医疗器械经营许可证补发申请表样表.docx

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医疗器械经营许可证补发申请表（样表）企业名称XX公司许可证编号京X食药监械经营许XXXXXXXX号发证日期.XX统一社会信用代码（如无填工商营业执照注册号）有效期限.XX法定代表人王XX企业负责人张XX经营方式批发口零售口批零兼营经营模式销售医疗器械口为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所XX经营场所XX库房地址XX经营范围XX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件王XX填18位138XXXXXXXXXXX-XXXX.XX补发遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:XX本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）XX（企业盖章）XXXX年XX月XXI=I填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。