉素B脂质体2例，其中放弃3例(30%),有效4例(40%),死亡3例(30%)；见表3。表3血液病合并真菌血症患者病原菌分布及治疗转归药敏-一格式表格编号病原菌氟康嘎两性霉素伏立康嘎卡泊芬净治疗一一转归1热带念珠菌RSSS卡泊芬净放弃2热带念珠菌SSSS伏立康理死亡3克柔假丝酵母菌RSSS伏立

11、康喋有效4热带念珠菌SSSS卡泊芬净放弃5热带念珠菌SSSS卡泊芬净死亡6热带念珠菌SSSS卡泊芬净有效7克柔假丝酵母菌SSSS伏立康理死亡8白色念珠菌SSSS两性霉素B有效9马尼非青霉菌-两性霉素B放弃IO热带念珠菌SSSS卡泊芬净有效2.2.2血液病合并病理学确诊IFD的病原、影像学及治疗转归5例为受组织病理学确诊IED中，经皮肺穿剌及支气管镜活检组织诊断肺部曲毒前感染3例，手术切除病变组织诊断鼻一眼-脑型毛霉菌感染1例，经皮肝穿刺活检诊断肝脏念珠菌感染1例。影像学特点，3-例肺部甲al例胸部CT示肺部空洞、伴晕征上例，4-三部在左肺下叶外侧实变伴空洞L例，HWWi4右下肺中叶外侧段部分实

12、变L例。L网肝脏念球菌感染L例，腹部CT示肝脏多发脓肿例鼻-眼-脑毛霉菌感染上翅，鼻窦CT提示副鼻窦炎，头颅CT示眼球突出，眼周软组织水肿及颅内脓肿形成、治疗转归，或例4即患者中L两性毒素B脂质体治疗5例(联合用药3例),卡泊芬净治疗2例，均联合两性霉素B脂质体，伏立康喋治疗1例，其中死亡1例(20%);有4例(80%),1例完全缓解，3例部分缓解。见表4。表4血液病合并组织病理学确诊IFD患者的病原菌、影像学及治疗转归编感染部取组织方式组织病理学影像学特征治疗转归-带格式表格号位（CM/MRI）11鼻-眼-脑手术切除毛霉菌鼻窦炎、眶周组织水肿、右侧眼球凸出、颅内低密度影两性寄家B脂质体部分缓

13、解12肺部支气管镜活检曲霉菌肺部空洞、伴晕征伏立康喋两性霉素B脂质体部分缓解13肝脏CT引导经皮肝念珠菌肝脏多发低密度脓卡泊芬净完全缓解穿刺肿两性霉素B脂质体14肺部CT引导经皮肺穿刺曲毒菌左肺下叶外侧实变伴空洞卡泊芬净、两性寄素B脂质体死亡15肺部CT引导经皮肺穿刺曲毒菌右下肺中叶外侧段部分实变两性霉素B脂质体部分缓解3讨论.国内多中心临床研究显示血液病合并IFD危险因素包括：未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒细胞缺乏等临床指标7,城常见的临床表现为发热、咳嗽。本研究中，15例患者通例均有粒细胞缺乏，中心静脉置管9例,且发AML3例，熨发AUJ例，有3例HlV合并AA

14、H,对粒细胞缺乏患者需警惕真菌血症可能。IFD是血液系统恶性肿痛垂要死亡原因之一，国内多中心研究数据显示血液恶性疾病确诊和临床诊断IFD患者病死率为11.7%。念珠菌和曲毒菌是血液病患者IFD最常见致病菌。真菌血症以念珠菌多见：肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。L艾滋病合并IFD,常见的病原菌是马尔尼菲篮状菌冈。朱兴虎冈等对血液肿瘤合并真菌血症回顾性分析显示23例患者中，13例治愈(56.5%)、8例死亡(34.7$)；2例放弃(8.6%)。马永超。等对16例血液病患者真菌血症临床特征回顾性研窕发现，血培养结果检出热带假丝酵母菌11株占68.8%,白色假丝酵母菌3株占18.8%

15、,黏性毛泡子菌1株占6.2%,镰刀菌1株占6.2%。治疗有效11例占68.88%,死亡5例，其中2例治疗无效，3例放弃治疗。本研究中10例真菌血症再苕病例中,病原菌以念珠菌为主，其中热带念珠菌占60%,有1例为血培养及骨筋涂片均见马尔尼菲篮状菌。根据药敏选择敏感抗生素治疗，放弃3例(30%)均为HIV患者，有效4例(40%),死亡3例(30%),总体预后差。影像学检查是目前In)诊断的重要手段,侵袭性曲霉病胸部CT影像学出现伴或不伴晕征的致密边界清楚病变，楔型和节段性或大叶性实变，结节或实变病灶中出现新月征和空洞形成，是IFD肺部感染临床标准屿。钟启等研究对26例血液病患者肺穿刺活检物送病理组

16、织学检杳，1】例确诊为肺部IFD,检出曲毒菌3例、毛霉菌3例、念珠菌2例、组织胞浆菌1例、新型隐球菌1例，分类不明真菌1例。本研究中，3例肺部曲稼IFD患者，1例胸部CT示肺部空洞、伴晕征，1例胸部CT一-格式的：缩进：首行缩进：4字符左肺下叶外侧实变伴空洞，1例胸部CT示右下肺中叶外侧段部分实变，2例经皮肺穿刺、1例支气管镜活检病理均检出曲霉菌，与文献报道致。对于血液病患者粒细胞缺乏合并有肺部影像学出现空洞、伴晕征、楔型和节段性或大叶性实变影，需高度警惕曲霉菌感染可能，尤其对重度或长时间粒细胞缺乏血液恶性疾病化疗患者,应采取诊断驱动治疗策略,早诊断、早治疔。包云飞、姚金晓”网等研究显示播散肝

17、脏念珠菌感染，肝脏CT平扫表现为多发类圆形等或略低密度结节影,增强动脉期表现为结节中心低密度无强化区、周边为高密度强化环，即呈“牛眼征”，对诊断有特殊临床意义。本研究中，1例原发耐药的AML患者多次诱导化疗，合并严重粒系缺乏，且持续时间约3周后出现发热、腹痛表现，肝脏CT提示牛眼征，CT引导下经皮肝脏穿刺组织病理检查提示念珠菌感染。毛薄菌病是一种致死性真菌感染疾病，是仅次于曲鹿菌病和念珠菌病的第3位侵袭性真菌病，卵一眼-脑型毛毒菌病最常见，影像学检查无特征性表现，进展迅速，死亡率高，早期诊断及治疗是关键“7。本研究中，1例ALL患者化疗后合并严重骨髓抑制，粒细胞缺乏，逐渐发展为鼻一眼-脑型毛霉

18、菌，影像学无特异性，经手术联合两性霉素B脂质体治疗，虽然达到部分缓解，但患者永远失去右眼，治疗非常棘手，预后差。总之，血液病并发IFD早期确诊困难，依赖血培养及病理学依据，病原菌分布，真菌血症以念珠菌为主，肺部侵袭性真菌病以曲毒菌为主。影像学检住在早期诊断中有重要价值，对于血液病患者有肺部影像学出现空洞、伴晕征、楔型和节段性或大叶性实变影，肝脏影像学显示牛眼征，需高度警惕曲霉曲感染可能，治疗棘手，预后差，早诊断、早治疗是关键。References(1 中国侵袭性立菌感染工作组,血液病/恶性肿癌忠者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版).中华内科杂志.2020.59(10):754-7

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20、aldiseaseinpatientsundergoinghematopoieticstemcelltransplantationinChina：amulticenterprospectiveobservationalstudy.BiolBloodMarrowTransplant.2015.21(6):1117-26.(5 孙于津，黄晓军.侵袭性真菌病:中国医肺面临的老何题、新困感.中华血液学杂志.2019.40(7):537-540.(6 ZhangP1JiangELzYangDl,etal.Riskfactorsandprognosisofinvasivefungalinfectionsi

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24、,etal.Highresolutioncomputedtomographyangiographyimprovestheradiographicdiagnosisofinvasivemolddiseaseinpatientswithhematologicalmalignancies.ClinInfectDis.2015.60(11):1603-10.14钟启，刘爽，朱阳敏等.经皮肺穿剌活检在血液病患者侵袭性其的病中的诊断价值.中华血液学杂志.2018.39(2):159-161.115包云飞，露脚占等.血液病免疫抑制治疗后播散性白色念珠曲感染的CT表现.医学影像学杂志.2019.29(5):8

25、08-810,813.16)姚金晓，周亚兰等.急性白血病维发肝脾念珠菌病的CT表现.中国医学影像学杂志.2018.26(3):202-204.(17)高陆，彭志元，冯永怀，袁钟.泊沙康理联合两性再素B脂质体治疗鼻-眼-晒型毛韬菌病1例并文献发习.中国感染控制杂志.2021.20(7):663-667.18Garcia-VidalC,Alastruey-IzquierdoA,Aguilar-GuisadoM,etal.ExecutivesummaryofclinicalpracticeguidelineforthemanagementofinvasivediseasescausedbyAspergillus:2018UpdatebytheGEMICOMED-SEIMC/REIPI.EnfermInfeccMicrobiolClin(EnglEd).2019.37(8):535-541.