青岛市住院患者出院计划项目实施方案.docx

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1、青岛市住院患者出院计划项目实施方案为着力解决群众住院服务急难愁盼问题，推动各医疗机构之间实现分工合作、无缝衔接及高效运行，确保患者在不同的健康照护场所得到协调、延续的医疗照护，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求，不断提高人民群众健康服务获得感和幸福感，根据国家、省改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023-2025年）和山东省卫生健康委员会关于印发山东省住院患者出院计划项目实施方案的通知（鲁卫函（2023）303号）等要求，结合我市实际，特制定本实施方案。一、工作目标为打造链接项目实施医疗机构、接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”，逐步建立全方位、全生命周期优质

2、高效医疗护理服务体系，为群众提供更加优质、高效、便捷的覆盖住院服务全流程的医疗服务，确保出院计划更加贴近患者、贴近临床和贴近社会，进一步提升患者就医体验，不断增强群众获得感、幸福感、安全感。二、实施意义出院计划是指以患者需求为导向，在患者及家属积极参与及配合下，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障患者连续医疗服务顺利实施的一项全流程医疗服务。实施住院患者出院计划项目能有效保障医疗和护理服务连续性，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求。对于医疗资源，可缩短住院时间、提高医院床位周转率、降低再入院率，节省医疗成本；对于患者及家属，可提高患者自我效能、生活质量及满意度，在一定程度上减少计划外再

3、入院风险，同时提高照顾者的自我效能，提升患者及其照顾者生活质量；对于社会效益，有助于学科团队的建设，培养出院计划服务专业人才，改善医疗服务质量，提高医务人员的社会形象与患者的医疗满意度。三、实施原则（一）突出整体合作。住院患者出院计划项目是医疗机构内多学科团队合作的过程，需整合医生、护士、营养师、康复治疗师、药剂师、社工或志愿者等多学科团队成员的意见，确保出院计划的科学性和可操作性。各区市卫生健康局、提供住院患者出院计划项目的医疗机构要完善多学科诊疗（MDT）管理制度，协调院内资源，通过MDT共同为患者制定个性化的治疗、康复方案。（二）注重统筹管理。实现全行业统筹管理，统筹解决项目实施机构内各

4、部门之间、项目实施机构和接续医疗机构之间、项目实施机构与提供居家护理服务机构之间的沟通协调问题，是保证住院患者出院计划项目有效实施的主要条件。（三）保障延续连贯。针对出院后有医疗服务需求的居家患者，通过提供“互联网+护理”上门服务、老年人居家医疗护理、家庭医生服务等，使患者得到出院后延续性照护；针对转入康复医疗机构、基层医疗机构和养老机构的患者，向承接出院患者的医疗机构提供指导，实现不同医疗机构之间的分工合作、无缝衔接及高效运行。四、实施范围与实施人员（一）实施范围。在全市三级公立医院和二级公立综合医院的部分病区实施，各医疗机构根据工作实际选择不少于50%的病区试点推进，建议优先选择老年医学科

5、、胸外科、骨科、普通外科、内分泌科、心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、产科等再入院率高和出院后对医疗护理依赖度高的科室。鼓励二级甲等以上妇幼保健机构产科病区全面实施，逐步扩大到全院有需求的所有患者。（二）实施人员。提供住院患者出院计划项目的医疗机构要在病区成立出院计划项目小组。小组成员由病区的分管医生、责任护士、护士长、协调者以及其他学科专业人员、医疗机构社工或志愿者、社会工作者组成，各成员有不同分工及职责（具体见附件Do五、主要内容与实施流程住院患者出院计划项目的实施流程分为4个步骤，包括筛选服务对象、复评核查确认、制订和实施计划、接续服务与追踪评价成效（具体见附件2）。（一）筛选服

6、务对象提供住院患者出院计划项目的医疗机构出院计划项目小组应于患者入院（含转入病区）24h内完成对患者的筛查，优先选择再入院率高和出院后对医疗护理依赖度高的患者。主要考察因素包括疾病诊断种类、年龄、日常生活活动能力、管路情况、认知状况、照护者照护能力等。危急重症入住ICU的患者应于病情较稳定后完成初次评估。（二）复评核查确认初筛确定为住院患者出院计划项目的对象，应于72h内接受复评，评估内容包括患者的医疗与照护需求评估（如日常生活活动能力、认知功能、药物管理能力等）、家庭评估（如家庭环境、家庭照护能力、支持系统与经济资源）、社区及上门服务资源评估（如社区资源及上门服务资源的可用性，是否可满足患者

7、的需求）。（三）制定和实施计划住院患者出院计划项目照护计划的拟定和实施主要分为院内阶段和院外（后）阶段。1 .院内阶段：此阶段重点为住院期间患者照护需求的满足及出院后照护技巧的训练。提供住院患者出院计划项目的医疗机构要对患者后续照护需求开展综合评估，根据评估结果，结合患者病情及患者和家属的意愿拟定个性化的照护计划并协助安排。医疗机构要向患者及主要照护者宣教相关照顾技巧、疾病知识、康复训练等，根据患者病情或者患者及家属需求，通知多学科团队成员进行会诊。2 .院外（后）阶段：对于拟返家者，提供住院患者出院计划项目的医疗机构要确认患者回家后的主要照护者人选的相关安排、主要照护者照顾技巧、医疗辅助器械

8、的准备情况以及相关社区资源（居家护理、上门服务、日间照护、家庭病床等）；对于拟转入其他机构接受照护者，应提供相关机构的信息（包括所能提供的服务及收费等）并向接收机构提供患者相关资料，协助有效衔接患者的照护资料以便进行后续照护。（四）接续服务与追踪评价成效1 .若患者转入其他机构接受照护，需向承接出院患者的医疗机构提供患者相关资料，并请该机构反馈患者在该机构内接受照护的情况；定期电话随访了解患者的病情及接受的照护情况。各区市卫生健康局、提供住院患者出院计划项目的医疗机构要充分利用城市医疗集团、医联体、医共体、对口帮扶等有效资源，探索建立县域内住院患者出院计划项目共同体，建立牵头医院和基层医疗机构

9、之间的分工协作机制，联合基层医疗机构人员共同完成住院患者出院计划项目工作，逐步形成以三级医疗机构为指导、二级医疗机构为主体、基层医疗机构为支撑的三级协同服务机制,实现住院患者出院计划项目县域一体化管理模式。2 .若患者返家，为患者进行药物重整，提供用药清单，明确注明并告知患者用药种类及药物的用法、用量、疗效及副作用；为患者提供出院后病情咨询电话，满足患者及照护者咨询需要；告知患者出院后复查的时间、地点及内容。提供住院患者出院计划项目的医疗机构要充分运用“互联网+护理”服务，将其与家庭医生签约、家庭病床、延续性护理等服务有机结合，为出院患者提供在线护理咨询、护理随访、居家护理指导等延续性护理服务

10、；要积极开展“互联网+药学”服务，推动处方流转、药品配送等服务，有条件的可探索开展用药指导信息推送服务，指导督促患者规律服药。六、工作要求（一）加强组织领导各区市卫生健康局、各医疗机构要充分认识实施住院患者出院计划项目在满足人民群众多元化、多层次的健康服务需求方面的重要性，切实加强组织领导，强化统筹协调，明确工作职责、目标任务，及时研究解决发现的问题，督促各项工作举措落到实处。提供住院患者出院计划项目的医疗机构要结合实际，制定本机构出院计划实施方案，明确牵头部门和责任分工，确定实施项目病区。各部门按照职责，加强协作配合，统筹推进住院患者出院计划服务。（二）做好政策保障各区市卫生健康局、提供住院

11、患者出院计划项目的医疗机构要主动协调相关部门完善配套政策，为实现不同医疗机构之间的分工合作、无缝衔接及高效运行提供必要的政策支撑。各级要指定相关部门或社会团体负责接续服务协调工作，做好辖区内群众接续服务统筹协调，为实施住院患者出院计划项目创造必要条件。各医疗机构要建立医务社工和志愿者制度，进一步强化医务社工和医院志愿者队伍建设，推动医务社工服务系统化、专业化、规范化。鼓励提供住院患者出院计划项目的医疗机构和接续服务机构设置专岗，充分发挥医务社工和医院志愿者在协调开展延续性服务中的作用。调动社会力量参与志愿服务，扩大志愿服务的参与面、覆盖面。（三）明确职责分工各区市卫生健康局、提供住院患者出院计

12、划项目的医疗机构要全面掌握辖区内医疗资源，强化统筹管理，做好协调配合与信息对接，实现辖区内全行业统筹，提高医疗资源使用效率；提供住院患者出院计划项目的医疗机构要安排专人负责统筹协调住院患者出院计划项目全过程，包括患者筛查、入院整体评估、拟定照护计划、宣教疾病知识、协调多学科会诊、转入接续医疗机构、社区服务和居家护理服务信息咨询、随访等；接续服务机构要结合工作实际，加强与各级协调部门、项目实施机构联系，确保患者在不同的健康照护场所得到高效、顺畅、协调、延续的照护。（四）强化宣传引导。各区市卫生健康局、提供住院患者出院计划项目的医疗机构要加大住院患者出院计划项目宣传引导力度，加强对出院患者延续性照

13、护的宣传，保障患者出院后服务的连续性。充分利用网络、报刊、电视、广播等新媒体和传统媒体广泛宣传住院患者出院计划项目，注重宣传典型经验，发挥示范引领作用，为推动住院患者出院计划项目发展营造良好社会氛围。市卫生健康委将定期调度各区市工作进展情况，进行评估和通报，确保工作实效。请各区市卫生健康局、提供住院患者出院计划项目的医疗机构于8月日前将接续服务协调部门相关信息（附件3）通过金宏网报市卫生健康委医政医管药政处。各区市卫生健康局汇总辖区内其他医疗机构情况后统一报送，委属、驻青医疗机构直接报送。联系人：徐琳娜，联系电话：。附件：L项目实施分工及职责2 .项目实施流程3 .接续服务协调部门相关信息汇总

14、表成员协调者医生护士长责任护士项目实施分工及职责主要职责组织并参与个案讨论会；复评确认服务对象；协调多学科间的合作;在住院期间监测计划的执行并在必要时修改；转介患者；追踪评价提供疾病诊断与治疗；主持个案讨论会；评估患者出院后的医疗照护需要；决定出院日期；为患者进行药物重整；告知复查相关事项参与个案讨论会；负责科室护士出院准备服务相关知识培训；监督科室出院准备服务质量入院24h内对患者进行出院准备服务初筛；参与个案讨论会；为患者及家属提供出院后照护知识技能指导康复师提供患者康复运动计划与康复技巧指导营养师提供患者饮食设计与营养宣教和咨询药剂师为患者进行药物重整；提供用药指导与咨询负责接续服务协调工作，提供接续医疗资源相关信息咨询，并根据患者需求协助联系与安排其他依个案具体需要而定，如伤口造口专科护士、糖尿病专科护士、呼吸治疗师、心理咨询师等项目实施流程接续服务协调部门相关信息汇总表区市（单位）：填报人：手机：区市（单位）部门名称协调联系人职务办公电话手机