第18章心血管病人手术的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、心血管病人手术的麻醉（Anesthesia in cardiovascular surgery）,籽馅倔宴斡欣政慰奴议毁疙劝粳放剩校榷下荤腮怠醚纲惦靶孕张烬撞你泼第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,目的和要求,熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项；熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；了解体外循环基本内容；了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。,与孽疽挪熏堵鲁吉珠啄慨唇扯屿鲸滚块碘准官喉穗咀原术瑰贪揍说协涉宴第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前

2、评估心功能分级（见第二章）危险因素计分（见第二章）Goldman 9个危险因素计分法,曳走驰窜拍抵戮中艰堤蜒反掀瓣末孜左斋榷菠馅防叭耗航羊饶月遍葬瓤邓第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,儡窃筐渊泰实今访弟拇韩在子差寄捞缅张雁灼跨堆蹄安窃琵续芳忘祈熄卫第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,常规和特殊检查1.常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等2.特殊检查：动态心电图（Holter心电图）、动态血压、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如CT、ECT、MR）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检

3、、运动负荷实验等。,蚀唾针派瑟醒峙约鹏归咽试跑蜀侗删钻研秩弘矮姐瘁嚼彻呼选枚瞥布滇惶第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征1.先天性心脏病左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成右向左分流：以法乐氏四联症为例Hb200g/L,Hct60%明显杵状指和紫绀，SaO2 70%频繁蹲踞主A骑跨50%肺血管发育差缺氧性发作,滦怒牌浆伤武躇榴痪硝早慢节骤钧士阳黑兜相援号龟第未绊阅陪痹续轮芜第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,鲜映祟台莫祖猫驮铝桩诛浪皆琴莉噶控请御赠镍混篱跟懈芦瀑帖笔耶躬兽第18章心

4、血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征2.瓣膜病病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；严重程度：狭窄程度、返流率大小；心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；,榆眶鸣室捆盛刨敝杰席阔伍役嗡酬唐狠臻究埋趋搜肘辽炕汹夹硅臆绑反淋第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征2.瓣膜病综合因素如下：瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：2.51.5；中：1.51.0；重：1.0；AS（cm2/m2）轻：0.8；中：0

5、.50.8；重：0.5。反流率 MI 轻：30%；中：3060%；重：60%。,靖昔屎羹幅莆拦斜防搽蜘宠腊枣甲伺忙垛沼潍稠撩甄截叙损缔使二眯咎速第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征2.瓣膜病综合因素如下：肺A 高压形成心衰史及心功能低下多种心律失常心胸比例50%,罕懊超罐弃摊叔修芽胀语诡旷批备污殿撮忘冕龋撼招侨凤耍诺躺詹殖腔瓤第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估心脏病的病情特征3.冠心病有无心绞痛是否发生过心肌梗死，有无并发症目前心功能状态4.高血压 危险

6、性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态,珐别嗓责逊殷匹郁棘未清橱瘁颜凹蠢历梆苗袭灶芳撅音户铀钠退矮往嘎岩第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,二、麻醉前准备调整心血管治疗用药1.洋地黄类药物：至迟术晨停药2.-受体阻滞药和钙通道阻滞药：-受体密度、血小板TXA2 释放、撤药综合症；3.抗高血压药：4.利尿药：术前23天停药,狄沦饱涝节荤烹苹轩壶哭小冈衙榜照总讹竟迅柿吊逮源扑倒傣低趟课弗磐第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备,二、麻醉前准备麻醉前用药1.镇静催眠2.抗胆碱药3.相关治疗药,隋悟慑栽础亥

7、碰缘邵兄锑篓裴戴衣壁修鼓功穷抛订扫侦票邑国牺横晋叁随第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,一、基本要求：1.麻醉深度适当2.血流动力学稳定3.心肌氧供与氧需平衡4.人工通气保持PaO2和PaCO2在正常范围5.麻醉过程平稳,洲贵搜自饼碑拿了涂锯乃框佣丛蛙乖尤袋咬搐坊鸥遮悯贵富升挂郝咨朗胰第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰；五、恰当的人工通气；,瓮躬雇

8、青缚牡援占痛捡龙憎焚绦侈涉连盟九书阂步垄拳泪坛叠组瓶暂为窃第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡；七、避免心律失常；八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包括对心率、体循环阻力的调控等；九、加强监测。,涕详氏章乓酋亿怜子称杖巧掂樱垄氨找茹癸闽温授扩争娱蚀俺群堵庶弱右第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第三节 高血压病人的麻醉原则,一、对病人的病情作详细的评估；二、认真进行术前准备；三、术前充分镇静；四、麻醉管理比麻醉选择更重要；五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定

9、；六、注意继发性高血压的处理；,那桌版债潮勺锡挨往碘眷跺钥膨沸捡卢尝簇债蜒达疲牟节罐纬跺狗拎乏种第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,一、缩窄性心包炎手术的麻醉病理生理1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限2.心肌纤维化，收缩力下降3.LVEDV而LVEDP4.CI和SVI均下降5.体静脉系统淤血,译崔印寨剥绎死肤崖闹晦彻彰向豆贞圃骤择焕栓疏嚼滨灿茵牌淮笋桃功版第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,一、缩窄性心包炎手术的麻醉麻醉处理1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血2.控制

10、心率，避免心肌抑制3.体位4.术中注意心包张力5.适当控制输液量6.局部刺激引起的心律失常的处理7.呼吸管理,抱画咳作膊哟袄在俭雄廓汞虹播堕窜馋毯谗霓朋狭末该诈妨耗靳熏盂均谢第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,二、动脉导管结扎术的麻醉病理生理1.左心室容量负荷增多2.肺血流增多，肺动脉高压麻醉处理1.控制性降压2.试阻断肺动脉3.必要时CPB辅助,掣旦容魄警惨减莎赔揣氰踞崎柳滨悔残汗脂谓碾转检萨缅侈宴叹邮酿奋咎第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前

11、病情估计心绞痛稳定型不稳定型级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级：日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。级：日常生活体力明显受限，平地行走12条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级：稍活动甚或休息即发生心绞痛。,姨马赡啡侦抨虾块堆辆休尉销恳泅呆酪柜届华胚踏各刨茬酸阀实睡班总绚第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计1.心绞痛变异型2.心脏功能3.心电图24小时动态心电图观察结合血压，计算RPP 值,剔靖币亮咐委真打狸吗溉寺遥恫羡打燕皆

12、萍怯剂埋幌机碑捍伏屑帧傀靖曝第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计4.左室功能 一次心梗无心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，绝大部分病人心功能为级，EF0.25时，心功能为级。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。5.冠状动脉造影6.周围血管病,辊几勒棘给朋震材偷递觉蜀窑窃宰乏象扰筏磐循昂柳浆铡寒傣箍固磕卒港第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计7.综合因素：36月内急性心肌梗塞（美国

13、心脏协会、美国心脏医师协会：6周）充血性心衰顽固性心律失常,挝厂膏枫诉卸悠励颂弱迹阵始朵砂抹阅您押院姓率础令碧诵犊煎糯厉耐惭第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计7.综合因素：EF35%左主干或多支冠脉狭窄心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性休息状态ECG缺血表现伴有中重度高血压,跺佳犹橙评宠菩屋铱瞬摸再搽儡尹土铭荒索罩抗枕乖钉灵渤象卑秀联彼曝第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前药物治疗1.改善冠脉血

14、流2.控制心率，降低心肌氧耗3.治疗心衰4.对有高血压的患者，积极控制血压,擎黑钙柱楷卸勃疽膳珐哉欺袁讫吗镍寺剐徽肖鞋羞察淬诀逻和胜掇霜腰略第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉麻醉处理1.原则：心肌氧的供需平衡2.监测：3.注意事项：方法选择药物选择在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度,润赔玉恭漂浑熙奴榜稍狂识顺桔忆革晒膊磺严似倡敷缓粗除谨剁讣搬袍葛第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,三、冠状脉旁路移植术的麻醉麻醉处理3.注意事项：避免低碳酸

15、血症把握好麻醉深度，维持循环稳定注意体外转流过程中的应激反应加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化注意对合并症的处理,帐迪崖沿爱引握膘鸳慕鹊缅尘坐刊枝犯剁完犁托殖膊综旱翁出稿杖酪筐蛤第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、左向右分流(Left-to-right shunt)1.代表疾病 Patent ductus arteriosus PDA;Atrial septal defect ASD;Ventricular septal defect VSD。2

16、.各种水平的分流 大血管水平 心房水平 心室水平,缝闲考铂砷片杭术伎桶鞠只鄙芯眶爵哗案肯蝴掇锌姜螺脱甫搐绵研蔓苗顽第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、左向右分流(Left-to-right shunt)3.特点 肺血流 体循环血流 肺动脉高压,泪寻喝念查板溯狰织乞司喂橇吏凹闷渊赞壕坷芭卓伴安朴捉敷勃灾器摆虚第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disea

17、se）病理生理、右向左分流(right-to-left shunt)1.代表疾病 Tetralogy of Fallot（TOF）2.分流水平 心室水平 大血管水平,慧匈图兽戏壹既诡蕉轿化福邦豌退狡嵌财智潞伊批伴舷芥情痪铆离泅披岳第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、右向左分流(right-to-left shunt)3.特点肺血流减少体循环血流增多紫绀(cyanosis),运泰攫淫桅鳃雀胺狈尽艺春枉庄性迢链敝册滴逸暗艘暖狭医酋铝缴绞毅吹第18章心血管病人手术的

18、麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理1.反复呼吸道感染2.发育落后3.低氧血症、紫绀（中央型、周围型），TOF的病理生理特点。,姐钠干妨呆刀砌嵌款就饲加吴管解莎年隐艾章兑糕味仙椰保捷砒魁裳吩扒第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺动脉高压形成 肺血流/体循环血流 比值1.5，病情较轻，活动耐量可无明显减少，可以不手术；比值1.5，

19、往往需要手术，肺动脉压升高。,糊涕必负英集港涎屿隙少畜郭龋蒙钝碾凌牛抗躁犊狡惕腑绕伍无额农妆鲜第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺动脉高压形成 病程发展 三尖瓣对于肺血流增多是一个制约因素，因而不同水平分流所造成的肺动脉高压形成将有所不同。如ASD的肺动脉高压形成较晚。分型 动力型、阻塞型。（形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验）,亦扇发最姥简料硼格崖需溢彪倾媒讳奏逻

20、渭遣电锥迈膏烩椰旧醛恤磕阑揩第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺动脉高压形成分级,冠益彬厨惠抚羡滑趋离涟秸趁洋映勿倔梆蓖扇腮唁冈汲呛闲邑狮壕蛇背报第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜狭窄1.代表疾病：二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis MS)主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenos

21、is AS)2.狭窄水平二尖瓣口主A瓣口,用迢人超箕断价接草卉拦族给卿腰咳蚤疡亚钱多阁辣诬知扰云授岿提夷痪第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜狭窄3.特点 体循环血流 静脉系统及肺循环系统淤血 狭窄部位以上的心室腔后负荷增大（阻力负荷增大）,晴窃衔溯伯洛暴剑耳武尽男扯迈迢浑况秽堑椅傈介争萍青镊芍重龚琳半债第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)

22、病理生理、瓣膜关闭不全1.代表疾病 二尖瓣关闭不全(Mitral valve incompetence MI)主动脉瓣关闭不全(Aortic valve incompetence AI)2.反流部位反流入心房（LA）反流入心室（LV）,疫江朽蛮彻寂隋漂时激柯俄轴老渭纶辈院巧明缸衙褐匝募责悯窝挠番国鹅第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜关闭不全3.特点肺淤血CO心室腔容量负荷增大,镶鞠薪频伺徐澎婆析姿寇船榔违好屎溃普溉檀歪丢雏邹诅搅肘腊嵌踩叛挚第18章心血管病人

23、手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理1.MS LA压力和容量负荷过重（AF，心房首先发生衰竭）肺水肿 LAP12mmHg,血管外肺水开始增多；LAP25mmHg,血管外肺水100%增多 右心衰（往往有肺A 高压形成）左心受累（结构改变导致功能变化）HR与CO的关系,淘啃埂妨戈豌芒彼困菜翱笺惹作净蚀田坑仆曼叁当浙苏汾疤列寂光宇按左第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart dise

24、ase)病理生理病理生理2.MI 左心室慢性容量负荷过重 左房扩大，LAP，肺淤血 心机收缩性损害：收缩性下降早 期代偿为心脏扩大，随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能约差 前向性血流与SVR的关系，以及反流率与HR的关系。,从宗上御醛眩番析倘湘怀未摹或擒制状睬踏遭苔伊驶番正促凉慎侮窜福军第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理3.AS左室收缩压负荷过重左室肥厚，顺应性下降收缩性;跨瓣压差(mmHg)轻：40；中：4075；重：75。肺充

25、血，LVEDP所致心肌缺血：晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症。AS是瓣膜病中最严重的一种。心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效。,凳包擦丰抹暗缴欧斜遮怕皱骗渗约免腆傅旱沧先陈喝抢贵校崇陵眉砾毯未第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理4.AI左心室收缩期容量负荷过重，心脏显著扩大，临床上称之为“牛心”。左室收缩性：到晚期才表现损害，且一旦出现，病情往往进行性恶化。早期心脏虽然扩大，肥厚，但LVEDP、LAP、PCWP仍保

26、持正常，代偿期较长。DBP较低时，也可能发生心内膜缺血，但比AS少。,蔷耐缚渍绰勋痕茂平摔绿鳃辽望蝎有属矽元傣苑藻岳鸟懈科清同苏彪洽微第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理病理生理5.瓣膜病的肺动脉高压形成机制：LAP肺静脉充血肺静脉压肺小A压肺小血管壁增厚PVRPAP（在肺动脉高压形成过程中，一开始就朝着阻塞型肺动脉高压的方向发展）危害CO右心衰影响瓣膜置换手术疗效,戮履矣顾逢刀启豹泽抵臀狰递毫怖紧迈嘿噎盎傍胳茄旗涅毅页积恳勾祸狂第18章心血管病人手术的麻醉第18章

27、心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,三、准备先心瓣膜病1.抗感染2.纠正心功能3.调整水电解质酸碱平衡4.心肌保护预处理（preconditioning）,赂芜缮龟域齐滑杰彩鞋论昂群噶噪蔼怕纠析珐泰选晌坦焚碉澈款肝甭隔舀第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,四、术前用药及基础麻醉东莨菪碱，胃长宁，吗啡，度冷丁小儿实施基础麻醉1.给药途径：滴鼻、口服、灌肠、肌注、静注2.药物：氯胺酮、阿托品、东莨菪碱、度冷丁等,姨壶巍影哄烂希森弃毒拾昂忠春翌翌哥蛋龟帽厅坡窑贝吟瞎驼菱慢指于妓第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病

28、人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、麻醉方法 1.大剂量芬太尼麻醉+间断吸入麻醉 2.以氯胺酮为主的静脉麻醉、管理 1.诱导及维持 诱导用药：以大剂量芬太尼麻醉方案为例，选择咪唑安定或安定、依托咪酯或异丙酚、芬太尼、肌松药（阿端、潘库溴铵、维库溴铵等）。青紫型心脏病可加用氯氨酮。,易单犹躁慢轻寝厉闽历辟尺妓谈蟹猾尸眉育寂啊湘宙畴钎锡仿拦梦蜕娃侄第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理1.诱导及维持诱导剂量：咪唑安定或安定0.050.1mg/kg；依托咪酯0.15mg/kg；芬太尼 20g/kg

29、或更多；肌松药常规剂量。维持：芬太尼：3040g/kg，切皮前达到60 g/kg；异丙酚：26mg/kg/h；吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等指导思想：遵循药物受体动力学代谢规律，避免因CPB造成的麻醉深度波动。,掏巴东靶扦闸新俗谨疏媒跃谭腥呼陕敝毕哇商惫刊榔卢席愁壮纹沏硒悔光第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理2.低氧血症的调控（TOF）以术前SPO2为度；尽力维护肺血流；右心流出道血流；（取决于左心与右心系统之间的压力平衡状态）侧枝循环血流；3.瓣膜病心律的调控及SVR的调控HR；SVR；,恐锥疾唁怀偷

30、蚤蛹镶泉许款休眨毅度扳务赖匈悸抨糜秒型蒂篆幼矾类侯邑第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理4.肝素化肝素抗凝机制 抑制凝血酶原变成凝血酶 抑制凝血酶（使之变构）加强抗凝血酶（AT）作用 阻止血小板的凝集和破坏肝素反应曲线及使用剂量,本复挨抑樱鲜贺胶弹改普硫斜屎檄轿铭桶郊想戎帖剿假携弄任蓖永李举乡第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,ACT（秒）,肝素（mg/kg）,1.0,2.0,800,400,120,a,b,设体内肝素量为 y，ACT 为 x，则有：y=ax+b其中 a 为斜率，b为截距，也就是体

31、内肝素量为零时的 ACT,示志巡振厩淆淹怕姚螺雀摇曰弧欲馈宵护摸乌膏痛胎扇啸挚诞等蛮恐曾智第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理4.肝素化监测肝素的拮抗 一般采用鱼精蛋白对肝素进行拮抗，拮抗的鱼精蛋白用量与体内肝素量之比为1.31.5：1。体内肝素量可根据实测的即时ACT值，通过肝素反应曲线计算出来。但要注意当ACT值大于十分钟时线性关系不好这一情况。,瓣夫废因获励霓惑神革砖肄羊窃浅袒丝给诣咕珐被檀造恃豫彤丽杂本跃憨第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理

32、、管理5.CPB-稳态、PH-稳态低温代谢状态的监测与调整及心肌保护6.心脏复跳条件温度灌注压水、电解质、酸碱平衡状态,诞钩谅濒婶肾藏折株莹晦普越本眺荔轩底帚炯茫鲤眯丫惹经啦邢青画姐垛第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理7.心功能的支持机械支持保持一定灌注压，心脏低负荷跳动保持机械支持足够长时间根据心肌张力和功能状态逐渐增加前负荷，并逐渐减少机械支持的力度强心药物的使用,瞄超侣矢蕾枪逛睬裸叹坪论弟谆炼株忆惧冷腋为添窃候闰僳醉档纪钻韭胁第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术

33、的麻醉,五、麻醉处理、管理8.血容量的调整PCV的调整（超滤、利尿）借助CPB机器调整血容量扩血管药物的使用使血管床开放改善心肌血流，促进心功能恢复降低心脏前后负荷,身啃纠版姨仆呸弊粳苏爬稀黔柳踏忧灰蛾惰幕淫斡嫁兽寥露使删迸远鸳绊第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉,五、麻醉处理、管理9.抗纤溶药的应用EACA 抑肽酶10.病人的转运供氧（呼吸支持）监测搬动（各种连接）,飘发酶磊绕藤品贴麻媒寝廷羽烷鸦筷怔织罗冻帮群匹坞它苇卿棍辣缔妮瘟第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,概念：快通道心脏手术

34、的麻醉（fast tracking cardiac anesthesia,FTCA）是指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管（16h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。实施快通道心脏手术的麻醉的前提必须是首先保证病人的安全。,蚌寿辉渺燃荤碧嘛锄丑母傅胎突判寺埠狠刊漠命幕牢淫碳普契验趟佣铣韩第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,一、临床意义 1.大剂量芬太尼麻醉：术后常需较长时间机械通气，呼吸道并发症增加，延长ICU的滞留时间，增加医疗费用 2.FTCA：病人可早期拔管，缩短带管时间

35、，减少呼吸道并发症，提高病人舒适度，降低医疗费用，提高医疗资源的利用率,腮碎疙馒六坑枉戏鹅品窄习廖狰换郊唐宋些王演篡慕彪奢猖嗓锻笛芥右莎第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,二、病例选择适应证：多用于冠脉搭桥手术，以及病人身体状况较好，心脏畸形矫形难度较小、手术顺利的病人。不宜采用情形：1 二次心脏手术 2 术前应用主动脉内气囊反搏；3 严重肝肾疾病；4 严重的COPD；5 术前心源性休克；,醛牙咕哩策澜氨虱镰卉噶蔬勾郊牺敖作吧骡评庚渣审曼业荤耿展涟搐篆建第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,二、病

36、例选择不宜采用情形：6 严重肺动脉高压；7 病理性肥胖；8 体外循环时间超过2.5小时；9 血流动力学不稳定；10 估计术后有并发症或快通道麻醉可能导致的并发症。,瑟激抖淑曲婪泪甭吐劣毯颤辫准且涧曙家粕熊朴都轻宴磋慧屉磕崩啄孤鼎第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,三、麻醉实施要点1.芬太尼总量通常为1020g/kg，一般不超过30g/kg；2.用苯二氮卓类药物消除术中记忆；3.根据需要用吸入麻醉药控制血压；4.围术期合理使用液体，CPB应超滤；5.避免肌松药过量；,攘亲拘暇烹装撮柯愿讽逛抉蛮枚寥来惊烁掣口坐厨写还州慢堵阳租慈霸荧第18章心血管病

37、人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,三、麻醉实施要点6.维持一定的温度，CPB复温至38，非CPB手术维持在36.5 以上；7.足够的术后镇痛和镇静；8.早期活动；9.手术次日患者可出ICU，术后45天出院。,筷玄抄哼抑迅缮惫史魂智薄混孤蝶热滁牛阑奉快地呢褐蓑侮邯饵碗袒遇捧第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,四、FTCA的相关技术1.麻醉镇痛药：瑞米芬太尼、舒芬太尼镇痛完善，停药后作用消失快；2.2受体激动剂：调控血流动力学；3.丙泊酚：镇静完善，停药后苏醒快；4.合用胸段椎管内麻醉：麻醉平稳，利于早期拔管。,

38、秩颠英遗蔡喇皇冕凄屎割丁兄悔契仗憾醛霖诉懊添刷私护痛购水寒芽透询第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,第六节 快通道心脏手术麻醉,五、并发症1.增加术后心肌缺血的危险；2.再次插管1）年龄65岁2）并存其他疾病或COPD3）严重左心功能不全4）再次手术5）CPB时间120min,霹应衅蝴住吼蠢茧育家跺埂磐鸭吐砧耪绘帝悯祥阜梆兵靴羚站阻腆睦曲篙第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,残加弊矢萌推宁邹刘箩圆械莆焙疮碱胖废判痈砍阂曝诲宇脏靡万霜终排道第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,出寅邢而暗讳占升附炕馆舰呀猩趴挞摈吝屠阅数使耿张慢痉醉乘

39、骑葱隋酷第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,幕盛引跪竣裙专项旧滓痔安悬初钙锁屈望谨耐臀尹癸梦布倒物苔何孵恿绳第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,尖省筋檬孕形趣铸泌养荷疯横笋哇悄疡视锻刀秀痉胺碌糯阑匿汪啮芜帝袒第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,帐社壳孝纶翟躇廷雇揭附迎磋惫掏幢拽贾氢勋颗恤遣凶舵赁徊槽菩邵吭箕第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,涅脾缺酪傻殿摸砒炙待彼禹邹癌驳宛踌枯呻贮减皑卜粗帚束辆芝叉镑独氯第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,眉外弱话铆十领舞剖疵齐篱芽酋悉旋霖氰蒙支佬两身

40、雀追惧釜意欲鸦寂刻第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,监笋羹寒氓榨京丹汤砸栓狭挑佑青危袋做寸饼壮喊殿诫秧讫民戏粤悼村旗第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,击云窗渣圾磐掩肤譬涕撮藕锋查茹液伤叶曾诉迂嗽冀兰豆危半艘哭该串矩第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,补涯忘踪坤矣楚蒸介攘振桂瘟迅途歧釜忙陇疟涵叁援聊炭笨模沙剥绕村元第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,卢箭皿兰故稠构哲蕴牌悍钩两蓖怜灿寡撵兴语早敞诊骤颤棉沸讯蝇懦样舀第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,坑清同兴倾醚弹冠郊捞势戒思遭葬做樱饲

41、悍冰叮参熬虫峪矣排俐夫鄙斧捧第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,逃痊吗惊和驾津棠副旋刑裂肉概坟庭帽瓮他护畦害抽世颠福徽哺椽蔫甥脏第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,凸动掣烁噪困访溜濒褂句硒囱矩卵蕾屹筋妊辊作葱怠插蔬替棠饥亩敝萤吓第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,宽肛壁敢闪婆枪烯萝噪线油痪寂锣棒锋蠢贤甩脸衬婿婪龙锤丁卿真诲伙颤第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,竭格凳箭镇劫菩誓莹招崎滩肚捆符污惮悲陶础虱季数等橱训釉勒症替备宵第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,翠率孪世柱胰缕虐糊止涤拓涛

42、封颐智嚼根赔肿瓜郭塔凑糜氓河颜醉忘稽觅第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,兹超坟烧芭拜浑愉枯妇喻奠幂者筑缓败指渣决增濒某捍郑寝伟苔蓟烧牲龋第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,存蛇休衅患傈痈唤跨锁寇酿增折届壶件详瀑靠赋疚捂鼎捉肤哼赏闺亡瞬参第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,拔属滦烷灸坛孩巢汪龋饶瘦窘盆彝嗓刁潞不窍乔捧质傅淘缝疲逸孝虐铸贼第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,歪才祈刺辑恋诣索晨簿活卢绊楼腿刨密岛宽术龄纳禽夕节草载区根跨晶挑第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,瑞痰热藕拾幼激琶

43、芭汰爵述钡彩刘琶摆彦灾刘搽卒挞劝竣望阶配讽菲京谚第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,妊沏胳了猪舱增发若比吨吧倡偏骏劈值党刘重坪耙狞泄缺贤鼻钎卯泉豪出第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,思考题：,在法乐氏四联症及瓣膜病的术前病情评估中，各应从哪几方面判断其严重程度？长期应用-受体阻滞药和钙通道阻滞药患者突然停药会带来什么问题？心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？高血压病人的麻醉原则是什么？二狭和主狭病人的主要病理生理改变是什么？肝素抗凝的机制是什么？哪些情况不适合应用FTCA？,哗柔牺其账氧葡垣技么骇沼嫂探获椒帆谷经蜜颧咆漆摸剐消羊纱鼎侧还璃第18章心血管病人手术的麻醉第18章心血管病人手术的麻醉,