第4章腹部9病例分析.ppt

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1、人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,病例分析 1.腹股沟斜疝 患者男性，62岁，农民；因右侧阴囊内发现肿块1年而入院。1年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块，质地软，扪之不痛，透光试验阴性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。

2、诊断为右侧腹股沟斜疝。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)什么是腹股沟疝？如何区别腹股沟斜疝和直疝？(2)腹股斜疝的发生机制是什么？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、下、前斜行，经腹股沟管出腹股沟外环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧，不经腹股沟管，而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜

3、，其下方还形成一裂口（浅环）；腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部，致使该区无肌肉复盖；男性有输精管，女性有子宫圆韧带通过腹股沟管，在此形成潜在性裂隙。另外，站立时，该区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，故此处易发生疝。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿块、肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿，将会引发急性肠梗阻，肠管坏死，必须急症处理。本例患者属重体力劳动者，右侧阴囊内的肿块反复出现，符合腹股沟斜疝的症状，检查所见体征特别是透光试验阴性，完全支

4、持该病的诊断。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,2.胃溃疡急性穿孔 患者男，45岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4小时急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后半小时到一小时出现，持续12小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊

5、断为胃溃疡并发急性穿孔。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？(2)患者为什么膈下出现游离气体？(3)若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意保护哪些器官？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：胃溃疡多发生在4050岁之间的男性，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后0.51小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐

6、痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张，呈板状，有压痛和反跳痛。穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹。站立时作X线检查，在膈下可见半月形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。对于溃疡病合并急性穿孔的

7、病人，除症状轻，一般情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术-胃大部切除术。行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,3.急性阑尾炎 患者男性，

8、22岁，自述平时身体健康，6小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；4小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6，脉搏90次min，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为18109L，中性粒细胞占85%，诊断为急性阑尾炎。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？(2)急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？患者为何取右下肢屈曲的姿势？(3)手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次方可显露阑尾

9、？(4)术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况?在何处结扎阑尾动脉？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛，腹痛始于上腹部和脐周，数小时后转移并固定于右下腹，并呈持续性疼痛。其原因是阑尾的内脏感觉神经与脐周的躯体感觉神经均传入到第10、11胸脊髓节，阑尾炎早期因管腔阻塞、扩张和管壁肌收缩而刺激阑尾管壁内的内脏感觉神经，从而引起脐周内脏牵扯性疼痛。数小时后，当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔阶段，炎症侵及阑尾附近的壁腹膜而刺激躯体神经时，引起右下腹躯体性疼痛，并出现McBurney点（脐与右髂前上棘连线的中、外

10、13交界点）的压痛和反跳痛等体征。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位，右下肢屈曲，说明提示该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处，右下肢屈曲位可使腰大肌松弛，避免对阑尾的刺激，减轻疼痛。因此，临床上用“腰大肌试验”作为急性阑尾炎的体征之一。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,急性阑尾炎手术取右下腹斜切口，即经脐与右髂前上棘连线的中、外13交界处，并与连线垂直的切口，长约810 cm，其中13在连线之上，23在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿

11、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开，分离时注意防止损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，即可寻找阑尾。寻找阑尾时，先找到盲肠，再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪，即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾，应考虑阑尾位置异常，如盲肠后位等。找到阑尾后，在阑尾系膜处结扎并切断阑尾血管，切除阑尾并行荷包缝合，最后逐层缝合腹壁各层。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,4.急性肠梗阻 患者男性，38岁，搬运工人；因急性腹痛伴呕吐4小时入院。患者午饭后即开始搬运货物，1小时

12、后突感腹中部阵发性疼痛，伴恶心。随后疼痛逐渐加重为阵发性绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为所进食物和胃液。检查见患者眼窝下陷，皮肤弹性差，口唇干燥，呻吟不止，辗转不安；腹胀明显，可见肠形，腹部听诊肠鸣音亢进，有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X线检查见肠腔内有气体，可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)什么是肠梗阻？根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。(2)若行外科手术治疗时，一般作什么切口？须经哪些层次可进入腹膜腔？(3)如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“

13、十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻，其突出表现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气。引起肠梗阻的原因有多种，由于肠腔堵塞，肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小，致使肠内容物通过受阻，称为机械性肠梗阻；由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，造成肠麻痹，以致肠内容物不能正常运行，称为动力性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻；由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍，引发肠麻痹，而使肠内容物不能正常运行，称为血运性肠梗阻。此外还可根据梗阻的部位高低分高位性肠梗阻和低位性肠梗阻，根据梗阻的程度又可分完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻等等。诊断时应根据病人的临床表现、体征和腹部

14、X线检查，判断肠梗阻的类型。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,本例病人应属机械性、完全性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强，引起阵发性绞痛；由于肠胃内容物不能下行，出现大量呕吐；由于肠内大量气体不能自肛门排出，积存于梗阻以上的肠腔内，所以出现腹胀及肠形（即膨胀的肠管）；肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上，肠蠕动时即可听诊到气过水声，肠鸣音亢进，X线检查时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体；病人由于频繁呕吐，胃肠液大量丢失，出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解

15、剖学,治疗时，应首先纠正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱，并尽快解除梗阻。手术治疗肠梗阻一般取右下腹旁正中切口（正中线右侧旁开23 cm处纵行切开），依次切开皮肤、浅筋膜，腹直肌鞘前层，切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划，将腹直肌牵向外侧，按皮肤切口的位置，切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，探查梗阻部位，明确梗阻原因，确定进一步的手术方案，施行手术。手术探查梗阻部位时应根据小肠和大肠的解剖特点，区别梗阻发生在大肠还是小肠。如果发生在小肠，还得区分是空肠还是回肠。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,5.肝门静脉高压症 患者男性，52岁，工人，

16、因大量呕血而急症入院。患者有10余年的乙型肝炎病史。近年来常有疲乏、无力、食欲不振等症状。上周起时有大便发黑、嗜睡、厌食，人院前一天突然大量呕血，血色鲜红，大便呈柏油祥。检查见患者呈半昏迷状态，身体消瘦，脉搏快，细弱，脾脏明显肿大，肝脏肋下可触及，腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁静脉曲涨，呈“海蛇头”状；腹部超声检查显示明显腹水征，肝密度异常，肝门静脉扩张，脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化合并肝门静脉高压症。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)引起肝门静脉高压的原因有哪些？(2)肝门静脉高压时，肝门静脉内的血液通过哪几条途

17、径流往腔静脉系统。(3)解释患者出现呕血、黑便、腹壁静脉曲张、脾肿大以及肝腹水的原因。(4)常用的肝门静脉分流术的解剖学基础是什么？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析：肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主，晚期常出现消化管出血等并发症。肝门静脉高压的病理基础是广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结缔组织增生及纤维化导致肝硬化，以及严重的肝脏血液循环障碍。由此引起肝门静脉系统阻力增加和血流量增多最终导致肝门静脉高压症。脾肿大、门腔静脉侧支循环的建立和

18、开放以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,脾肿大是由于肝门静脉高压，脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高，消化器官和脾的回心血流经肝受阻，导致门、腔静脉系统许多部位之间建立门腔静脉侧支循环。主要有：肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的食管静脉吻合形成的食管静脉丛；肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合形成的直肠静脉丛；肝门静脉系的附脐静脉通过脐周静脉网与腹壁上静脉、胸腹壁静脉、腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合，形成肝门静脉与上、下腔静脉之间的吻合。食管静脉丛静脉曲张，管壁变薄，当粗糙的食物通过时易破裂出血

19、，导致呕血，柏油样便，甚至出现失血性休克。脐周静脉迂曲可呈现“海蛇头”样。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,腹水是肝硬化最突出的临床表现，原因是肝门静脉压力增高，腹腔内脏血管床压力增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受损，血浆中白蛋白降低，引起血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗，是引起腹水的重要原因。对严重的肝门静脉高压病人，外科常采用肠-腔静脉吻合术或者脾-肾静脉吻合术进行分流，使肠系膜上静脉或者肾静脉的血液不经过肝门静脉和肝，直接回流到下腔静脉，从而达到缓解肝门静脉高压的目的。本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝门静

20、脉高压症的症状和体征。入院前出现急性大量呕血和柏油样便，说明食管下段已发生静脉破裂，病人已处失血性休克状态。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,6.迷走肾血管所致肾盂积水 女孩，5岁，因有周期性发热和左侧腰部间歇性锐痛的病史，被送至诊所。其母亲诉说这些病症每数月发作一次，持续一两天，伴有恶心、呕吐。还诉患儿食欲不振，最近8个月体重未增加。患儿被送入儿童医院进一步检查。检查：患儿营养极度不良，但发育正常，左肾稍肿大、触痛。尿检验发现大量脓细胞。体温37.6，白细胞计数增加。患者静脉肾盂造影，显示左侧肾盂和肾

21、盏中度扩大。右肾正常。在局部麻醉下进行膀胱惊镜检查并行双侧输尿管插管。从右侧输尿管流出的尿液是清亮的，而左侧的尿则是浑浊的，并含有脓液。继而行左侧输尿管、肾盂造影。左尿路X线片显示肾盂、肾盏扩大及在输尿管肾盂连接处，出现清晰的充盈缺损和狭窄。诊断为左肾中度积水（肾盂、肾盏扩大），输尿管肾盂连接处梗阻，可能由于迷走的血管压迫所致。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,治疗：行手术治疗。手术时见左肾扩大，肾盂扩张。一条副肾动脉起于主动脉，经左输尿管前方至左肾下极。此动脉压迫输尿管。将动脉从输尿管前松开，扩大的肾盂立即排空。暂时阻断该动脉血流，观察肾下部由

22、此动脉供给的范围。只看到轻度变色，这种变色只持续几分钟。于是将这条副肾动脉结扎，切断。术后给予抗生素。顺利康复。定期尿分析显示肾盂感染逐渐好转。每隔六个月做一次肾盂造影检查，见肾盂和肾盏逐渐恢复到正常大小。两年后其母诉说患儿已痊愈，无症状。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题：(1)迷走肾动脉（副肾动脉）有何临床意义？(2)这些动脉起源于何处？(3)如何从胚胎学的观点来解释在主肾动脉以外水平面出现额外肾动脉？(4)如何解释在这些病例中肾盂和肾盏进行性扩张（肾盂积水）终致肾皮质破坏？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规

23、划教材局部解剖学,分析：至肾下极的迷走肾血管的出现率占所有肾的4-6%，并且可能成为上尿路梗阻的一个原因。两肾开始发育于盆内并逐渐在腹膜后位上升。当它们位于盆内时，由附近的血管供血，这些血管起源于髂总、髂外或髂内动脉，肠系膜下动脉或主动脉。当肾上升时这些局部血管多数消失，但有些可能遗留成为额外肾动脉即迷走肾动脉，供应肾脏的一部分，尤其是下极。这些迷走肾血管横过输尿管时（经其前方者较横过其后方者更为常见），它们对肾盂排尿可能引起间歇性或持续性梗阻，造成尿潴留。潴留尿的压力可使肾盂和肾盏逐渐扩张并破坏皮质。肾脏这种进行性破坏的一个重要因素是肾内压力增加妨碍了肾内血液的供给。营养不良和尿流不畅而致病

24、变的肾脏容易成为来自上呼吸道或别处血运感染的场所。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,肾脏手术时它们可能被误伤而导致严重的，有时是致命的出血。它们通常起自膈动脉或肾上腺动脉。本例X线检查的征象表明副肾动脉是肾盂积水的原因，恰在扩张的肾盂尾侧出现输尿管的充盈缺损和狭窄肯定是有意义的。结扎副肾动脉在一定程度上妨碍肾的血供，这是在设计这类肾的变异的手术治疗方案时的一个重要问题，因为切断肾的一条主要动脉将造成该动脉所供应的肾区失去作用，甚至可导致肾坏死和感染。如果涉及的肾实质范围超出肾脏的1/4，则副肾动脉应保留不动而通过成形手术绕开血管，建立不受副肾动脉压迫影响的输尿管和肾盂的连接。手术时暂时压迫动脉并观察该动脉供应的肾区的颜色改变，可以看出该动脉有多大的重要性。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学,输尿管梗阻的其他原因：是否有如下可能输尿管被副肾动脉跨过不是梗阻的最初原因，而是与同一部位的输尿管内部某种程度的狭窄恰好重合，它只不过作用在已经扩大的肾盂上，起了附加的影响，肾盂从副肾动脉上方膨出并坠向下。这种假说在文献上已有若干学者提出过，他们把原发性输尿管内狭窄归因于输尿管先天性黏膜瓣膜或狭窄。确有这样的畸形构成肾盂积水的原因，而且并非所有额外的下极血管均引起输尿管梗阻。,