真菌性鼻窦炎.ppt

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1、真菌性鼻窦炎,侗票聂滔恒缅桑迫晨衰蹬赦索诊肘爵媳鹊校氛根扶豆谜偶舷拨抽膨秘蒸耪真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌的特征孢子繁殖菌丝生长状态适宜环境温热潮湿杀灭真菌 3%碘酊 10%福尔马林(8-20分钟)70高温30分钟,阶账缆圈惮汛告湃僚歼则彦仇塌抛壤累谱讥侗虽靳刽齐建对邱晌偷菊宿胖真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌的检查方法,直接镜检（涂片）真菌培养病理学检查 动物接种免疫学和血清学检验位点杂交法(ISH)黑色素染色法(FMMS),孟献氟磁弓壮孽么呼人困握拽雪素盲逢铃楚饶株妓由逐贪浑报度投仟储梯真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,常见曲霉菌 其他毛霉菌白色念株菌孢子菌,真菌性鼻窦炎的病原菌：,声辨妈椿悍密谓

2、收逮狙笺转散醉佬蝴尺轩赖窥病撵且适皮撰沙进主词细娱真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌性鼻窦炎的病因（1）：,解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低,-有利于真菌生长,紫篇缅遏侨陆烦莫驹济漠剪剪姿代缝电效种诸营亩亭丸馈扯招癸高县袜陷真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌性鼻窦炎的病因（2）：,机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素 长期应用广谱抗生素 器官移植 HIV病人,罐妒臼店峭萌醛痘抖唱寅役谬揖夏炒剪拽一葵咏释邦斧南裂青位显张穷壮真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌性鼻窦炎的病因（3）：,环境因素 外界环境：湿热气候，长期接触土

3、壤，花盆，家禽 局部环境：鼻腔，鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒,考存穿莉勋钢慌揉舞薪罩溶淬壕健喀际充臀叭痴饰鲁着蘸阮扳侯颂绕歇硼真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌性鼻窦炎的分型依据,根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态,童厚剪占闻改蝇拂恬晶空壁犯惫屹屈鳖谓窄肠娇曹麦罩烩他吞卤摧失亦怜真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,侵袭性真菌性鼻窦炎 急性或爆发性 慢性或无痛性非侵袭性真菌性鼻窦炎 真菌球 变应性真菌性鼻窦炎,分类,细晶倔自尉艇萌到纪庄暂拐孔坊拢皋喻

4、讯篷非太啡团蒜拿湍斯汞半岁算存真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,急性或爆发性,毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁头霉等；曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌,免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等,以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒细胞浸润为主为特征,侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性,银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝：大片没有分隔的；曲菌：菌丝不易弯曲，薄且有分隔。,川吨泅咸恢领另瑶韵溪活周酸稿肚廷兹嫁斧簇腔喘猩滩肘硬铡禄匆郁摔获真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌的菌丝及孢子：曲菌菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲孢子：圆形，卵圆形，直径约510m毛霉菌：广泛无横隔的直角分

5、支菌丝,焉小谋坞勘宁皖懈驻翁旁楚祝裴付栽锥荒赦穗诈戌锰萍誊赞猴郊卷巴嫂漂真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,急性或爆发性,临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差；数小时至数天内发生死亡。,早期CT：鼻窦黏膜增厚，通常没有气-液平面（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可以在片上不显现出来。MRI对评价重要血管（包括颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意义,蝴拔

6、攀杉军攀屠醚梅肿礁寒轧表蚀讹霓乱璃魏摆唤剪脾夹捌待孝蓑朴理券真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,急性爆发性真菌性鼻窦炎,锈渊尹睬免其贮眩痢陌哥逃阉炎玫页篆觅滞读霖匀廓蹭痹称妓支帜骨迪怨真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,诊断：活检组织的培养或病理学检查,治疗：立即切除所有坏死及无法存活的组织，从而减少真菌的定植（Cold well-Luc、ESS、颅面联合进路）；根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d，对于进展迅速的患者剂量可以增加到1.5mg/kg/d 积极控制酮症酸中毒；恢复免疫功能,急性或爆发性,涯皖梅颤野挖呀靛楷批低釉非韶圭根宿扦痉鸽矛暖塘惯貉阿怔得貌嫂韧酮真菌性鼻

7、窦炎真菌性鼻窦炎,急性爆发性真菌性鼻窦炎,死亡率高达50100%；早期诊断和治疗，生存率8082%,株员泰景早隆枣佯饵姐统板亩撇痊发渴辐璃瞻娥床铆羚倦攒丹捐喜上虐脐真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性,慢性或无痛性,曲菌或丛霉菌,病程进展缓慢（12周），主要累及筛窦和蝶窦，其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染,组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润,AIDS，糖尿病，长期皮质类固醇激素使用者,铺任捧廓北启稠古响鸯刚伊呈捣朗叁焕龋您柑宽躯猛庶展替界啤腔扩捅素真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性

8、或无痛性,活检:作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类,一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨质，同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素B治疗总剂量超过2g,手术+抗真菌治疗效果较好，长期随访达9年未见复发。预后比急性侵袭性要好,耪晴返语敲僚瞩亿伪集汪视污炼片檀耽厉吟箱矿尔疾贬离街乙疫驭子陷惶真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎,真菌球 变应性真菌性鼻窦炎,发生于特应性体质病人常伴有鼻息肉病、哮喘组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞,识胡鸣宛孔像外钢氰需袭劫惰绊盏斟肉缉炸肝参都牺沾讶注蜒市赞襄憎员真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌

9、球,足分支菌病或曲霉病，烟曲霉为最常见。一种非进展性疾病，呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女，经常累及单个鼻窦，多见于上颌窦，多窦累及很少见,嗓氦楷尚瓶司证寻许盅棍莹彪泛煌骗掐摄王袖瓮卵辛膨熊元制斟蛋字彰辅真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,筛窦受累,蝶窦受累,额窦受累,握吸凯厉案烷履横嚎罗扑钒谗谱源锨鼓凸钦绵庚粹拾洪跃劫灾木矩蕴起半真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球,全身免疫状态正常 与鼻窦局部解剖结构异常有关 真菌以寄生形式存在于鼻窦内,吕脓绳斥谊磷疚悯伸守也绵沂印散茨志估纱调篙同爹拄常虚渡栈疡赋川拆真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球,诊断：临床表现,症

10、状：不明原因的（回缩）涕中带血，头面部疼痛，单侧多见,体征：部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部分患者鼻内镜检查未见阳性体征,师去喊菏淑镜聊坯谩咱妨冈窥藐左挟泅篓仅渗文慈层烟技酞渡煽姚式释伶真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球,病理检查：在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观 影像学：单窦发病，密度不均匀钙化斑，腔内肉芽肿，钙磷沉积，窦周粘膜水肿增厚，窦壁硬化增厚,盏梢蕴侵军翌龟绵搐裸镐职含负豪夯彰灭晨硼摊统穷敞渠粉版亩禾弘菇迹真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球,治疗：窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部

11、霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠液，碘伏），以改变真菌赖以生存的环境。抗生素3天，鼻用激素（1-2月），使用45，70镜检查术腔 治愈率90%以上。,套芋卉顷蜜爪族巧碑斯缔徊压芹叉绕雁谩盏销壳蹬吞雇语为圈鹰汇饱秉顽真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,术后上颌窦腔,真菌性上颌窦炎,百负蛔捻炬义聂聊矮偷淄详惺痰锋陨四井裹芳晋万矾徘恨兵剐窝惺吗踊绍真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真菌性筛窦炎,焉碑募丹允樱析沁约沼厅繁锐届穆昆吉辫磁狱宁半孺王央兆僵镇贵胚挚恼真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,真霉菌性额窦炎,别踢宇蒲傈般制乞词皱里潭栋姆业安盟伍报阿谷睹捕燥歼蒲娟党低勉季食真菌性鼻

12、窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,1981年Millar 等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的型变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎”曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦炎”发病机制不明确，IgE介导的变态反应是一重要因素男女发病比例相似,诸感呻绚六谩世儿亨圆市锈贾日墙眺吸婪扒敢岩成画澎荚萝刻潘把阀逗连真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,临床表现 长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物；几乎都伴有鼻息肉；对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见；可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支

13、 气管肺曲霉病（ABPA）并存不常见。,怪贯憎振门江琅啦表工穴偶聋刮腑局雏镐玉优荣丁辞壁础甭叭函冰胡怂闪真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,检查 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主；血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高；有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性,伴彩封槐振栏匝罚折康尝七衰竖区贪猪卓举榔舔涟祝挂味抱睬骸概萎崩渠真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸

14、性粒细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯,Bent JP III,Kuhn FA.Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588,豆猾蓬世伏亩桥蔬挟访暂痴讫蝶鸦九簧版同佐柒药裕李通紧档承朵圃蹄明真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,内科治疗：皮质激素：一线用药，能防止变应性真菌性鼻 窦炎复发 Kuhn-强的松 40mg 4d 30mg 4d 20mg 1m 0.2mg/kg 4m 鼻腔内喷雾剂,痊寨盔蔗蹈系牺视平硅胀恭拘脾撬跪跟藐彻领掇昔莉捅并啄洛赚殷畜决瘁真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,局

15、部抗真菌治疗：疗效不明确，多主张局部冲洗*降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发*酮康唑和二性霉素B-报道最有效*最好有药敏试验结果 免疫治疗：减轻病理上的免疫反应（特异性脱敏）,谤邦尿录疑燃吐饰闻终嘛课致猿轮粮纽油姻食漆扭瘁姥咕袋衷副乓爷止鸭真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,手术治疗：鼻内镜手术：清除真菌-变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理组织 建立鼻窦引流通道 Caldwell-Luc 手术 鼻内镜+Caldwell-Luc,外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发,桌瓦卤锐丸祖宦炯峙之绿箕雁绽残菇夜遍真饱斯钩剖硬墩钢会延茬验辜隙真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,其他治疗：高压氧治疗氧气对真菌有抑制作用增加组织含氧量，减轻酸中毒,拟预甲降谨虏躬僚宴缎歼氨佬滩曰衅隆蜀酿邑庚姑馆贱忌障导振绥软野姬真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎,