第18章抗精神失常药.ppt

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1、第18章 抗精神失常药Drugs for Psychiatric Disorders,教学目的与要求掌握氯丙嗪的药理作用、用途及不良反应；熟悉氯氮平的作用特点；了解碳酸锂、丙咪嗪的用途和不良反应。,教学内容抗精神分裂症药的分类。中枢D2受体阻断药：氯丙嗪的药理作用、用途、不良反应及与其他吩噻嗪类药作用的比较，硫杂蒽类、丁酰苯类和其它类药。5-HT2A受体阻断药氯氮平的作用特点。抗躁狂症药碳酸锂、抗抑郁症药丙咪嗪的作用、用途和不良反应。,精神失常(psychiatric disorders)是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，表现为情感、思维和行为异常,精神分裂症,躁狂症,忧郁症,焦虑症,

2、抗精神失常药,抗精神病药物,抗躁狂药物,抗抑郁药物,抗焦虑药物,第一节 抗精神病药,也称神经安定药，主要用于治疗精神分裂症，也用于其他精神病的躁狂症状,精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的最常见精神病。分为两型：,阳性症状为主（幻觉、妄想）,阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）,对型疗效好，型疗效差/无效,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下,精神分裂症的病因学说,抗精神病药,一、吩噻嗪类 氯丙嗪 chlorpromazine冬眠灵 wintermine,主要阻断脑内边缘系统多巴

3、胺受体，也阻断、M受体，也影响黑质-纹状体（锥体外系）和下丘脑。抗精神病作用基础，也是长期应用产生不良反应的基础重大进展，取代电休克治疗，最广泛应用,药理作用,体内过程,临床应用,不良反应,氯丙嗪 chlorpromazine,氯丙嗪阻断受体种类,DA受体（D2D1）：抗精神病,受体 M-受体：口干、便秘、排尿困难等,H1-受体：镇静,5-HT受体：潜在的抗精神病作用,多巴胺能神经通路及主要功能,黑质纹状体：调控锥体外系运动功能,中脑皮层：调节认知、思想、感觉、理解、推理能力中脑边缘叶：调控情绪和感情表达活动,氯丙嗪药理作用,氯丙嗪药理作用,抗精神病作用（神经安定作用）,对中枢神经系统有较强的

4、抑制作用，称为神经安定作用,精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁动症状，大剂量连续应用清除幻觉、妄想等，使之 恢复理智，情绪安定、生活自理;对抑郁症无效甚至恶化,氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量,氯丙嗪药理作用,抗精神病作用（神经安定作用）,机理：主要通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2受体而发挥抗精神病作用,由于同时阻断黑质-纹状体中的DA2受体，常不同程度引起锥体外系的副作用,氯丙嗪药理作用,镇吐作用,作用强，小剂量即可抑制去水吗啡引起的呕吐。但不能对抗前庭刺激引起的呕吐,机理：小剂量阻断延脑第四脑室催吐化学感受区D2受体;大剂量则直接抑制呕吐中枢 治疗顽固性呃逆，抑制延髓催

5、吐化学感受区旁呃逆调节中枢,氯丙嗪药理作用,对体温调节的作用,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵机体随环境温度变化而升降.温度越低降温越显著，炎热天气升高体温,不但降低发热者体温，还能降低正常人 体温（注意与解热镇痛药比较）,氯丙嗪药理作用,阻断M-受体：作用较弱（口干、便秘、视力模糊、排尿困难等副作用）,氯丙嗪药理作用,催乳素,乳房肿大、泌乳,FSH、LH,延迟排卵,催乳素抑制因子,促性腺激素,生长激素,糖皮质激素,抑制,体内过程,口服深部肌注，刺激性强静脉注射，为预防血栓性静脉炎，生理盐水或葡萄糖稀释后缓慢注射脑内浓度为血浆10倍，蓄积于脂肪组织90%以上与血浆蛋白结合主要肝脏代谢，肾

6、脏排泄,治疗精神分裂症呕吐和顽固性呃逆低温麻醉与人工冬眠,氯丙嗪临床应用,氯丙嗪临床应用,治疗精神病（首选药）,对急性效果显著，对慢性疗效较差,对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情,不能根治，需长期用药甚至终生治疗,急症处理：25-50mg氯丙嗪+等量异丙嗪混合深部肌注或静滴,氯丙嗪临床应用,呕吐和顽固性呃逆，疗效显著,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,低温麻醉人工冬眠浅低温36-34，中低温34-26,氯丙嗪临床应用,严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象

7、等,氯丙嗪应用广泛，时间长，不良反应多,氯丙嗪不良反应及药疗监护须知,常见不良反应,中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力等,M受体阻断：口干、无汗、便秘、眼压升高、视力模糊受体阻断：鼻塞、体位性低血压（卧床2小时）、反射性心动过速,植物神经系统：,急性肌张力障碍，用药后1-5天,舌面颈背肌肉痉挛,帕金森综合征：运动徐缓、刻板、震颤、面具脸、拖行步态、流涎、肌张力增加,静坐不能，坐立不安，徘徊,?,锥体外系反应,氯丙嗪不良反应及药疗监护须知,迟发性运动障碍，嘴面部运动障碍、舞蹈徐动症,(迟发性多动症),DA受体数目、敏感性 突触前膜DA释放,?,锥体外系反应,氯氮平治疗尽早发现,逐渐减药,氯丙嗪不良反

8、应及药疗监护须知,精神异常，减量和停药惊厥和癫痫，少数，有病史慎用，加用抗惊厥和癫痫药物过敏反应：皮疹、接触性皮炎常见；少数肝损害，黄疸；可出现粒细胞减少、溶血性贫血、再障等,肥胖、血管神经性水肿(少见)适当减药 长期用药内分泌系统紊乱：乳房发育肿大、溢乳(男性)；闭经、溢乳(女性)、生长减慢、性功能障碍直立性低血压(较常见)治疗早期,剂量增加过快或静脉给药时.嘱患者用药后卧床休息2小时,改变体位时,要动作缓慢心动过速若心率120次/分钟,可加用安定,心血管和内分泌系统反应,氯丙嗪不良反应及药疗监护须知,急性中毒反应,洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透,昏睡、血压下降至休克，心肌

9、损害、心动过速。昏迷至死。,氯丙嗪不良反应及药疗监护须知,药物相互作用和禁忌症增强其他中枢抑制药如乙醇、镇静催眠、抗组胺、镇痛药作用抑制左旋多巴的作用肝药酶诱导剂加速本药代谢癫痫、惊厥、青光眼、乳腺增生、乳癌禁用；冠心病慎用,吩噻嗪类抗精神病药作用比较,硫杂蒽类 氯丙硫蒽(泰尔登),丁酰苯类 氟哌啶醇,与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用，较弱的抗胆碱和抗肾上腺素作用,选择性阻断D2受体，抗精神病作用强，锥体外系副作用强，心血管和肝脏影响小。,氟哌利多，口服，肌内、静脉注射合用芬太尼用于神经阻滞镇痛，集镇痛、安定、镇吐、抗休克于一体。,其他：苯二氮卓类，氯氮平，可做精神分裂症首选，抗精神病

10、作用强，也用于慢性，对其他无效的1、2型都有效。对锥体外系反应患者替代。改善长期氯丙嗪给药的迟发运动障碍。,特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的5-HT2A、5-HT2C、DA4受体。M阻、1 2阻、抗组胺H1,几无锥体外系反应不良反应,不良反应：粒细胞缺乏，检测血象,利培酮，精神分裂症的一线药物。阻5-HT2阻D2，抗H1、抗胆碱作用弱,躁狂抑郁症,单相型,双相型,可能病因：与脑内单胺类功能失调有关,5-HT缺乏,NA功能亢进,NA功能不足,躁狂,抑郁,第二节 抗躁狂药（antimania drug）,抗癫痫药：卡马西平6-12ug/ml、丙戊酸盐60-120ug/ml,最常用碳酸锂（lith

11、ium carbonate）,碳酸锂（lithium arbonate）,药理作用,锂离子发挥药理作用，对躁狂症疗效显著,可能机制：治疗剂量抑制去极化，抑制钙依赖的NE、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少,不抑制5-HT抑制腺苷酸环化酶和磷酯酶C介导反应影响Na、Ca2、Mg2的分布影响葡萄糖的代谢。,体内过程,口服吸收快而完全，通过血脑屏障需一定时间，显效较慢。,不与血浆蛋白结合。脑、甲状腺、骨组织浓度高。,无代谢变化,肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出,吸收,分布,代谢,排泄,碳酸锂（lithium arbonate）,临床应用,治疗躁狂症显著，

12、对抑郁症有效,精神分裂症的躁狂兴奋,碳酸锂（lithium arbonate）,不良反应,抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿,锂盐不良反应较多，安全范围窄，易中毒。,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等与锂盐刺激粘膜有关,抗ADH作用：口渴多尿,急性锂盐中毒,抢救措施,无特效解毒药，立即停药，洗胃导泻补生理盐水，促锂盐排出必要时血透,呕吐、严重腹泻、大幅震颤、共济失调、精神紊乱、深反射亢进、发音困难、惊厥、癫痫发作、昏迷、意识障碍，甚至死亡,碳酸锂（lithium arbonate）,每日进行血锂浓度监测，并调整剂量,锂盐中毒预防,用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂,安全范围：0

13、.8-1.5mmol/L（治疗浓度）1.5mmol/L 出现中毒 2.0mmol/L 严重中毒,剂量1.2-2.4g/d,第三节 抗抑郁症药,能消除抑郁症病人的情绪低落，抑郁消极，并防止复发，却不会使正常人兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。严重的抑郁症和焦虑症是最常见的精神疾患,抗抑郁药,1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症,1960s-80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）,1970s年代出现四环类抗抑郁药,1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）,History,抗抑郁药,非选择性单胺再摄取抑制药三环类,NA再摄取抑制药,5-HT再摄取抑制药,

14、丙米嗪（imipramine，米帕明）,多塞平（doxepin）阿米替林（amitriptyline）,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,丙米嗪药理作用,中枢神经系统,抗抑郁作用，精神振奋。连用2-3周显效。,机制：抑制NE、5-HT再摄取,植物神经系统,心血管系统,治疗量阻断M受体：视力模糊、口干、便秘、尿潴留,治疗量阻断1，直立低血压、奎尼丁样抑制作用、心律失常（抑制心肌NA再摄取）H1阻,体内过程,口服，肝药酶代谢，肾脏排泄,丙米嗪临床应用,治疗各种原因引起的抑郁症内源性、更年期抑郁症效果较好，反应性次之，精神病的抑郁较差。,儿

15、童遗尿症，睡前口服，限3月疗程。,焦虑和恐怖症可能与5-HT受体有关,丙米嗪不良反应,常见阿托品样作用：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难；多汗、乏力、头晕、失眠、皮疹、直立型低血压、心动过速、反射亢进、肌肉震颤、共济失调、肝功能异常、粒细胞减少从抑制转为躁狂状态,禁用：前列腺肥大、青光眼患者（易致尿潴留、眼压升高）,NE再摄取抑制药,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,强效选择性NA摄取抑制药,轻中度抑郁症，脑内NA缺乏为主的抑郁症,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与TCAs相仿或略优,禁与MAOI合用，引起5-HT综合征。,全球处方量最大的抗抑郁药,选择性5-HT再摄取抑制药Selective serotonin reuptake inhibitorsSSRIs,预习 治疗帕金森氏病和阿尔茨海默病的药物,复习：氯丙嗪的药理作用、用途及不良反应,