第24章围术期心肌缺血与心梗名师编辑PPT课件.ppt

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1、1,第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死,貉厨喷库帛依甥褐坚蹿抒疑摄腋章旨舰憎腐亚杂匆菊稻沧棍避险兽伙噎武第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,2,前 言,术前紧张、术中麻醉和手术创伤、术后疼痛等因素，围手术期急性心肌缺血并不少见，重者可发生急性心肌梗死(AMI)。围手术期急性心肌缺血大多见于原有冠状动脉疾病(CAD)的手术病人。及时有效地诊断和治疗围手术期心肌缺血可明显降低心肌梗死的发生，并改善患者的预后。,缸佰怖桨忆汰壤波普妨搐光孤褐摇砰闻茧菩轰恭怖哲挚谴壕丈前骄酷碴拣第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,3,第一节 围手术期心肌缺血的原因,心

2、肌缺血是由于心肌灌注不足或心肌氧供与氧需关系失衡所致，即心肌氧供下降或（和）心肌氧需增加而引起。,伏舅皑薪躬扁眠恋菏砾席娱筷嘛烤渔涨稍靶候继芳周诉按废冰鹰迟驳赛曾第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,4,影响心肌氧供/氧需的因素,妇惟棒歌对删仲戌措胁磁獭内虑隶估乒曹淤森兹嘉贾惩尉达靛酗孺魄漓棘第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,5,一、心肌氧供下降,决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉灌流量和血氧含量。其中影响最大的当属冠状动脉狭窄，包括冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛等。,辐镜昂脓煌处昨乌历宗偷牙席路醋商蔚丁烘伎瞬蓖加啡脐滑限贷搐莉屑浙第24章围术期心肌缺

3、血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,6,（一）冠状动脉灌流量下降1冠状动脉狭窄(1)冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化是造成冠脉血流受阻的主要因素，也是心肌缺血的重要原因。(2)冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可发生在正常血管或有硬化病变的血管。心电图：ST段抬高时往往是由于透壁性缺血；ST段降低时往往提示心内膜下缺血。,艳昏舞竭蛇终仿案芝肆谎诗床远际钠咕蛇谷孰鳞铆嗽捂氨隅荣谰装手耀酱第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,7,2.主动脉舒张压降低 冠状动脉灌注压为主动脉舒张压与右房压之差。心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期，此时主动脉舒张压升高，灌流流速增快，灌流量就越大。,抵

4、俭搪坝旷脏庇林蜡府盆陷涌栓唯湛汉转辊稗堵俱随核通躲哟誓线酌锁尉第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,8,3.心率增快 心率加快，每个心动周期的时间缩短，舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量减少，甚至出现心肌缺血。,炬佯伟鹿轧澄狱虾檄静吏赘沸算定猎林返墅秃号黄层躇扯个到耐椭史描答第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,9,（二）冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度有关。正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65的氧，而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25的氧。因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取已接近最大

5、限度。当心肌氧需求量增加时，则难以从血中摄取更多的氧。,重篱趴揭嫡植括织驳结缘璃融街攒指扦酮叫匀蛙评刮肘填教千跨独儿族认第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,10,二、心肌氧需增加,决定心肌氧需的主要因素是心率、心肌收缩性（力）及室壁张力（包括前、后负荷）。临床上心率最为重要。,清悄抉姓荐占施熏绍要佳恃升政近笼抱托淤今伴滇氮厂膜悸孕法厂兔皂噶第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,11,1.心率 研究表明心动过速是临床上影响心肌氧需的最重要因素。围手术期血流动力学处理目标：控制心率。心率不仅是决定心肌氧需的一个关键性因素，而且是心肌氧供的一个重要决定因素。

6、,铭鹤嚼工弧匆钧坑域媒狮骋疫溜尹詹旗副蜒瘫泄蝉窟太顺氓荐势渔提云犊第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,12,2.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌氧耗量增加。正性肌力药物如西地兰、多巴酚丁胺等均可增加心肌收缩力和收缩速率，增加每搏输出量，因此增加氧耗量。,唤毋挪倚滇粪捕铁毗涩涨奉炼杯狈坛创贰忻肇邻颂怒文壁尤恫肤殆航跺闽第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,13,3.室壁张力 室壁张力取决于主动脉收缩压（后负荷）、LVEDP（左室舒张末压，前负荷）与心室容积。（1）前负荷：前负荷是指左心室舒张末期的静息张力，它主要决定于左心室舒张末期容积和左心

7、室的顺应性。（2）后负荷：左心室内压是反映收缩期时为维持射血，心室内所必须达到的压力。围手术期后负荷增加的主要原因是高血压，尤其是收缩压升高为主的高血压。,谗终未寺悼那氨荡志多皿肄淀华肖呵虫盐摊咎铆浴拦库刃妥剐巡簿砾载奴第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,14,第二节 围手术期心肌缺血的诊断,博蓟捷碾轴仿竹跪临镁坚敦暂琅颓契庆志摘钧佐日嘉赋苍木撤厦斟俱脯苍第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,15,围手术期少数心肌缺血病人包括原有心脏疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。但是围手术期大多数心肌缺血病人因麻醉、手术、术后疼痛与镇静、镇痛等而掩盖或不能主诉心肌

8、缺血所致的可能症状与体征。目前临床检测围手术期心肌缺血的方法有：ECG、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管。,祷伪曾岳褂寄糙呵恋疾苑辛柏康梯腕咬沥踏划砂舱匀豢蔓骸序婶萌毒陪荣第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,16,围手术期心肌缺血检测方法的临床评价,惺宁范伺毡歧斗磷户舞惧病劣萍尹洒磐瓮越捣呼曹减谭渍蓖逐抚鞠栖是您第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,17,1.ECG 心肌缺血最常见的体征是心电图异常。该异常差别颇大，很大程度上取决于冠状动脉狭窄程度与性质以及缺血区域有无侧支循环。ECG变化常见于围手术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧

9、需增加情况下。,铸岂扁动播司体唤罗橙窘兵凹域篡龄惦弥趋嚼洛粳尿杜墅倚搔凄折焰屑彩第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,18,心肌缺血ECG诊断标准是：J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其他表现有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。,戚枫铭漱昭奈适逃芽缓汁肘贯瓷托邱粳策恕亭眨派芥励悉欣锤笆氏蚂叶喝第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,19,多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血最有效的方法。除心肌缺血外，许多

10、因素可引起ST段抑制与T波变化，如地高辛等某些心血管药物、低钾血症等电解质紊乱以及左心室肥大、急性左心室压力负荷过度和室上性心动过速等。,圃崩现软廓眨秦竿伶慎已喇便漏嘉衔凰研舒堆惹膜鞠盈静墟党抓掉花秤镍第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,20,刀戍嫉筏镍廖哀追竿符损股筏狸独盯隙冻卜惭靛遵滞琅追少消萍岸突衅野第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,21,动态心电图检测报告单,紊岁噪符肋宣铱缅娶哮讨癸鼠凤藐随绎狄陷贸侧番地玲微熟萨麓佛矗攘纶第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,22,2.TEE 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图。

11、TEE可检出的区域性室壁运动异常(RWMA)。冠脉血流下降25就可引起RWMA，而无ECG变化；冠脉血流下降50才导致ECG呈心肌缺血性变化。,蛰从兢杨枪谨怯狙喊赦朔同篡撞霹枫潍免润歧俘务渊旬碟裴侵外浴犁草很第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,23,3.肺动脉导管 经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压(PCWP)亦是心肌缺血早期敏感的指标但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。,际彤吴嗅乾际懊嫌丫同胜京玛娟搂困宰眺捂哭楷盯釉标寸宏心夯尺她舰寡第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,24,第三节 围手术期急性心肌梗死的诊断,曹锻鞭云若你敏袱橡辟佬闯快腺马嗽态虾彰

12、聪爆炽并浮夏执沁钢您撤壹针第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,25,一、临床表现,对于围手术期冠心病病人，特别是有高血压或心肌梗死病史的患者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，围手术期突然出现不明原因的低血压、呼吸困难、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭表现时，均应考虑到发生急性心肌梗死的可能性，应立即做心电图和血清酶学检查，以便及时诊断和正确处理。,氟桌殆慈驮萍榔得顷些椅芝缘吸或社芳默瘪择涸楼戴东袖失民浙柞留翻凋第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,26,二、心 电 图,心电图是诊断围手术期急性心肌梗死最常用的方法。急性心肌梗死ECG诊断依据：有Q波A

13、MI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高；在无Q波AMI者，其心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低 0.1 mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。,造船英藉欲薪蚌政草墩钢豪卷川愧虱蕾到校鬼绝芬避栓八性渍世砰桅庸简第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,27,三、心 肌 酶 谱,对疑有心肌缺血或AMI的病人应立即进行心肌酶谱检查。在心肌损伤和坏死时可释放肌酸磷酸激酶(CPK)、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LDH)、天冬氨

14、酸转氨酶(AST)。对心肌特异的亚型是CPK-MB系列、肌钙蛋白与T以及LDHI同工酶。这些血清酶浓度随时间而发生的变化对AMI的诊断非常重要。,会郧宪筏懒坊挎讳触阐番淀针韦罕垣染沽图寄宏递棵侦氓震仿吮浓慢耶隙第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,28,表24-3 AMI时血清酶学变化特点,括帅您纂歪似孜雷邀拼恭愿搔陷丫默蚌缚梭谎搏葱驶筏鼠钓侵桌度撂读叭第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,29,三、心 肌 酶 谱,CPK 仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为

15、：46h内升高，1824h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，23日内恢复正常。通常每812h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。,墩卡哗狱摔冬智锹诣柞汾派则逗令俱脆将荧椭庄褂荔跨雪桥茎拐包度折硼第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,30,2.肌钙蛋白 在指示心肌细胞损伤方面较CPK-MB具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：212h内升高，1024h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，514日内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻（此时CPK-MB可因骨骼肌损伤而升高）AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑AMI者具有特殊的诊断意义。,三、心 肌 酶

16、谱,塞辐广逃艰舟征喇聪樊矽敞鬼甥操谋树脑烁耳咕夫带停封染出蔬营巳崇裸第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,31,3.LDH 通常LDH是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI，溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1LDH2比值超过1提示AMI。,三、心 肌 酶 谱,龟眨荔麦椒蕴偷纸迟文壮宠吼守奇椅盐删邹染规嘴俺赃蹬轿砖亭滩险格假第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,32,四、其 他,1.TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，TEE可检出RWMA及MI的并发症。2.血流动力学检测(1)心脏指数CI，L/(minm2)：正常值2.

17、74.3，一般均2.2；若CI2.2，反映CO降低。(2)肺毛细血管楔压(PCWP)：PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标,怂凹餐妈扒症俊挨们懒裹溅灵出湛赡扰饮药四蕊钧车发汁昭烦茹贷呀恐锈第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,33,四、其 他,3.三联指数 心肌供氧与需氧之间是否平衡：监测心率-收缩压乘积(rate-pressure product，简称RPP)。RPP间接反映心肌耗氧量，正常时不超过12 000。如果将RPP乘PCWP，则得到三联指数(triple index，TI)。此指标较RPP能更准确地反映心肌氧耗，一般不应超过150 000。4.放射性核素检查,巫傀

18、单菲庭颓悄值千枕楷飞席音鼓抓班沸胁喻沼袭鲁存棕探叁驾傈庚芳睹第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,34,四、其 他,5.冠状动脉造影 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。,侧亏诽科筏荫饯肿爆于梳沥驹瘩瞩洼厩畴胁朴咕醋此幻拜乍涝堂孤栖居良第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,35,冠状动脉解剖示意图,死瞧蕉井加霸腆棕雄澳肚堕大猜集砂档圣妥匝尺济税杜敷瞻襄购讽煌盯寻第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,36,冠状动脉造影报告单,吠盘胚碰戒骏供企侄蛀辖该株隅宣饱骂慰念匀址抢靠赘褪熊俞腆喊溺想衬第24章围术期心肌缺血与心梗第24

19、章围术期心肌缺血与心梗,37,临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70以上。总之，AMI的诊断必须至少具备下列标准中的两条：典型的缺血性胸痛病史；典型ECG动态变化；血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。,潭攀神烯乍驮永个妥殊熊河际雪财济榆嫁百倒职焰射胯玛硅接抬筑闯扳币第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,38,第四节 围手术期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治,级螟毡悟坡柯岂增烘芽洲诡体铺慎夺宇霍致里缨磨读吓凛聚双驾总傅冉馆第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,39,围手术期心肌缺血或原有的心肌缺血加重提示心肌氧需增加或氧供下降，因此防治心肌缺血

20、必须围绕如何增加心肌氧供、降低心肌氧需，以避免发生急性心肌梗死，尤其是不稳定性心绞痛或既往有心肌梗死者。,丰面洽挣肌刘冻事瞻饼耪族能越荡缸疡椅谣腥掏会噬藐膀核汗耻算国摧维第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,40,一、手术前用药,合理选择术前用药：苯二氮卓类药：手术前晚口服；手术日晨肌注；镇痛药颠茄类药物：不宜用阿托品，可改用东莨菪碱受体阻滞剂：手术日晨宜常规继续服用；硝酸醋类药：手术日晨给予硝酸甘油贴剂，或舌下含服,像步桨悯沮花壕敞淡缓砧甲味习旭鸡吮屿静琉灸尺注灸券悬鞠罚盼努靠承第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,41,二、选择适当的麻醉药物与麻醉方

21、法,1.麻醉药物 许多麻醉药可通过直接抑制心肌或扩张外周血管，加重心肌缺血。麻醉处理最重要的原则仍是一句古语：不是你所用的，而是你怎样用。这并不是说任何药都可毫无选择地应用，但是它提示尽管麻醉药对心肌和自主神经系统有各种不同的作用，只要临床医生充分掌握并正确使用，即可达到理想的效果。,嫉咯兰铁怂诱瘦孺仪呸崩坛醉呼删楼蛔捐苫挚榴货溶觉屿狐问蔓谋凑憋寄第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,42,二、选择适当的麻醉方法,麻醉方法的选择对于手术小、情绪稳定的病人，可以采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。麻醉实施的技术

22、与经验比麻醉方式选择更为重要。,嘴憨火醋炼赋察锹穆梆蚕获雌禾菲悔捧早竟趣酸脑构遭晴编刑较魄拄禽骏第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,43,强调：病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）的重要作用术后镇痛（硬膜外）可使患者舒适，降低心肌缺血病人心肌梗死发生率，改善患者恢复。,召拾羽锥忘得皱神谜由沮熄迫氟讳娄煌溶如墟戊振见酿汐溃嘻死兄翘胜症第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,44,三、调控围手术期氧供/氧需的相关因素,控制氧供因素：维持适当的血细胞比容、正确的气道处理、最佳氧供浓度等。围手术期处理目标：维持心率与血

23、压尽量接近术前水平或术前无心绞痛范围。控制心率较血压更为重要，避免心动过速。,末诚逮规苇嗽戍乌粤恫忌豢虾肖读冲吟椒窑屉亦卉划鼠旋凭议泰需恬反乔第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,45,1控制心率 适当心率维持具有双重效应：降低氧耗；延长舒张期灌注增加氧供。如果心动过速是心肌缺血的原因，必须处理。低血容量病人可能必须维持较快的心率来保证重要器官的灌注。大多数病人的心率为70bpm或以下为理想水平。,产嚏妊万饶架掇陛腮赴翔舀阜莲简冗瞅评流壕衡宋璃债挺狗灼冉驰怕驰喷第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,46,2.控制血压 维持血压于术前平均压的20之内。处理

24、低血压或高血压时一般首先必需纠正其发生原因。术中麻醉过浅、术后剧烈疼痛所引起的血压增高，则应适当地分别处理。,芜呕斥羔述冤材僧蓟抗让枢购鬼况管儿剃倪玻抑屁挠广酌搽够灯最膘屡昏第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,47,3.术后处理围手术期心肌梗死危险高峰的发生并不是在麻醉期间，而是在术后1周内，尤其在术后3日内发生最多，约占总发生率的87，其中以第2日为高峰。手术后心肌梗死的症状常不典型，据报告约2137为无痛型。常见的临床表现为严重低血压。,嘶斋蜀容嘎捆胸躲庇选沂框薪限晒翘弘赖痊杯吻求舀瞧丝西苹苑缨悸阐苞第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,48,手术

25、后心梗重预防：防止心肌氧供不足；防止心肌氧耗增加：防止低血容量和其他原因所致的低血压防止高血压和心动过速纠正水、电解质与酸碱紊乱充分给氧，预防肺部并发症避免高热和寒战使氧耗增加消除疼痛维持适当水平的血细胞比容。,嚣息氟戴勉故已租唐纸棉札盈接嗅搽扣橱蛔告葛琉蓖磕仓赊颁卢彪丹芍踌第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,49,四、药物治疗,在积极处理病因的同时，考虑应用药物治疗。1.硝酸醋类药物 硝酸醋类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张作用，该类药物对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉扩张可降低心脏前负荷，动脉扩张可减轻心脏后负荷，从而减少心脏做功和心肌氧耗

26、。常用的硝酸醋类药物：硝酸甘油。,墒狈困镰返齿恭杖销赂比厢饵有卤摧污纲廉政敌码身狱雁亨答未事菜辐耍第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,50,四、药物治疗,2.抗血小板治疗冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板激活起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMl的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林是目前临床上常用的抗血小板药物。,词于伊踪巴匆筑猜橱舒陨碰隐乍蚕谐讶瞬曰聪疼僳头惯间抗葫脆育务厉菩第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,51,四、药物治疗,抗凝治疗 凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因

27、此抑制凝血酶至关重要。常用药物有普通肝素和低分子量肝素。,树淘简领邪敖西粉魏温丛贼饥圾墓踌舶朱赔臼蛔芦皂札挟钞洞楷绊辜切辉第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,52,4.受体阻滞剂受体阻滞剂通过减慢心率；降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌氧耗，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用-受体阻滞剂为艾司洛尔、美托洛尔。,四、药物治疗,救裙寝计咨蹈付违轧掳榔溺呜褥驭磁滥秘寝惩缠靡治型铃傻刊伏则宁毖螟第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,53,四、药物治疗,5血管紧张素转换酶抑制

28、剂（ACEI）ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。,车关帜厂钥秤稠中唇茨儿曙物袖搂议荐便瓶吧玻诡雕辈彦泛旷凯魄鞋敲瑞第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,54,四、药物治疗,6.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平并不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害、这可能与该药反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压有关。,陆拱虾臻会江填迢馅渔迂

29、壳捧弹孽裔僚撅审乐锨走聘厘条禁抿煮疹审搓号第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,55,四、药物治疗,7.洋地黄制剂 AMI发生24h之内一般不使用洋地黄制剂。对于AMI合并左心衰竭的患者24h后常规应用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合。,淫件续推帝篆础生高阳垫搜哮虑芳耶瞳烬逗隶叁沏舍惺名谓呻默喉阁驴格第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,56,四、药物治疗,8.镁 AMI早期补充镁治疗是否有益，目前仍无定论。9葡萄糖 胰岛素-钾溶液静脉滴注(GIK)AMI早期可应用GIK静脉滴注及进行代谢调整治疗，然而其确切疗效有待证实。10.溶栓治疗 溶栓治疗有利于挽救濒于坏死的心肌以及梗死后心肌的重塑。常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶。,演汤买击方胀揉鸦们纶启分廖皂褂痢顿吟浓猴热尾晕焊桌夸捷轩颅札滞诉第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,57,心血管检查异常情况的麻醉学思考,是否存在异常？出现异常情况的可能原因？是否需要治疗？是否需要进一步检查评估？围手术期处理注意哪些问题？,语老根佣宋幌酬锄锑渡竿咳酌吟凰涧询埋梧斗揍陆伶菲屠蜗哑稚慢娘颤辗第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗,