第5章脂蛋白代谢紊乱.ppt

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1、第五章 脂蛋白代谢紊乱,第2页,教学目标与要求,掌握,脂蛋白的分类及其主要功能；高脂血症的分型及其血液生化特点；脂蛋白代谢紊乱的主要检测指标。,熟悉,各种脂蛋白的组成与结构特点；异常脂蛋白血症的原因；动脉粥样硬化的发生机制和相关脂蛋白。,了解,载脂蛋白的种类与生理功能；脂蛋白受体、与脂蛋白代谢有关的酶类和特殊蛋白质及血脂测定项目的合理选择；血脂异常的治疗原则。,第3页,主要内容,血脂质及脂蛋白测定及其临床应用,第4页,一、血浆脂蛋白分类和组成特征,密度介质中离心速率不同，超速离心法,第一节 血浆脂蛋白及其代谢,第6页,血浆脂蛋白分类,电泳分离法,第7页,电泳法与超速离心法分离血浆脂蛋白相应关系

2、,7,第8页,主要脂蛋白的分类与组成,第9页,乳糜微粒（CM）,血液中颗粒最大的脂蛋白。含TG近90%。正常人空腹12h后采血时，血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM。时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊。将含有CM的血清放在4静置过夜，CM会漂浮到血清表面，状如奶油。,第10页,极低密度脂蛋白（VLDL）,由肝脏合成。TG含量约占55，胆固醇含量为20，磷脂含量为15，蛋白质含量约为10。CM和VLDL中都以含TG为主，故统称为富含TG的脂蛋白；在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，当空腹血清

3、TG水平3.39mmol/L(300mg/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。,第11页,低密度脂蛋白（LDL）,LDL由VLDL转化而来。LDL颗粒中含胆固醇酯40、游离胆固醇10、TG6、磷脂20、蛋白质24，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。,第12页,高密度脂蛋白（HDL）,主要由肝脏和小肠合成。是颗粒最小的脂蛋白，脂质和蛋白质几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apoAI为主。HDL亚组分。胆固醇逆转运：HDL将胆固醇从周围组织（

4、包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄。,第13页,二、载脂蛋白分类和组成特征,脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白（apolipoprotein/apoprotein,Apo）,载脂蛋白的特征、分布及生理功能,LCAT:卵磷脂胆固醇脂酰基转移酶,第15页,三、脂蛋白受体和血浆脂酶,第16页,LDL受体,一种跨膜蛋白，广泛分布，与含有apoB100的脂蛋白的结合有很高的亲和力。836个氨基酸残基，36面体结构，分子量为115KDa。五种不同的结构域，从细胞膜内道细胞膜外依次为：配体结合结构域；上皮细胞生长因子前体结构域；糖基结构域；跨膜结构域；胞液结构域,第17页,清道夫受体

5、,分为两类：A类清道夫受体（SR-A）：SR-A、SR-A、SR-A和胶原样结构的巨噬细胞受体。主要存在于不同的组织和器官的巨噬细胞。B类清道夫受体（SR-B）配体谱广泛，对ox-LDL、LDL、HDL以及VLDL都有较强的亲和性。,第18页,VLDL受体,864个氨基酸组成的跨膜蛋白。为含有apoE的脂蛋白颗粒等多种不同配体的受体。在心脏、骨骼肌和脂肪组织中含量丰富。参与含有ApoE且富含TG的脂蛋白颗粒的代谢。可能与肥胖、糖尿病和阿尔茨海默病有关。,第19页,（二）酯酶与脂质转运蛋白,第20页,四、血浆脂蛋白代谢,高脂蛋白血症和低脂蛋白血症,一、高脂蛋白血症原发性高脂血症继发性高脂血症根据

6、血脂水平与脂蛋白电泳图谱、a、b、和型,基于是否继发于全是系统性疾病分型,WHO分型,第二节 异常脂蛋白血症,第22页,高脂蛋白血症WHO分型及特征,第23页,高脂血症的临床分型,第24页,二、低脂蛋白血症,一、脂蛋白代谢紊乱的主要检测指标,第三节 血脂质及脂蛋白测定及其临床应用,第26页,1.总胆固醇,血清中胆固醇在LDL中最多，其次是HDL和VLDL，CM最少。常用作各种血脂异常的检测和疗效、预后观察。,第27页,2.三脂酰甘油,TG受生活条件和饮食方式、年龄、性别等影响。TG轻至中度升高者：即2.265.63 mmol/L，患冠心病的危险性增加；重度升高者，即5.63 mmol/L时，常

7、可伴发急性胰腺炎。低TG血症是指TG0.56mmol/L。TG水平与胰岛素抵抗有关，是糖尿病的独立危险因子。,第28页,3.高密度脂蛋白胆固醇,HDL-C水平与冠心病发病成负相关，“好的胆固醇”。影响血浆（清）HDL-C水平的因素很多：年龄和性别种族饮食肥胖饮酒与吸烟运动药物疾病。HDL-C1.29mmol/L（50mg/dl）是诊断代谢综合征的指标。,第29页,4.低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C是冠心病最重要的血脂检测项目。合适范围为4.14mmol/L（160mg/dl）,第30页,5.脂蛋白（a）,Lp（a）水平高低主要有遗传因素决定，基本不受性别、年龄、饮食、营养和环境影响。缺血性心、

8、脑血管疾病；时可有升高，心肌梗死、外科手术、急性创伤和急性炎症时Lp（a）和其他急性时相蛋白一样增高。发生肝脏疾病时（慢性肝炎除外），Lp（a）病理性减低。,第31页,6.脂蛋白电泳分型,对各组分的胆固醇、TG进行定量测定。用于诊断高脂蛋白血症的分型。,第32页,7.载脂蛋白测定,血清Apo包括ApoAI、A、B100、C、C、E和（a）。利用相应特异抗体试剂进行测定。免疫比浊法。,第33页,ApoAI,正常人群空腹血清ApoA-水平多在1.201.60g/L范围内，女性略高于男性。血清Apo A-水平反映血液中HDL的数量，与HDL-C呈明显正相关，与冠心病发生危险性呈负相关。缺乏时可出现严

9、重低HDL-C血症。,第34页,ApoB：ApoB48和ApoB100,常规方法为免疫透射比浊法。正常人群血清Apo B水平多在0.801.10g/L范围内。反映血液中LDL的数量。apoB可介导LDL的摄取，apoB升高与冠心病(CHD)发生有关。,第35页,ApoE,主要功能为运输并介导某些脂蛋白与相应的受体。常规方法为免疫透射比浊法。健康人血浆ApoE浓度为0.030.06g/L，ApoE的浓度与血浆TG含量呈正相关。ApoE及其单核苷酸多态性（SNP）与高脂血症、冠心病、Alzheimer病以及肝病、人类长寿等有关。,第36页,8.磷脂,血清中PL包括：磷酯酰胆碱（70-75%）和鞘磷

10、脂（18-20%）磷脂酰丝氨酸和磷脂酰乙醇胺等（3-6%）溶血卵磷脂（4-9%）检测方法主要有化学法和酶法，参考范围1.33.2 mmol/L。PL增高常见于胆汁淤滞、原发性胆汁淤积性肝硬化、高脂血症、脂肪肝、LCAT缺乏症、肾病综合征等时。对未成熟儿（胎儿）继发性呼吸窘迫综合征出现的诊断有重要意义。,第37页,9.游离脂肪酸,易受各种生理和病理变化（如脂代谢、糖代谢和内分泌功能等）的影响。一般多以酶法测定。参考范围为0.4 0.9mmol/L。,第38页,10.过氧化脂质,荧光法参考范围为：24mol/L；比色法参考区间为男4.140.781mol/L，女3.970.77mol/L。病理性增

11、高见于：肝疾患如急性肝炎、慢性肝炎活动期、脂肪肝以及肝硬化等；糖尿病；动脉硬化，脑梗死，心肌梗死和高脂血症；肾脏疾病如慢性肾炎和肾功能不全；恶性肿瘤；骨质疏松症等。,第39页,12.卵磷脂胆固醇酰基转移酶,参考区间为：放射免疫分析法(RIA)：5.197.05mg/L共同通基质法(37)：262502U/L核素标记自身基质法：5879U/L病理性升高：原发性高脂血症、脂肪肝、胆汁淤积症初期、肾病综合征。病理性降低：急性肝炎、重症肝炎、肝癌、肝硬化、先天性卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏症、无-脂蛋白(-LP)血症、阻塞性黄疸、尿毒症、甲状腺功能减退症、心肌梗死、Tangier病、鱼眼病、低胆固醇血症

12、、吸收不良综合征。,第40页,13.脂蛋白代谢相关基因检测,同一基因位点上存在着三个主要复等位基因：2、3、4，编码产生3种基因产即E2、E3、E4，因此ApoE共有6种主要表型：三种纯合子（E2/2、E3/3、E4/4）和三种杂合子表型（E2/3、E3/4、E2/4）。ApoE多态性是动脉粥样硬化早期及发展过程中个体差异的主要原因。ApoE与老年痴呆症(AD)和其他神经系统退行性病变有关系。,ApoE基因型分析,第41页,14.非高密度脂蛋白胆固醇,除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70以上。非HDL-C=TCHDL-C适用于TG水平

13、在2.275.64mmo/L(200500mg/d1)时，特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。,第42页,15.脂蛋白残粒,残粒样微粒胆固醇（RLP-C）浓度在动脉粥样硬化性疾病及与动脉粥样硬化有关的代谢性疾病中显著增加。是冠心病、2型糖尿病和代谢综合征等与AS相关性疾病的危险因素。,第43页,16.小而密低密度脂蛋白,小而密低密度脂蛋白（small Dense low density lipoprotein，sd LDL）主峰颗粒直径25.5nm,密度接近1.06g/ml。致动脉粥样硬化脂蛋白表型或脂质三联症：高TG、低HDL-C及sd-LDL增多

14、三者同时存在。sd-LDL-C水平是冠心病患者检测代谢综合征的有效指标。,第44页,一、动脉粥样硬化的发生机制（一）AS的流行病学和危险因素,第三节 脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化,第45页,（二）AS发病机制的假说,内皮细胞损伤学说脂质渗入学说氧化应激学说炎症反应学说,第46页,Ross提出的损伤应答学说,（A）内皮细胞功能障碍；（B）脂纹形成（C）AS进展期复合性损害（D）不稳定纤维斑块的形成,第47页,（三）AS的病理学改变,AS主要累及大动脉（如主动脉、腹主动脉）及中动脉（如脑动脉、冠状动脉、肾动泳、四肢动脉等）分型：脂质条纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变，分别代表了AS的早期、发展期和

15、成熟期。,第48页,二、致动脉粥样硬化的脂蛋白,第49页,抗动脉粥样硬化的脂蛋白,HDL-C水平与心血管疾病的发生率呈负相关HDL的作用：一是促进胆固醇的逆向转运二是抗炎症反应三是抗氧化作用低HDL-C血症是心血管疾病的独立危险因素,HDL,第50页,18.致动脉粥样硬化脂蛋白谱,第51页,二、血脂水平的划分,中国成人血脂异常防治指南,第52页,血脂异常危险分层方案,根据指南定义，冠心病包括：急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者。冠心病等危症是指非冠心病者10年内主要冠状动脉事件的危险与已患冠

16、心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。,第53页,三、血脂测定项目的合理选择,第54页,小 结,血脂包括TC、TG、PL、糖脂、类固醇和FFA等；血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况，也是临床常规分析的重要指标。通过电泳法与超速离心法类，分别为CM、VLDL、IDL、LDL、HDL、Lp(a)和CM、-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白等。AS是CHD最主要的病理基础，血脂异常中AS最重要的危险因素之一。目前TC、TG、LDL-C和HDL-C四项是临床血脂的基本检测项目，应根据实际情况合理选择血脂项目，将血脂控制在目标值之内。防治血脂异常的首要目的是减少心血管事件或死亡的发生率。降低LDL-C水平为治疗血脂异常的第一目标。,