第24章抗高血压药护理专科.ppt

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1、抗高血压药物 Antihypertensive drugs,学习内容和要求,1.掌握常用抗高血压药物分类及代表性药物，普萘洛尔、哌唑嗪、硝苯地平、氢氯噻嗪、卡托普利等降压作用特点、临床应用及不良反应。2.熟悉抗高血压药物的临床应用原则。3.了解可乐定、利血平、肼屈嗪、硝普钠等其它降压药的作用特点。,第一节 概 述,高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。,高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。世界卫生组织和国际高血压学会于

2、1999年发布的高血压治疗指南中规定：成年人在未服用抗高血压药物情况下，静息时，非同日多次测得的平均值，收缩压140mmHg（18.7kPa)或舒张压90mmHg(12.0kPa)。,一、高血压及其标准、危害,分型1)按病因分：原发性高血压,继发性高血压;2)按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；3)按舒张压高度及靶器官损害程度分：轻度（1级），中度（2级），重度（3级）；,脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作 心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133 mol/L,女124mol/L）；蛋白尿（300mg/

3、24H）周围血管疾病 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿,高血压病相关的临床状况,二、高血压的治疗,高血压治疗的目的：一是降低血压，使之降至正常或接近正常；二是防止或减少心、脑、肾的并发症所致的病死率和病残率。抗高血压药的应用是治疗高血压的主要措施，合理应用抗高血压药，可提高病人生活质量、延长病人寿命。除了药物治疗外，还须注意改变生活方式、控制体重、心理平衡。抗高血压药：指用于治疗和预防高血压及其并发症的药物。,第二节 抗高血压药物分类,一、利尿药二、钙拮抗药三、血管紧张素系统抑制药四、交感神经抑制药五、血管平滑肌舒张药,抗高血压药分类*1 利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米、卞呋噻嗪等2血管紧张素I

4、转化酶抑制药（ACEI)以及AT1阻断药：1ACEI：卡托普利、依那普利、西拉普利等 2 AT1阻断药：氯沙坦等3肾上腺素受体阻断药：a1受体阻断药(派唑嗪)b受体阻断药(普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等)a和b受体阻断药(拉贝洛尔)4钙拮抗药：地尔硫卓、硝苯地平5交感神经抑制药 1中枢性抗高血压药：可乐定、甲基多巴、莫索尼定 2神经节阻断药：美加明等 3抗NA能神经末梢药：利血平、胍乙啶,6 扩血管药：肼屈嗪、硝普钠（直接扩血管药）吡那地尔（钾通道开放药）、吲达帕胺（其它类）,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,+,-,抗高血压药作用部位示意图,一、利尿药 氢氯噻嗪

5、,作用特点:基础降压药1.作用温和、持久，久用不易产生耐药性，单用降压作用较弱，起效缓慢。2.降低高血压并发症的发病率和 死亡率。,第三节 常用抗高血压药,作用机制,初期：排Na+、利尿血容量BP长期：排Na+动脉壁细胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内Ca2+血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）,上皮细胞,ATP,间液,远曲小管近端,噻嗪类,中效利尿药（氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、氯噻酮等）是治疗高血压的一线药物（基础用药），常单独用于轻度高血压（氢氯噻嗪6.2512.50mg/次/天）合用其它药物（beta受体阻断药、血管扩张药等）治疗中、重

6、度高血压。对少数有可能发生低血钾的患者，可补钾或食用含钾食物；对伴有心功能不全、合并水肿的病人尤为合适；高效利尿药（呋噻嗪、布美他尼等）仅短期用于高血压危象以及伴有慢性肾功能不良患者。,临床应用,应用特点 价廉，不良反应少，较为安全。有效，不易产生耐受性，可单用或与其他抗高血压药合用目前最常用的抗高血压药降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率,不良反应电解质紊乱，K+、Na+、Mg2+胆固醇、甘油三酯、LDL尿酸、血浆肾素活性长期应用可以合用保钾利尿药（螺内酯等）,吲达帕胺（indapamide,吲满胺，寿比山）具有利尿和钙通道阻滞作用，为新型长效（t1/213h）强效抗高血压药，扩张血管明

7、显，对糖、脂肪代谢无影响，主要用于轻、中度高血压；单独服用降压作用显著，伴有浮肿者更适宜。,二、钙通道阻滞药,治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯地平、氨氯地平等。,降压特点抑制与逆转高血压患者心肌、血管肥厚。兼有抗心绞痛与抗心律失常作用。不影响脂代谢、糖代谢及电解质平衡，不引起体位性低血压。无耐受性，停药时很少出现停药反应。作为第1线阶梯I抗高血压药，治疗各种轻度、中度或重度高血压。,硝苯地平(Nifedipine)：1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其缓释剂

8、（长效）进行治疗，可与其他药物合用。2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。,氨氯地平 Amlodipine,特点：1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。2.选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。,RAAS:Renin-angiotensin-aldosterone System 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,三、肾素-血管紧张素系统抑制药,循环RAAS：整体调节功能,局部RAAS：脑和心血管系统中，调节心血管及神经系统功能，促进心室重构和血管重构,血管紧

9、张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张（分泌醛固酮）增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,心室/主动脉肥厚,顺应性降低,ACEI,(+),(+),(-),AT1 阻断剂,（一）血管紧张素转化酶抑制药Angiotensin converting enzyme inhibitor,代表药物：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）*通过抑制循环中和局部组织中的RAAS的血管紧张素转化酶，抑制血管紧张素的生成及减少缓激肽降解而起作用。,

10、血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO EDRF 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张（分泌醛固酮）增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,心室/主动脉肥厚,顺应性降低,ACEI,(+),(+),(-),1.抑制ACE:(1)减少Ang的生成，减弱Ang所引发的一系列作用；即为用药初期的降压机制。(2)减少缓激肽的降解，促进NO和PGI2的生成，产生扩血管作用。2.抑制交感神经递质释放：抑制局部RAAS，局部Ang生成减少，减弱其与突触前膜受体结合，NA释放减少，交感神经张力降低而降压；此与药物的长期降压疗效有关。,作

11、用机制：,临床应用：1.高血压：用于各型高血压；首选用于轻或中度原发性或肾性高血压；合并糖尿病患者有较好疗效；与其他药合用治疗中重度高血压；降压特点：（1）降压时不伴有心率，无体位性低血压；（2）不易引起脂质代谢障碍；（3）不易产生耐受性（4）增强机体对胰岛素的敏感性（5）肾血管阻力降低，肾血流量增加；2.慢性心功能不全,不良反应1.频繁干咳（发生率5%-20%），皮疹伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉缺失等，一般较短暂，可自行消失。2.少数患者用药后出现中性粒细胞减少。3.肾功能受损者易致高血钾。4.胎儿畸形或死亡。,ACE抑制药,（二）血管紧张素受体（AT1）阻断药,血管紧张素受体有两

12、种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。代表药有：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。,血管紧张素原 肾素 血管紧张素（）ACE抑制剂 ACE 卡托普利、依那普利 血管紧张素 AT1受体 AT2受体血管收缩 细胞增殖 细胞分化、再生 水钠潴留 抗细胞增生、凋亡 血管扩张,氯沙坦,+,+,血压上升,氯沙坦（losartan）为非肽素衍生物，其代谢产物Exp3174可与AT受体结合，作用有高度选择性和特异性；通过阻断AT1受体拮

13、抗AT的作用，与ACEI相似。肾脏保护作用：可增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿液、尿酸的排泄。,适用于原发性高血压，高血压合并肾病或糖尿病性肾病患者。剂量和用法：开始和维持量50mg/d，效果不明显可增加到100 mg/d。肝功能有损者，剂量减半。可与氢氯噻嗪12.5mg合用（国外商品名Hyzaar）,（一）-肾上腺素受体阻断药,【作用机制】阻断心脏1受体：收缩力 输出量 阻断肾脏球旁器细胞中1受体:肾素分泌 阻断交感神经突触前膜2受体：抑制正反馈，NA分泌 阻断中枢受体：外周交感神经活性,四、肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔（propranolol,心得安）,临床应用 轻、中度高血压对中年人高

14、血压患者较好，老年人不宜用；高血压合并心绞痛、某些心律失常、高心排出量及高肾素型疗效较好与利尿药合用对多数高血压患者有效,哌唑嗪（Prazosin）,对1-受体亲和力为对2-受体亲和力的1000倍舒张小动脉和小静脉，降低外周血管阻力，降压时不增快心率，不影响肾血流量；改善脂质代谢，降低总胆固醇、三酰甘油、LDL，升高HDL；改善前列腺肥大患者的排尿困难症状；适用于轻、中度特别伴有肾功能不良或高脂血症或前列腺肥大的高血压，,（二）-肾上腺素受体阻断药,拉贝洛尔（labetalol）中等偏强、起效快的降压作用；临床用于中、重度高血压，老年高血压患者使用安全。静脉给药用于高血压危象。,（三）、-肾上

15、腺素受体阻断药,五、交感神经抑制药,（一）中枢性降压药可乐定 clonidine甲基多巴 methyldopa莫索尼定 moxonidine,可乐定（Clonidine）药理作用：中等偏强（治中度高血压），外周阻力；一般不肾血流与肾小球滤过率，心率 心输出量抑制胃肠分泌与运动有镇静、镇痛作用,降压机制,激动延髓孤束核突触后膜2受体激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗激动外周交感N突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放,临床应用：,中度高血压，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。不良反应：口干水钠潴留，

16、合用利尿药可减轻镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛等突然停药短暂交感功能亢进,甲基多巴（methyldopa）作用和降压机制同可乐定中枢性BP，中度偏强治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压长期应用可逆转左室心肌肥厚。莫索尼定（moxonidine）为第二代中枢性降压药，轻中度高血压，不良反应小。,【药理作用及机制】1 降压作用：特点：1)起效缓慢，温和，持久；2)降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取-递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP2 中枢抑制作用：镇静、安定作用。,(二)影响

17、交感神经递质药,利血平 reserpine,【临床应用】作用弱且不良反应多，目前单独应用较少，常与利尿药等制成复方制剂用于轻、中度高血压，如复方降压片，尤其适用于伴有精神紧张的高血压。,【不良反应】.副交感神经兴奋症状：鼻塞、胃酸分泌过多、腹泻、乏力、心率减慢；.诱发和加重溃疡；.中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。,胍乙啶guanethidine,【作用特点】降压作用强而持久，伴有心率减慢；不良反应较多，临床仅用于治疗舒张压较高的中、重度高血压。,（三）神经节阻断药 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。代表药美加明 Mecamylamine.

18、,六、扩张血管药,（一）血管平滑肌舒张药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力而降压。反射性兴奋交感N：部分抵消其BP，心率，心排出量，心肌耗O2；肾素，引起水钠潴留；常与受体阻断药及利尿药合用常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。可诱发心绞痛发作大剂量（400mg/日），可导致全身性红斑狼疮样综合征，发生率1020%。硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。,（二）钾通道开

19、放药,1.激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流2.钠-钙交换增加，Ca2+外流增加 结果：细胞内Ca2+减少，血管平滑肌松弛，血管扩张，降低外周阻力使血压降低。,吡那地尔 Pinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔 Minoxidil 口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。降压作用强而持久，主要用于重度原发性和肾性高血压。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。,改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(16

20、0/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效 或 或 仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物,增加药物剂量,更换另一抗高血压药,加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药,高血压的治疗,1.药物治疗与非药物治疗相结合2.根据病情选药3.根据合并症选药 4.剂量个体化5.坚持长期用药,抗高血压药的应用原则,根据并发症选用药物 合并心力衰竭：利尿药、ACEI、钙拮抗剂合并心绞痛：受体阻断药、钙拮抗剂，合并窦性心动过速：中年人，受体阻断药合并肾功能降低：用ACEI、甲基多巴、钙拮抗剂合并支气管哮喘：钙拮抗剂、利尿药合并糖尿病者：ACEI、钙拮抗剂合并高脂血症：钙拮抗剂 受体阻断药合并消化性溃疡：可乐定 合并有精神抑郁症：不用利血平,高血压并发其他病症时的选药,思 考 题,1.简述抗高血压药的类型及其代表药物。2.常用的一线抗高血压药有哪几类？各自代表药物的降压机制及临床应用特点是什么？,The End,