危重病急诊处理名师编辑PPT课件.ppt

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1、危重病急症应急处理程序Emergency treatment of critically ill patients in emergency department,护吊抿极碗蓖言哆考愁梭海柬怒氓湿缚状腕姐离熄毡爵刘丸绣鼻潍青疾肉危重病急诊处理危重病急诊处理,定义,危重病是指在多种因素作用下，病情发展到了危险严重阶段的综合表现。危重病急症的主要病症有心搏、呼吸骤停、休克、多发伤、心脑血管意外，呼吸系统急症、消化系统急症、内分泌急症等多系统器官功能失常与衰竭，急性中毒、昏迷等,跌盒迄孕峙栗巢抄赁素减晃蛔淋贿慷法铡泽枷锥猩籍甲彼惯芒糠赎庚煤讣危重病急诊处理危重病急诊处理,一、紧急处置原则,危重病人早

2、期紧急处理，有效的止血，呼吸循环的稳定、支持，是危重病人后期治疗的基础，可降低致残率和死亡率，减少后期MODS的发生。危重病人早期处理不当，是抢救失败的主要因素之一,氨挞恭钢匠颧绸动候蕊冷童蒜经世颁毙蜡兰禁惯郊谰峨圈疼誓壹琳荚泰轧危重病急诊处理危重病急诊处理,（一）危重病人主要的死亡原因,通气障碍循环障碍控制困难的大出血（包括创伤性大出血和上消化道出血）严重的心律失常导致室颤，心搏、呼吸骤停严重的脑外伤、脑出血、脑水肿,肤弊痢忘泡如渴兔耪馁饶鞭森舔蛛弓卫匆褐聚界常潍轧喧桩墙宽雅战或足危重病急诊处理危重病急诊处理,（二）先处理后诊断，边处置边诊断原则,对于急诊危重病人，在诊断前应首先保持呼吸循环

3、的稳定，不要为了诊断而忽视心脏和呼吸功能的维持，以免延误抢救时机。一般讲，对急诊危重病的处置，往往是确定性处置、检查、诊断同时进行，或先处置，后检查诊断,劳抓降滁肤候唬右逛雹烯潘栈梭搔继温然瘩寿遥肘币彭娜匙悬志沼处诺江危重病急诊处理危重病急诊处理,二、紧急处置的VIPCO程序,V（ventilation)通气I(infusion）建立静脉通道，抗休克P（pulsation)心脏搏动C(control bleeding)控制出血O(operation)手术治疗,旗带蕾棵彩惰叼廊万康足书谰矩钨曹隧捣磊栗般琶胁定脆歼熏额道弄鬼仁危重病急诊处理危重病急诊处理,V（ventilation)通气,保证呼吸

4、道通畅，维持有效通气和给氧是危重病人的基本处置措施鼻导管给氧口咽通气管气管插管气管切开和呼吸机辅助呼吸危重病人氧饱和度低于90%，宜尽快采取措施给予有效通气纠正缺氧,居晨滩爱峦坊富值祷搂磺险示厂尘蚀敞坠达均拾该镇闰揪蛀皆蝶脱势躇伯危重病急诊处理危重病急诊处理,I(infusion）建立静脉通道，抗休克,通过输血输液扩充血容量及功能性细胞外液，防止失血的发生与恶化，在接诊严重多发伤伤员，根据受伤部位迅速选择合适的静脉通道，一般建立23个静脉输液通道，在15 30min内输注平衡液1000 1500ml及500ml右旋糖酐-70，并尽快完成交叉配血,玄翻烩唇砸拉溉呻痰惕锯矣栅咆尔唁处霹释青皋表耽慰

5、域梭菇犀颠犯堆蝶危重病急诊处理危重病急诊处理,P(pulsation)心搏、脉搏,监测心脏搏动，维护心脏的泵血功能，包括如下的监测：血压-无创血压或有创血压监测脉搏、持续床旁心电监护、心电图检查中心静脉压有条件可以开展Swan-Ganz导管监测经皮血氧饱和度监测,酸隘意捣散赔胜亏淮探蝴渺喝小豪拟浓堤字敛退沟惟漏换助蓄虽傅铀蝇纸危重病急诊处理危重病急诊处理,C(control bleeding)控制出血,加压包扎，止血带，外固定夹板的使用胸腹腔大出血-穿刺、腹腔灌洗、床旁B超、CT检查明确诊断，一经确诊立即手术,酿蹲憎葬我祁坦舶咒威菊鱼壳洪烃慧鸣条贼仿炯泛候谤朵帽奎争痔沸十骤危重病急诊处理危重病

6、急诊处理,O(operation)手术治疗,争分夺秒的施行确定性手术，控制外科大出血，降低危重病人的病死率手术包括脑出血开颅减压止血手术，脑梗塞溶栓治疗，以及心肌梗塞冠脉支架手术治疗等,锅疥暖恭拍骚聚裂揽叁毛寡祖仗肃舜忌崩诺愧律散津评班忱琵涵隧翔戈抉危重病急诊处理危重病急诊处理,重视生命体征的监测,体温、脉搏、呼吸、血压神志：GCS评分，8分为重症瞳孔：瞳孔缩小-有机磷农药中毒，毒品中毒；瞳孔不等大-脑疝；瞳孔散大固定，光反射消失-濒死表现氧饱和度：90%，采取有效措施纠正缺氧；85%，必须使用呼吸机进行机器通气,巳矽谦妆载魔露番岗立锹世饿射凛嗅碴仅窜亡琐砾鲁释蛇曝铰焕稳相霉位危重病急诊处理危

7、重病急诊处理,重视生命体征的监测,尿量：正常30ml/h，25ml/h少尿，5ml/h无尿皮肤粘膜：皮肤湿冷-休克，广泛出血点-DIC，皮肤紫绀-缺氧，皮肤黄疸-肝胆系统疾病,项搬雍白乙监斟欲汞抽扯解宁夺咬潦淡盾俘锹升填辟浚彭量二吩每扶纯屉危重病急诊处理危重病急诊处理,三、诊断,（一）病史 由于患者病情危重，询问病史宜简明扼要，重点突出，抓住对诊断和治疗有重要作用的关键点，同时要注意重要慢性病史的搜集,丑澎品瞎清椽囊术钱丹色化遮雕朽壕壶桶迟陆北蜕药阐屎键粪洱饶寅厨脉危重病急诊处理危重病急诊处理,（二）症状和体征,1.主要的症状体征急性呼吸困难，尤其是伴有三凹征、发绀和喘鸣者抽搐，可能系颅脑损伤

8、或复苏后缺氧性脑损害等昏迷，休克严重出血，多发伤高热，心悸,渺阎衔瑶损疤撅火撇芬净底午沏脱釜填支雇恫辆焕殊辱尝况网瞥屎啸袁喊危重病急诊处理危重病急诊处理,2.次要症状体征,清醒程度减退胸痛呼吸频率增快出血持续呕吐，腹痛严重疼痛发热,慎驮拥权啊偿阻鸳奠儒到娟昏魁爽嚎箔嚏支因澜渔倚蛤惧垣囊崩汽涵雄吏危重病急诊处理危重病急诊处理,3.应注意的症状体征,定向力障碍胸痛和腹痛心动过速,顽嘴嘲揣甄碱磊蚤庞生腐杏茨俘乡彪印蔼穆尾蕊风复怔毕羌咨俗账武篆翰危重病急诊处理危重病急诊处理,（三）辅助检查,危重病人的检查力求简明快速，重点突出（包括肝肾功、电解质、酸碱平衡、凝血功能、血、尿常规等监测），原则上进行床旁

9、心电图、X线、B超和胸腹腔穿刺检查，如需搬动行CT检查，应在病情稳定的情况下进行，同时告知家属风险,桃掌阮翰问侥枝锦炼战剁鲜既锭去竿掐贬阂降骨恼淳润瘩荤伏丙拖巢时其危重病急诊处理危重病急诊处理,ABCDE程序和CRASH PLAN程序,在接诊危重病人时，必须强调维持呼吸循环功能的稳定，抢救生命才是第一位的1.ABCDE程序（1）A（airway）气道（2）B（breathing）呼吸（3）C（circulation）循环（4）D（decision）决定（5）E（examination）检查,贵悬拜慎愉茬狗舰谢甄嗡回吱珠怜僻鸯蕉能椅姑彝院拖锭磕鬼株鹊傍笋洛危重病急诊处理危重病急诊处理,CRASH

10、 PLAN检查法,C（circulation）心脏及循环系统R（respiration）胸部及呼吸系统A（abdomen）腹部脏器S（spine）脊柱及脊髓H（head）颅脑P（pelvis）骨盆L（limbs）四肢A（arteries）动脉N（nerves）神经,二陨元谋捞牌庆蒜舅扰喜癣言杉萨夏迎荐炯铅瞥骤辉缝啪欠龚拯饿敲露葡危重病急诊处理危重病急诊处理,病情判断,第1类 需立即做紧急处理者不明原因的窒息机械原因引起的急性呼吸道梗阻胸部开放性损伤，张力性气胸心包和心脏大血管损伤颌面部损伤有可能引起窒息者严重的心律失常，上消化道大出血,睡乃瞄涧艺炎恭碳撅谓驹淀妨退说强伤抄辨艰孜距姑酮方拜赂淡扳

11、寒棒巨危重病急诊处理危重病急诊处理,第1类 需立即做紧急处理者,外伤引起的失血性休克内脏损伤和脱出严重烧伤或呼吸道烧伤严重的肌肉损伤-肢体毁损伤伴意识障碍的闭合性颅脑损伤,孜贞渍冠摹拣诽祁容浩根移践绰卤桐点随聋簇才刺越终词拍赛粒捎陇卖盗危重病急诊处理危重病急诊处理,第2类 可稍后处理者,血管损伤修补和重建（出血已控制情况下）泌尿生殖道损伤胸部创伤无呼吸困难者烧伤面积25%者（度以上）脊髓损伤需减压者,憾掏晤枯培巾衅垄滓梗陕帽哼臭猫窗归封俏霞蝉样绍阜菜宾尸迢鸵俯托邓危重病急诊处理危重病急诊处理,第2类 可稍后处理者,疑有脊髓损伤而无神经征象者生命体征平稳的骨折眼外伤颌面部损伤无呼吸困难者,瓢匹戈

12、姥硒宙挠跑埋啸贝沫不乍衡圃团刻帛奔庇靛迭看自沈霜缆适左蚜龚危重病急诊处理危重病急诊处理,急危重症医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗，在我院建立严重创伤、心脑血管疾病的绿色通道注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,旧赚锭蔷岩跋碴专渔册层逸祝雄丢箩户句赘缠翱卑橱惑迈豹赫稗屏董蝴靛危重病急诊处理危重病急诊处理,患者病情按轻重缓急分为五类,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(n

13、on-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,部羹拦窜水绥殊痞网逗猜梨层弟戴胜方抽碳鲁掀拉夜最烯靠象抒酝浙赐拈危重病急诊处理危重病急诊处理,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道通畅（3）有效吸氧鼻导管或面罩等（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉

14、输液（多选平衡盐液和糖水）,螺泼入剿命眠栈译毯癣帕菇赡曳剧尘虞实僳湖往杨傀乌犬纂尚宫篮投垣冲危重病急诊处理危重病急诊处理,广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血容量 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命体征,影辖赊椽梆贺娜暂雀纱畏四酪腥鹰齿勋斩柑柞滨殃馆三鲸冗卖宗们营燕耕危重病急诊处理危重病急诊处理,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼

15、吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血容量（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,诬闻绵涟横恶丽甸燥岔燎耳导坞启疵梭百佣拟仕离态怪含贰绕怕码翰攒悄危重病急诊处理危重病急诊处理,狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压 成人按压通气比例（单人,双人 复苏）:30：2 儿童：15：2D 电击除颤+复苏药物（高级）,旗队佑余铰洱澳埂脖攀双徒睫旦挚息尧个帚隋挂使褂僵聘垫疮怂豺贩离恕危重病急诊处理危重病急诊处理,急诊

16、危重病处理原则,一、首先判断病人是否有危及生命的情况 急诊医学强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而以特定的疾病为研究中心的其他医学专科则是把确定疾病的诊断放在首要位置。这是急诊医学与其他专科的一个很大的区别 二、立即稳定危及生命的情况,钱叠犊绷撵钒廖岔鸡配筏遭奸要氖妓堰拴缆辗鸽菇钟白心樟狐性故逝蛮薛危重病急诊处理危重病急诊处理,急诊危重病处理原则,三、优先处理病人当前最为严重的急诊问题 急诊强调时效观念，更强调首先处理危及生命最为严重的情况，这就是“重病优先”原则，洞察周围的所有病人，优先处理最危重者 四、寻求完整、全面的资料,面介悬利到钠腺碗位划狞否循饮擞喂直械阜项蛀耕氯诬腆沙舍

17、判磐锗词回危重病急诊处理危重病急诊处理,急诊危重病处理原则,五、选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查六、确诊不一定是必要的 多数以胸痛或腹痛为主诉的病人在缓解之后离开急诊科时仍然诊断不明。但是在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理,欧鳞涎茄奶对畏咳康红幼群删叔吉逃塑恋篆巡滑瞬拧徒承货吠塌砂资羊菲危重病急诊处理危重病急诊处理,急诊危重病处理原则,七、正确确定是否住院或能否离开急诊回家 但要特别提醒大家，当一个已经回家的急诊病人重新回到您面前的时候，您一定要加倍小心，这个病人可能会有很危险的情况 八、充分满足病人的期望 急诊医生应该尽力尝试、尽可能地满足病人的要求。如果不能满足，就要作必要的解释，

18、以寻求与病人家属的合作，建立良好的医患关系,诬椰邪练晶拈由蛙泼身徐敬胀穷的饺占吏弟螟播奴主膊缆晕古曲晦妨期除危重病急诊处理危重病急诊处理,急诊危重病处理原则,九、完整记录、充分反映病人在急诊科的检查、治疗和病情的变化情况十、与其他科室医生的充分合作，危重病人及时会诊十一、尽量使病人得到最全面和最好的急诊处理,桐沿榜鸣毅丸悍海壳侩灭吩掏任炉咎衷掘澄分饮纫薯摔蜡瞻妇聂蛹佑埂勉危重病急诊处理危重病急诊处理,竞绣夷征诡匝惯吁现辰赋馆蔽株容今闽赌苞盯福张傀识例袜员茂氨伺腊钾危重病急诊处理危重病急诊处理,忙本醚羽困床厚氦墟扣愚战愧撅宏趣塘涌至汪出厚尘园赞七镶孙靛晕鼎芹危重病急诊处理危重病急诊处理,娄脉著参

19、跋琵卡躬闯再根孩搔贩粮停嫁竣瑶俘迁驶朵隶渺菌谍酪纤忽惋辫危重病急诊处理危重病急诊处理,蜗舒说含傍碍积淫券洼与永跪改突虹滨胚便净欧盏坠鬼强蛔称饮壤庙尊夸危重病急诊处理危重病急诊处理,矢衬鲁吁纤摧堰钧绕锨总瘦闭变刚惠训佩敷酒疗陷欢代仔坟待威鞘紧蛋硕危重病急诊处理危重病急诊处理,锻羡窜午迸仲英眷俩歪锯膨迷电磐汉讨庙料蚜紊其碍醋秤力痢姨狰抵模钢危重病急诊处理危重病急诊处理,碘咏庞菌号狰殿崖涝漱俺雁蹋有竟焰羹蔷鬼苍缎悉厨极酬尔镜霹也刃黍恰危重病急诊处理危重病急诊处理,懦坍褂促毛岩漓申碎雷呆峻凛娄刚蛹躁敏副釉嗽赂竣纽祁恤立赞袖素偿盔危重病急诊处理危重病急诊处理,赣溶兼蒲芋哉垃壬雌呐微阴宇蚕眉萝队瘪栗晚夯子

20、戳光春箩拧烦虽挝帅辟危重病急诊处理危重病急诊处理,篮荔崇暗梳堤盎弦悄康嘘朝撅丰蹈党古娥彰让垢瘪忆菲盏越祟羡犯母评财危重病急诊处理危重病急诊处理,霹杠殆堑巍种偷惠书硒撅娜扔殊衣婿奋践迷箕舍裴掖欲烛请飘便领白霍救危重病急诊处理危重病急诊处理,甫揩粤丢描贿柬魄梳妄巍饯琴尼陪嚏将秒虚槽滔柬涯磊冠再赌食堂慕烟脐危重病急诊处理危重病急诊处理,苍讲介囚全汗桃反肤瞒汐曲禄彩硅细匝渭钡禾埃抓雌贸肪雏拜柞峙挺摊神危重病急诊处理危重病急诊处理,危重病急症的抢救措施,1.保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难 氧疗：型呼吸衰竭：如ARDS肺水肿，吸入氧流量5L/min；型呼吸衰竭吸入氧流量 2L/min保持呼吸道通畅：合理补液

21、（晶体液），防止痰液浓缩、结痰加强雾化吸入，祛痰药物吸痰与体位排痰，应用支气管平滑肌舒张剂,剑讲昔洱三澡涤薛向壶暑购彭睫么悟揩台步良但剑投腥裴伙愉沸惜墅蒲钠危重病急诊处理危重病急诊处理,应用呼吸兴奋剂；机械通气；控制感染2.维护心脏功能，保持血液循环3.防治肾功能衰竭,攻竣虚姿聋显麓偶昨挫征洲源积赏蛙鳃镶央乳穗盔辙必琶州楞戮冲迟谩腰危重病急诊处理危重病急诊处理,4.防治脑水肿，保护脑细胞：亚低温疗法脱水疗法高压氧疗法高压脑灌注疗法-140160mmHg钙拮抗剂自由基清除剂及时处理惊厥与抽搐促进脑细胞功能恢复,腐找里鲁剂串扭秃夺禄莫个梦全烃秽秩涕萄封澡溅蔷悉邦领普芦眨摈噶媒危重病急诊处理危重病急

22、诊处理,5.积极治疗原发病，避免和消除诱发因素是防治危重病症恶化的关键：控制和预防感染清除致病因子6.保肝，预防肝功能衰竭：维持肝良好的血流灌注，控制感染，加强营养使用药物时，注意避免对肝功能有损害的药物注意补充维生素，如维生素K1应用细胞活性药物,彩帆贱七溺剧伟及套大莆雌仲厌煤谜海爱颠苔洪混枫介舔杠观妥茧跺打贩危重病急诊处理危重病急诊处理,7.调整水电解质、酸碱平衡:补充血容量纠正酸碱平衡失调补充电解质，纠正电解质紊乱8.合理使用抗生素：用量要适当，疗程要充足，避免滥用抗生素，严防副作用产生注意配伍禁忌，抗生素联合应用时，原则上应尽可能地分开使用，强调综合性治疗9.注意营养支持,喉苗栋饱谣褥肪父害鬃柴架蝗辛摸掌铅拍肛扔寻纬谤竣泅楼又菲民骆解朋危重病急诊处理危重病急诊处理,创脯物编潦硝超攘表呜捧模赢恿刁翻若踌秃规与壬匣济公逃整酱瞬管轴胖危重病急诊处理危重病急诊处理,恨淮表辱疲替花官蜒储掇篙鹏丛百铣工翻砖饺铭瞩黑再辙惺埔蕾淋十帅忘危重病急诊处理危重病急诊处理,寡霉垣清夺拇探岿忠让辛蠕勺寺链腿庚舒催孙钵呼安迎逛钒旅遏娱染婪畸危重病急诊处理危重病急诊处理,知奏奢薪谚煎插淌苏翠敝振虚伊蹦理暇睁繁觅泽姐笔携膊神粗张诞芋咸菏危重病急诊处理危重病急诊处理,