胰肠双层连续缝合法与套入式胰肠吻合法在胰十二指肠切除术中应用对比及对术后营养状况、胰瘘发生率的影响.docx

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1、胰肠双层连续缝合法与套入式胰肠吻合法在胰十二指肠切除术中应用对比及对术后营养状况、胰屡发生率的影响李少华贾振飞陈广野安阳市人民医院肝胆外科河南安阳455000基金项目：河南省医学科技攻关计划(联合共建)项目(LHGJ)摘要1目的比较胰肠双层连续缝合法与套入式胰肠吻合法在胰十二指肠切除术中的应用效果。方法收集2019年6月2021年10月我院收治的98例胰十二指肠切除术患者的临床资料，并对其进行回顾性分析。将患者分为对照组和观察组，每组各49例。其中观察组采用采用胰肠双层连续缝合法，对照组采用套入式胰肠吻合法。比较2组围术期指标(术中出血量、手术时间、胰肠吻合时间、术后进食时间、住院时间)、术前

2、、术后7d营养状况转铁蛋白(TF)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、术后1d、3d引流液淀粉酶(DFA)水平、胰疹发生情况及术后并发症发生情况。结果2组术中出血量、手术时间、胰肠吻合时间比较，差异无统计学意义(P0.05),观察组术后进食时间为(7.411.35d),显著少于对照组的(8.97l.5ld)(P0.05)；观察组住院时间为(14.352.54d)，显著少于对照组的(17.082.87d)(P005).结论与套入式胰肠吻合法相比,采用胰肠双层连续缝合法应用于胰十二指肠切除术中可加快术后恢复，降低DFA水平，减少胰痿的发生，有助于营养状况的改善，安全性高。关键词1胰肠双层连续缝合

3、；套入式胰肠吻合；胰十二指肠切除术Applicationcomparisonofpancrcatoentericdouble-layercontinuoussuturemethodandnestedPancreaticojejunostomymethodinpancreaticoduodenectomyanditsinfluenceonpostoperativenutritionalstatusandincidenceofpancreaticfistula1.IShaohuaJIAZhenfi,CHENGuangyeHepatobiliaryDepartmentofAnyangPeoplesH

4、ospital,Anyang,Henan,455000chinaAbstractObjectiveTocomparetheapplicationeffectofdouble-layercontinuoussutureofPancreatojejunumandnestedpancreatojejunostomyinpancreaticoduodenectomy.MethodsTThisstudycollectedtheclinicaldataof98patientswhounderwentpancreaticoduodenectomyatourhospitalfromJune2019toOcto

5、ber2021.Thepatientsweredividedintotwogroups,eachwith49cases.Theobservationgroupusedthepancreaticdoublelayercontinuousanastomosismethod,whilethecontrolgroupusedtheinsertionmethod.Thesurgicaltime,intraoperativebloodloss,postoperativehospitalstay,andpostoperativecomplicationrateswerecomparedbetweenthet

6、wogroups.TheinsetPancreaticojejunostomywasusedasthecontrolgroup.Theperioperativeindicators(intraoperativebloodloss,operationtime,Pancreaticojejunostomytime,postoperativeeatingtime,hospitalizationtime),preoperativeandpostoperative7-daynutritionalstatusItransferrin(TF),prealbuminjwerecomparedbetweenth

7、etwogroups.(PA),albumin(ALB),thelevelofamylase(DFA)inthedrainagefluidat1and3daysaftersurgery,theoccurrenceofpancreaticfistulaandtheoccurrenceofpostoperativecomplications.ResultsTherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsintermsofintraoperativebleeding,surgicaltime,andPancreaticoj

8、ejunostomytime(P0.05).Thepostoperativefeedingtimeintheobservationgroupwas(7.411.35days),significantlylowerthanthatinthecontrolgroup(8.971.51days)(P0.05);Thehospitalstayintheobservationgroupwas(14.352.54days),significantlyshorterthanthatinthecontrolgroup(17.082.87days)(P0.05);Onthe7thdayafteroperatio

9、n,thelevelsofPA,ALB,andTFintheobservationgroupwere(311.5742.64gL),(39.163.96gL),and(2.920.57gL),respectively,significantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup(P0.05).TheDFAlevelsofdrainagefluidintheObSerVatiOngroupwere(252.6341.62UL)and(346.4758.76UL)respectivelyonthe1stand3rddayaftersurgery,whichweresi

10、gnificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P0.05).ConclusionComparedwiththein-sleevepancreaticojejunostomy,theuseofcontinuouspancreaticojejunostomydouble-layersutureinpancreaticoduodenectomycanspeeduppostoperativerecovery,reducethelevelofDFA,reducetheoccurrenceofpancreaticfistula,andcontributetonutr

11、itionalstatus,improvementandhighsafety.Keywordsdouble-layercontinuoussutureofpancreas-enteric;nestedpancreatico-entericanastomosis;pancreaticoduodenectomy胰十二指肠切除术(PanereatiCodUodeneCtOmy,PD)为治疗壶腹部、胰头、胆总管下端、十二指肠良恶性肿瘤主要方式，其作为普外科最复杂、最具有挑战性的手术之一，随着近些年外科手术水平的提高以及外科技术的发展，PD术后死亡率呈现逐年降低的趋势，但根据报道术后的并发症发生率仍处于

12、高位运行山,调查指出，PD术后并发症在30%60%,包括胰痰、术后出血、术后胆疹等，其中胰瘦作为常见，胰痿一旦发生可引起腹腔出血、腹腔脓肿、再手术等一系列并发症，影响治疗效果，甚至造成死亡3)。故降低PD术后胰瘦发生率对患者预后具有十分重大的意义。PD术后胰瘦形成机制尚不明确，其发生的危险因素较多，多与胰腺质地、胰肠吻合方式等存在关联，其中能够认为可控因素为胰肠吻合方式，故胰肠吻合对降低PD术后胰疹的发生格外重要目前胰肠吻合方式较多，可分为端侧吻合、端端吻合等方式，但目前尚无零胰漏吻合方式。因此寻找一种理想胰肠吻合方式为临床研究重难点。我院进行消化道重建的方式为胰肠双层连续缝合法，根据临床应用

13、效果发现此缝合法可降低术后胰痍的发生率。本文将对我院PD患者的治疗进行回顾性分析，对比分析胰肠双层连续缝合法与套入式胰肠吻合法对术后胰髅发生率的影响。1资料和方法1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会审核通过。收集2019年6月2021年10月我院收治的98例PD患者临床资料进行回顾性分析，其中49例采用胰肠双层连续缝合法为观察组，49例采用套入式胰肠吻合法为对照组。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05),见表1。表12组一般资料比较Table1ComparisonOfGeneralInformationbetweenTwoGroups资料观察组(n=49)对照组(n=49)坎2

14、P性别(男/女)29/2027/220.1670.683年龄(岁)35-74(55.515.I1)39-76(56.846.32)1.1460.255体质量指数(kgm2)18.327.1(22.631.51)18.1-27.4(22.44149)0.6270.532疾病类型胰腺癌十二指肠癌其他22(44.90)26(53.06)14(28.57)12(24.49)0.6540.72113(26.53)11(22.45)总胆红素（molL）102211(156.2446.98-206(151.33+51.1、0.4990.61911)4)纳入标准：（1）所有患者术前均根据临床表现、影像学检查高

15、度怀疑为恶性或交界性肿瘤，即存在不同程度梗阻性黄疸、腹痛、乏力、消瘦等表现，影像学检查显示存在不同程度肝内外胆管扩张和低位胆道梗阻，部分存在胰管扩张，肿瘤位于胰头部、胆总管下段、十二指肠、壶腹部；（2）肿瘤直径5cm；（3）无血管侵犯、远处转移；（4）均行开腹十二指肠切除术；（5）临床资料完整。排除标准：（1）存在其他肿瘤病史、消化道重建病史；（2）精神异常、认知障碍；（3）无法耐受手术；（4）术中中转开腹；（5）存在其他恶性肿瘤；（6）存在血液、免疫系统疾病；（7）合并重要器官功能障碍。1.2 方法所有患者均行开腹十二指肠切除术，具体如下：取平卧位，常规全麻以右上腹锁骨中线与脐水平线交点作为

16、切口入点；先打开KOCher切口，松解游离十二指肠环、胰头部，并将胃结肠韧带打开使胰腺显露；在胃远端1/3至1/2将胃体切断，然后继续对胰腺上缘、肝十二指肠韧带进行解剖，切除横断肝总管；对胰颈上静脉、分离肠系膜和胰颈下缘进行解剖，切断胰颈部；将空肠切除，空肠位置距屈氏韧带约15cm,再将十二指肠升部、近端空肠解剖游离并牵至肠系膜血管右侧，切除钩突部。消化道重建的方式为ChiId法，胰肠吻合分别采用胰肠双层连续缝合法与套入式胰肠吻合法。1.2.1 对照组采用套入式胰肠吻合法，具体如下：横断胰颈（避开主胰管），对胰腺断面出血点进行止血，放置型号合适的胰管支撑引流管，并将其固定在胰管壁，以3-0Pr

17、olene线行U形绞锁缝合止血，缝合位置为距胰腺断面1.0Cm左右，保留中间缝针；将肠管对系膜侧肠壁全层向空肠远端切开，切口位置为距空肠断端3cm处，周径较胰腺残端略小，以3-0Prolene线做空肠浆肌层荷包缝合，缝合位置在距空肠切口边缘0.5Cm处；由空肠切口将胰腺U形缝合针送入，从空肠切口对侧肠壁穿出，并将胰腺残端牵拉套入空肠腔内；收紧荷包缝线并打结；最后在肠壁外将胰腺牵引线剪断，使断端缩进肠腔内。1.2.2 观察组采用胰肠双层连续缝合法，具体如下：胰管支撑引流管放置同对照组，以3-0PrOlene线将胰腺后壁及空肠浆膜层、肌层连续缝合，缝合时胰腺边距、肠边距各ICm,针间距0.5cm,

18、空肠、胰腺后壁收拢后在胰肠吻合口上下方放3-0PrOIene线，近主胰管空肠戳孔，采用5-0PrOlene线将空肠入孔处近主胰管半边黏膜、主胰管后壁连续缝合，缝合时胰管边距、肠黏膜边距各0.2cm,针间距0.2cm,再以3-0PrOIene线将空肠入孔处近前半边黏膜、主胰管前壁连续缝合，最后将3-0Prolene线提起连续缝合胰腺前壁和空肠浆膜层、肌层。1.3 观察指标（I）比较2组围术期指标，包括术中出血量、手术时间、胰肠吻合时间、术后进食时间、住院时间。（2）比较2组术前、术后7d营养状况转铁蛋白（TF）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）。（3）比较2组术后1d、3d引流液淀粉酶（DFA

19、）,以碘-淀粉比色法检测。（4）比较2组术后胰疹发生情况，参照ISGPF定义可将胰瘦分为三级，其中A级：患者的一般情况良好，只需常规治疗，一般不需要进行特殊治疗，引流管一般留置时间小于3周；B级：患者的一般状况尚可，可能需要采取特殊治疗，根据影像学可见存在胰疹迹象，引流管一般留置大于3周；C级：患者的一般情况较差，存在腹腔感染或脓毒血症，引流管一般留置超过3周，大多需进行再手术治疗或转入ICU。（5）比较2组术后延迟性胃排空障碍、术后出血、术后胆疼、腹腔感染等并发症发生情况。1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS25.0处理数据，计数资料以例数描述，采用2检验，计量资料以平均数土标准差描述，

20、两组间比较采用独立样本/检验，组内对比采用配对F检验。均采用双侧检验，=0.052结果2.1围术期指标2组术中出血量、手术时间、胰肠吻合时间比较，差异无统计学意义(P0.05),观察组术后进食时间为(7.411.35d),显著少于对照组的(8.97土1.5Id)(PV0.05)；观察组住院时间为(14.35+2.544),显著少于对照组的(17.082.87d)(PVO.05),见表2。表22组围术期指标比较(嚏出)Table2Comparisonofperioperativeindicatorsbetweenthetwogroups(X+s)组别例数术中出血量(ml)手术时间(min)胰肠吻

21、合时间(min)术后进食时间(d)住院时间(d)观察组49241.95+40.33281.42+35.7718.44+3.067.411.3514.352.54对照组49249.0446.07277.1830.5917.393.148.971.5117.082.87t0.8110.6401.6765.3914.986P0.4200.5240.0970.0010.05),术后7d观察组PA、ALB、TF水平分别为(311.57+42.64gL)(39.16+3.96gL)和(2.920.57gL),均显著高于对照组的水平(PVo.05)。，见表3。表32组营养状况比较(Is,gL)Table3C

22、omparisonofnutritionalstatusbetweenthetwogroups(Xs,gL)时间组别例数PAALBTF观察组49209.53+40.2531.14+4.221.89+0.44术前对照组49214.88+36.9429.97+4.861.810.51t0.6861.2720.831P0.4950.2060.408观察组49311.5742.64a39.163.96a2.920.57a术后7d对照组49290.3344.87a35.473.34a2.59+0.52at2.4024.9862.994P0.0180.0010.001注：与同组术前比较，ap0Q5Note

23、:Comparedwiththesamegroupbeforesurgery,aP0.052.3DFA水平观察组术后1d、3d引流液DFA水平分别为(252.6341.62U/L)和(346.47+58.76U/L),均显著低于对照组水平(PVo.05),见表4。表42组DFA水平比较(Xs,U/L)Table4ComparisonofDFAlevelsbetweentwogroups(Xs,U/L)组别术后Id术后3d观察组49252.6341.62346.4758.76对照组49291.4546.55464.6960.73t4.3529.793PVO.OO1VO.OO11A胰痿发生情况观察

24、组胰疹发生率为20.41%,显著低于对照组的38.78%胰痿发生率(P0.05),见表6。表62组并发症发生率比较n(%)Table6Comparisonoftheincidenceofcomplicationsbetweenthetwogroupsn(%)组别例数延迟性胃排空隙碍术后出血术后胆瘦腹腔感染总发生观察组491(2.04)1(2.04)0(0.00)0(0.00)2(4.08)对照组493(6.12)1(2.04)1(2.04)1(2.04)6(12.24)t1.225P0.2683讨论PD术为外科治疗十二指肠癌、胰头癌等癌症的首选治疗手段，同样也是较为复杂的外科手术。随着相关技术

25、的发展，PD术的安全性得到了巨大提升，但术后胰疹仍然是常见的并发症之一出叫PD术后胰疹的发生不仅影响治疗效果，还可引发一系列其他严重并发症，是造成患者死亡的主要原因，同时对患者家庭造成一定经济负担UL因此如何降低PD术后胰瘦发生率为临床急需解决的重难点问题。研究指出2叫PD术后胰瘦发生的影响因素包括患者的一般情况、疾病因素、手术因素等。手术为最重要因素之一，由于胰十二指肠切除后，需要重建胰空肠吻合、胃空肠吻合、胆道空肠吻合3个吻合来重建消化道，有研究指出，PD术后胰瘗的发生有20%的原因是由于胰空肠吻合造成的，而胰肠吻合方式的处理作为可控因素，因此胰肠吻合方式的选择对降低PD术后胰瘦的发生格外

26、重要四】。既往研究心网指出，理想胰肠吻合方式需具备以下特点：操作简单、易于学习；能很大程度上保留胰腺外分泌功能；可广泛适用，形成规范化操作;术后并发症发生率低。胰肠吻合方式包括胰管对黏膜胰肠吻合、套入式胰肠吻合等，但报道指出无论哪种胰肠吻合方式均无法避免胰瘦的发生。因此选取一种能将术后胰疹发生率降到最低的胰肠吻合方式显得十分重要。既往临床多采用套入式胰管空肠侧吻合，其操作简单，无需精细胰管与黏膜吻合，也不需要刻意寻找胰管，使手术难度降低，但由于胰腺残端完全位于肠腔内，会存在出血风险，且术后易出现吻合口狭窄造成胰液引流不畅，同时术后一旦出现胰疹，多由吻合口开裂造成，这将会出现严重腹腔感染“7叫近

27、年来我院采用的胰肠双层连续缝合法在胰十二指肠切除术中胰肠吻合具有良好的优势，在进行胰肠双层缝合时，胰腺后壁、缝合部位、周围血管均清楚暴露，从而防止缝合不均、周围血管损伤情况发生，同时环形连续缝合可让空肠肠壁紧贴在胰腺断端，将胰腺断面完全包埋，防止胰腺残端出血及胰漏。基于此，本研究通过对比胰肠双层连续缝合法与套入式胰肠吻合法在胰十二指肠切除术中的应用效果发现，与套入式胰肠吻合法相比，采用胰肠双层连续缝合法可加快术后恢复，改善营养状况，在不增加出血量、手术时间及胰肠吻合时间的同时降低术后胰疹发生率。分析原因可能与以下方面有关：由于黏膜再生及愈合能力强，黏膜对黏膜的吻合更有助于切口恢复，从而有助于早

28、期进食摄取营养，改善营养状况。叫胰腺断面完全被空肠壁覆盖，使胰腺创面得到保护，最大程度阻止胰液泄露；3-0Prolene线光滑、无创，大大降低丝线缝合的锐利切割对组织产生的影响；连续缝合时胰腺边距、肠边距1cm、针间距为0.5cm,在很大程度上避免吻合口血运出现异常，同时还可保证吻合的完整性和连续性。因此采用胰肠双层连续缝合法可降低术后胰疹发生率，为PD术的一种胰肠吻合有效改进。此外有研究指出DFA可作为评估胰疹发生的预测因子，通过测定其水平可评估胰疫发生风险2d21本研究术后Id、3d观察组引流液DFA水平较对照组低，由此说明胰肠双层连续缝合法能降低胰屡发生风险,进一步证实了该方法的有效性及

29、临床应用价值。在胰瘦发生率降低的情况下，理论上PD术后其他并发症的发生率也会随之降低，但本研究结果显示两组的并发症发生率无显著差异，这可能与本研究选例较少有关，加之在胰疹发生后均采取有效治疗，从而使并发症风险降低。综上所述，与套入式胰肠吻合法相比，采用胰肠双层连续缝合法应用于胰十二指肠切除术中可加快术后恢复，降低DFA水平，减少胰髅的发生，有助于营养状况的改善，安全性高。参考文献ULiYT,ZhangHY,XingC,etal.EffectofBlumgartanastomosisinreducingtheincidencerateofpancreaticfifistulaafterpancr

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