细菌真菌感染诊治培育基地申请表.docx

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细菌真菌感染诊治培育基地申请表医疗机构名称单位地址基地负责人姓名性别年龄民族技术职称职务联系电话电子邮箱申请基地负责人介绍申请基地情况介绍细菌真菌感染诊治培育基地申报医院情况说明（详细介绍以下几个方面）所在医院具有细菌真菌感染诊治的专业医师和支撑团队情况：（请列出参与此项目的临床医师和微生物、药学、感控专家情况：以高级职称人员为主，包括姓名、职务、职称、从事该专业年限。原则应有3名以上高级职称的临床医师，并且学科带头人在国内具有一定影响力。）所在医院设有诊治细菌、真菌感染为主的感染病病房及感染门诊：（床位数与门诊量）承担院内、外细菌、真菌感染等疑难感染病会诊：（院内、院外年会诊及月会诊例次数。原则每月100例次以上）所在医院临床微生物室需具有较高水平的细菌、真菌检测能力在本医院院感防控和抗菌药物管理中发挥重要作用具有举办国家级继续教育项目或全国性学术会议的丰富经验（请列出近三年举办的全国性的专业学术会议或承担国家级继教项目）本院医生参加细菌真菌感染诊治培训项目理论学习班和实践培训学习情况：（原则应有3位或以上临床医生参加过本项目理论培训，1位或以上临床医生参加过本项目临床实践培训。）单位意见是否同意申报？（是否）盖章（院章）年月日