某某医院患者安全专项行动方案（2023-2025年）.docx

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1、某某医院患者安全专项行动方案(2023-2025年)各科室：为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改草，全面保障患者安全，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的基础上印发了全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)，计划的出台对患者安全提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为维护患者健康权益,保障患者安全，进一步提升医疗机构患者安全管理水平，提高人民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权益，结合我院工作实际，经研究决定将2023-2025年作为我院全面提

2、升医疗质量管理年，特制定我院患者安全专项行动方案(2023-2025年)现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。XXXX医院2023年X月X日某某医院患者安全专项行动方案(2023-2025年)为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合国家医疗质量安全改进目标2022版本、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方

3、案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重,加强全面质量

4、安全管理，全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！（二）行动目标利用3年时间，进一步健全患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训，至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面

5、推动落实全面提升医疗质量行动工作方案有效落实，成立患者安全专项行动工作领导小组和办公室，各科室要按照本方案要求，强化各科室患者安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育患者安全文化，提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院患者安全管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下：（一）患者安全专项领导小组：组长：院长副组长：副院长成员：医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组

6、织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全院患者安全工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作，负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在医务部，医务部主任XX兼任办公室主任。四、任务分工（一）确保医疗服务要素安全。1.加强药品耗材安全管理。加强药品耗材采购、储存、调配、使用全程管理，对高警示药品及易混淆药品，分别存放并设置警示标识，确保药品耗材存储环境符合要求并处于有效期内，及时清理过期药品耗材。特别是对机构内制剂、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别加大管理力度。严格防止假冒伪劣、过期药品耗材流入

7、临床，严禁重复使用一次性耗材，加强患者自带、外购药品使用管理。对可重复使用的耗材，加强洗消、检测管理，及时清除超使用寿命、性能不达标的耗材。牵头科室：药学部协作科室：设备部、医务部、护理部、质控部、后勤部、各临床科室2 .排查医疗设备设施安全隐患。对本机构使用的医疗设备设施进行全面排查，重点关注相关设备设施定期保养检修情况、功能状态，特别是近期进行场地改造、设备设施更新换代、运行机制调整优化的领域要进行细致排查，对变更后的设备设施运行情况进行监测分析，及时发现异常情况并予以有效干预。对事关生命安全的重点领域进行事前审查、事后检测、定期巡检，防止出现因设备设施失检、失修导致的安全问题。同时，加强

8、实验室强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品的管理，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾、火灾和爆炸等事件的发生。协作科室：医务部、护理部、质控部、后勤部、各临床科室3 .规范医务人员管理。加强医务人员规范管理，明晰各个岗位职责，压实科主任、护士长、医疗团队负责人、值班人员等关键岗位人员的医疗安全责任。强化医务人员临床能力评估，严格按照有关要求对医务人员进行医疗技术、临床带教等授权管理，强化进修人员、规培人员、实习人员以及第三方外聘人员的管理，规范开展临床带教工作，做好风险把控。牵头科室：医务部协作科室：质控部、护理部、科教科、各临床科室(一)保障医疗服务过程安全。4 .强化检查检验安全管理。严格把握各类

9、检查检验项目的适应症、禁忌症，重点关注无痛检查、内镜检查、有创检查、运动平板试验、磁共振、增强显像或造影等高风险、耗时长或有特殊要求的检查检验项目。在实施检查前，核验患者情况，确保患者已按要求做好准备；检查过程中，密切观察患者状态，及时发现并处理意外情况；检查完成后，根据患者实际情况，引导或护送患者返回。协作科室：设备部、药学部、护理部、质控部、各临床科室5 .严格诊疗行为安全管理。在各项诊疗服务过程中，严格把握禁忌证和适应证，严格执行查对制度，防止诊疗对象、部位、措施发生错误，重点关注孕产妇、儿童、老年人、精神或意识障碍患者等特殊人群的情况。积极开展用药全过程管理，确保给药的时间、途径、剂量

10、等准确无误，防止发生药物使用禁忌、配伍禁忌、药物渗漏等情况，及时处理过敏、呕吐、疼痛等不良反应。牵头科室：医务部协作科室：药学部、护理部、质控部、各临床科室6 .落实患者日常安全管理。严格落实医疗质量安全核心制度，加强住院患者评估观察，关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化并予以处理，防止患者坠床、跌倒、走失、自残、自杀或伤害其他人员。加强门（急）诊候诊患者管理，建立识别高危患者并予以优先接诊的措施。严格落实医院感染管理要求，规范实施深静脉血栓预防，减少院内感染、深静脉血栓栓塞等不良事件，对接受手术治疗、中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、长期卧床等高风险患者，实现全覆盖监测管理。协作科室：设备

11、部、药学部、护理部、质控部、各临床科室7 .提高急诊急救能力。按要求在院内重点区域/部门（部位）配置抢救车、除颤仪等急救药品和设备设施，保障相关药品、设备设施随时可用。加强对危急值的管理，保障各种急救绿色通道通畅，确保急危重症患者得到及时救治。鼓励有条件的医疗机构建设应急救治一键呼叫系统，组建相对固定的队伍负责心肺复苏、气管插管等应急处置。建立医疗安全应急响应机制，制定应对群死群伤、突发传染病等突发公共卫生事件的预案并加强演练。牵头科室：医务部协作科室：急诊科、设备部、药学部、护理部、质控部、各临床科室&保障诊疗信息安全。提高对信息安全的重视程度，按要求对医疗机构内部的信息系统采取信息安全等级

12、保护措施，加强账号信息和权限管理，定期开展文档核验、漏洞扫描、渗透测试等多种形式的安全自查，防止数据泄露、毁损、丢失，严禁任何人擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。同时，做好信息系统容灾备份，建立信息系统应急处置预案，并制定医院信息系统局部或全部瘫痪状况下临床运行处置预案。牵头科室：信息科协作科室：医务部、急诊科、设备部、药学部、护理部、质控部、各临床科室（三）优化患者安全管理机制。9.健全常态化管理体系。进一步建立健全患者安全管理相关组织架构，明确部门及其岗位职责，建立工作制度、完善工作流程并严格落实。将患者安全工作纳入院周会、质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展患者安全改进工作。

13、探索建立长效数据动态监测平台，合理应用质量管理工具,开展回顾性分析、横断面监测、前瞻性预警，及时识别风险，及早干预，减少不良事件发生。同时，加强医院投诉管理,建立患者诉求快速响应机制，强化投诉信息闭环管理，实现“一个诉求解决一类问题”。牵头科室：领导小组办公室协作科室：医务部、信息科、客服部、设备部、药学部、护理部、质控部、各临床科室10 .完善不良事件报告处理机制。按照医疗质量（安全）不良事件（以下简称不良事件）分类标准（附件2）,向国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台上报不良事件信息。加强强制上报类事件管理，倡导主动上报与积极处置并重的处理模式，形成非惩罚性报告机制和激励机制。鼓励医疗机

14、构建立机构内部不良事件信息报告平台，重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件，对不良事件反映出的安全隐患开展重点整改，采取有针对性的措施预防不良事件的发生。牵头科室：医务部协作科室：纪检室、客服部、设备部、药学部、护理部、质控部、各临床科室11 .提升全员安全意识。围绕相关法律法规、医疗质量安全核心制度、年度国家医疗质量安全改进目标、质量管理工具等内容，建立患者安全培训课程。按年度制定医院患者安全管理培训计划，实施以提升患者安全为核心的全员教育培训，加强对非医务人员和第三方服务人员的培训，特别是加强对直接服务于患者的后勤人员、护理员的培训。通过院报、学习会、专栏/刊、信息平台等多

15、种方式提升信息获取和知识传播的持续性，并在每年世界患者安全日前后组织开展患者安全集中宣传活动，不断提升全员安全意识与管理水平。牵头科室：科教部协作科室：医务部、设备部、药学部、护理部、质控部、后勤部、各临床科室12 .构建良好患者安全文化。充分发挥文化建设在患者安全管理工作中的导向作用。将构建患者安全文化纳入医院发展建设总体目标，统筹规划，营造人人重视安全，人人落实安全，主动报告、有效沟通，从错误中学习的非惩罚性患者安全管理文化氛围，引导全员积极参与患者安全。积极开展覆盖患者诊疗全过程的健康教育，引导患者及家属参与患者安全管理，探索为患方提供不良事件上报途径。牵头科室：领导小组办公室协作科室：

16、医务部、信息科、客服部、设备部、药学部、护理部、宣传科、各临床科室五、工作安排（一）启动阶段（2023年9月）医院制定下发行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科室协作科室，召开全院大会安排布置相关工作。各牵头科室及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各牵头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发医院患者安全专项行动方案(2023-2025年)各部门任务分解与时间进度表，质控办负责督导日常各部门工作

17、推动与定期追踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展。(二)全面实施阶段(2023年10月-2025年9月)各科室按医院全面提升医疗质量工作行动方案方案(2023-2025年)各部门务分解与时问进度表年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会专家组作用，对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评估分析。各医疗质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在患者安全的中的重

18、要作用。各牵头科室制定的推动方案需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中。各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成医院三年患者安全改进监控医疗质量指标集，做好患者安全指标数据库建设，通过信息化手段开展患者安全指标体系建设。形成应对多方向质量指标上报及医

19、院内部运营及绩效考孩医院患者安全指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进，同时将指标监控与医院内部绩效考核相结合。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各科室总结的基础上，医院对患者安全提升工作进行全面总结评估，提高患者安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。五、工作要求（一）加强组织领导完善管理体系的建设：医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相融合，牵头建立符合医院现状的患者安全管理与改进体系，明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各科室要充分认识保障患者安全行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工

20、作落实。各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同与医院考核相结合医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的患者指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效往钩，将患者安全工作落实落织，推动患者安全持续改讲。（三）强化科学管理与新知识的应用医院密切关注患者安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强患者安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升患者安全安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣

21、传引导医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推动方案的贯彻与落实。（五）建立长效协同机制各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院患者安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与患者安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验，探索与第三方参与患者安全管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立高质量发展形式下的新的

22、患者安全改进体系助力，为推动我院公立医院的定位，充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院患者安全管拜多元良性共治长效机制。六、总结医院三年患者安全活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过患者安全的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！某某医院2023年10月日附件1患者安全专项行动监测指标指标名尊看标属性计量单位计算方法指环讹眄播标导IH年度息，安全培训完戌率定量将标百分比（、）年度息者安全墙调充成率=*与息者安金培训9人数/工作人JI总人数XH）Ot*指标嵬关注医院针计息者

23、安全内容开展电调宣教人员及要情况.建步美开每百出院人次捱令不N事件例数定f指怵例次m百出院人次报告不R事件例It=不良事件案例上投效1/同期出院息*息数X100事指好反映医院工作人H对不息事件的识别和投合情况.展步提升住风险痛种老，住度死亡事度量指标百分比软风险痛ftJB*住院死亡率ICD低风险病料再#住院死亡数/1CD值风险解总患ftxioo%本指标是修新为Iis片低风险破痛（金鸟评见三蚊医院评审林鹿（2022年改）的息者中.死亡J8者比例.建步F便埼行美11发生率定量揩帏百分比（*检药至今发生率=药带限发文人次数/利期用药息*总ItXI00%*fitfifttt*nt.fift.制量.JM

24、5.MH.途径.方式.*W.蟆步降他为物不良反&撤&军定量指标百分比为物不良反应控告率=药物不良反应上投人数/实际发生杼也不良反应人ItX100%反映医院重乩用杼安全的指标.现步提开输由不良反应锻杳率大量指标百分比（%看为不良反应报告串=输且不良反应上投人数/实部发生埼*不良反应人数X1001反映医院重也用安全的指标.现步提升医疗B喊不我反应及舍率定量指持百分比%医疗8穗不良反应报告率=医疗不R反应上楸例敷/实际发生医疗B施不良反应例too%反映去吃更梃医疗器出安全的指标.赛步提升用道分41产好分娩或产禅期并发症发生率定量指标百分比（力）阴道分娩产妇分娩或产鼻期并发症发生率;阴，分处产*3分就

25、或产内期并发症的发生倒数/同期阴道分展产灯的总数X100%反映医院重视住院分娩安全的指悚.遵步降低住院患*医城内及例或改东所JtltIClt折发生率定量指标百分比%）住院患者医院内无制或金床所Ikft需青折发生率=住院思学发生院内跌例或显来政假部才折的思青例数/同京全许出院崽tftl（X本指标宣点关注因员倒/登床而造成医疗侪害的情猊.遗步降低附件2医疗质量安全不良事件分级分类标准不良事件严重程度分级产重程度分类给患者造成损害的程度IV类事件（隐患事件）：未发生不良事件A级：环境或条件可能引发不良事件In类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及患者但没有造成伤害D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤罟并需进行治疔或Il类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I类事件（警告事件）：发生不良事件,造成患者死亡I级：不良事件发生导致忍者死亡