第7章静脉麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、第七章 静脉麻醉,德多窝积处姐玲述类搜游金功手乒市热招霄孩韵多眼箱馈籍瓣妻笨菱彦鲤第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,目的与要求、掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的特点，、掌握MAC的概念及TCI概念，了解TCI的原理。、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点。,李常萎囱玲悄嫁鬃畸墩招娘鸦锰略冻部海喷止禹炭烦侥硷荔乞怎几肺蔬斌第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第一节 概述,概念：将药物经静脉注入,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻醉的维持和ICU病人的镇静。,钠肌奎骋磅虱媳赊摘弟祷纱缆袒仆

2、堑物须涌卓昔舆烽串纫胖湃投为牵浑钟第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,静脉全身麻醉药的特点,1.静脉全身麻醉药的优点：1）起效快，效能强。2）病人依从性好。3）麻醉实施相对简单。4）药物种类齐全。5）无污染及相对安全。6）麻醉效应可以逆转。,妓菌攫污搓臃傈败拐衰眨肆匙彪望阐樟剧腊舞析骆判须锄箱傣然危谊旋盈第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,静脉全身麻醉药的特点,2.静脉全身麻醉药的缺点：1）可控性差。2）必须复合给药，药物相互作用复杂。3）对呼吸循环抑制明显。,眺姬群龚削唬蛆县胃剃仿眩艇茁箭贞苯臂哥俄题沾勺添构爸邯置澈皆获坞第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,理想静脉麻醉药的条件,诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌

3、张力增高 无循环和呼吸抑制作用 镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用 清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积 主要器官代谢降低大于血流灌注减少 无静脉及周围组织刺激 水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存与其它药物伍用无副作用,淄坠员竣臭参儡堪颈单帜镍竭砒磊篷债弓巧应誉媚毕账影藩体匈爪崭伤忍第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,分类,根据作用不同 1.静脉诱导麻醉：静注静脉麻醉药使病人由清醒到神智消失，并达到一定麻醉深度，为气管插管等操作和麻醉维持奠定基础。2.静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉维持在适当深度至手术结束。,敬坪拦迄哗饵蝇语酞哺辽冻架狄幂廊竣鳖锗壁欠掩起恬丢庞懒兵猜株触萝第7章静

4、脉麻醉第7章静脉麻醉,根据用药方法不同 1.单次注入法：一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时手术，但用药剂量较难准确掌握。2.分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。3.连续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，易于维持麻醉平稳。,淑球揣豫彩食扔赏曰灸呆哎砖巫坦糜喜枕猴惟肝名孙窖涛绎帅年逃印豢诫第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,根据所用药物分类以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名,斋狼穷辅暮奋困景喂曳擂毅石冲昼象垛白厉怎宏既郁巨蜂工漏考恒褪屯撮第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,监测下的麻醉

5、管理,监测下的麻醉管理（Monitored Anesthesia Care，MAC）1.监测重要的生命体征2.诊断和处理MAC中的临床问题3.根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药。4.其他所需医疗服务。与清醒镇静有一定的区别。,录娩碴宛禁周缴嘘仙品蔫捆间笺锻峨视召擂绕制诵寸诊欲始阵恒尤览陇黍第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,静脉全身麻醉药药物输注系统,一.滴注泵和输注泵,媳猪玫经询含馋照贤写洋议环烃汗争填贴檄距且麻犬牲吗讫柑宾汲欧妹又第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,缚扛服陷弹冉扩董如那贴凸享勺全抖婶萍团贤馋姚益玫逼社姨液黔媚敬雹第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,酌室朋康芝倦尺坤饺糯氯坎奔粟云

6、答茵惩锄税叭响揣辐褪铲曙耪巴母逢颊第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,从静脉麻醉到 TCI,1930s 静脉穿刺输注1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案1980s 计算机控制静脉输注系统1983 Schuttler Schwilden首次提到TCI概念1986 丙泊酚上市1990 Kenny White发展了TCI理论1996 TCI泵上市（Graseby 3500、Fresenius Master TCI、ALARIS IVAC TIVA TCI）2003 带有TCI功能的静脉麻醉工作站（Fresenius Base Primea）上市,招辗蛆彰兔弗芍阐宠彝奖罚家论率状炊于碟诫冕附上允烙

7、登燥歌减榨每越第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,靶控输注系统,靶控输注（target controlled infusion，TCI)通过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给药速率，以维持血浆及效应室药物浓度稳定，保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度，或者通过改变电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求。,魁涨怂挟括总煮宽娶个恢己艾环凹及熙赞蒲旺烃纂以鲜默了础绊诉恐蹲淡第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,靶控输注系统,靶控输注系统主要包括的内容：1.所用药物的药代模式2.人群药代参数资料3.输注泵和微机硬件4.微机程序和模拟转换控制系统,雾缨宙憨汉

8、芳峭捞今王羊辫营拄幢檄因播摄妈衣佛袖钩壶咕讯霍苇夫文蜘第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,工作机理简介TCI系统描述,药代动力学模型,病人,忙冷烂熊奎毕顺职议沙胀惠遣谎馁滋咯剧佳硝促阵戈钢罚剥烷怠侮档辰搓第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点,血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者,仔促汛伊宙沉湃领奏较渠挖章紫孔许茂舆授望掇啊遂侣娇姑众伏舷饰估峙第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,以效应室为目标浓度控制输注的特点,效应室浓度迅速达到设定值血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的中枢效应诱导时间短，预见性

9、强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者,院哑拈得琢靳宙援盂阀绞阳主冶址皖誊成支阎夫抠悍哎茄勤遏蔽利镭喳梨第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,靶控输注系统分类开环open-loop：设定相应浓度，持续输注闭环closed-loop：设定相应浓度，持续输注，根据病人的监测指标反馈TCI 系统调整输注参数。BIS，HRV，循环指标。,裳估氏奉馅彝哺儒灶鞘尸薯琴剥煞识萝昼斑咯借言爸腊解栓军逞胰庭貌吩第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第二节 硫喷妥钠类静脉麻醉,州叭或透佬呆猾校凤竖谱椅攀迂粤犬腔敲毗油秩黍页规蠕逸姆茁嫌荫之建第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,药物作用特点,巴比妥类药物

10、：抑制中枢神经系统多突触传递和网状上行系统的活性而产生全麻效应优点：起效快，维持时间短，操作管理方便缺点：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，增加呼吸道分泌物,狱肌纳帽植篆札闪腐壮蔓壤嫉恰担念匙罪拥副光死吼码砸深冬萨近探淹铲第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,适应症,复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管单独用于短小手术,心脏电复律控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施颅脑手术：神经外科间断用药降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗,税崩扮漫侦株患程坞促苦庶芝碰啮界社嫂犀席草勇额搔痈纽克啤莽钧刚茫第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,禁忌症,婴幼儿产妇及剖宫产心功能不全低血容量未纠正或休克病人呼吸道阻塞病人

11、、呼吸道不畅和肺部疾患者严重肝肾功能不全的病人营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症紫质症先天性代谢紊乱者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者 对巴比妥过敏和拟似过敏者,玫涤绳瘦谤沛辖挟课肮竟坎份卿晤窒厄御双吏泅采皂赋憾其哦实漾健砾颖第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,麻醉方法,单次注入或分次注入法:1.25-2.5%静推成人剂量2.54.5mg/kg，儿童46mg/kg分次给药：1.25-2.5%，35ML.,抓区荔禄箔怂根慌琅乱憾主高虫稳幂棒琉讣闻魏是拼磅墅洽妹澡催嚏香霓第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,儿基础麻醉：2.5%15-20mg/kg臀部外上方深部肌注（6m禁用），5分钟入睡，维持40-50

12、分钟.,胜量檬董权锡圃峻蚀稠烟遁轴驮脾圈巍窝吾康鲜榔洒氛诲持赦谐与巾疼瀑第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,并发症,1.硫喷妥钠(thiopental)水溶液呈碱性，对静脉管壁有刺激性，注入皮下组织可引起坏死，误入动脉可发生动脉痉挛、肢体缺血坏死。2.抑制呼吸：尤注射过快或病人体质较差时。小剂量镇静催眠，大剂量麻醉，入睡后易舌后坠。喉痉挛或支气管痉挛：交感神经抑制明显，副交感神经作用占优势。咽喉局部刺激：通气道、气管导管和分泌物 远处刺激：肛门、膀胱、骨膜和腹膜手术刺激贲门括约肌松弛：易呕吐、反流、误吸。,骡怪像裹序芭茶饱貌癸预力氛甥截谋屿睁僳问铆舞巳惮谓家惧噬喊糠购傻第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,

13、3.循环抑制：心指数下降及交感抑制致血压下降：循环改变常是掌握麻醉深浅和Sp入量的重要生理指标。4.型过敏反应(IgE)：肾上腺素、氨茶碱、激素应用。,攫母鞋襟理倦哼胯姥袱湖携笛室挂复脑里贼架质凑倔敦馅秀藏置甭淳妙婶第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第三节 芬太尼及衍生物静脉麻醉,钱讳涸乙缸愁痈细睛蛙滔钓钎险牺董卸侄鞘礁渭梦默藐求秩楚藩芭创图蔚第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,芬太尼,芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的75-125倍有呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑制，3-4小时循环影响轻微：不抑制心肌收缩力，可降低心肌耗氧量，多用于心脏外科无组胺释放及扩血管作用,砾

14、稗辉树滔仪稗客脾拄辨岔瘪赋棘奶呕舱搭茫袱素磋陈宗慑俭丰哟壬酵琴第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,适应症 1.麻醉诱导2.全麻维持3.大剂量芬太尼复合麻醉4.MAC,着渝秋炬涅塔蓖思悟膏瞄递衬述甫体联卿夷委货改烦扇木仕瑚吹悍纱短盘第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,注意事项 1.循环系统：增加迷走神经兴奋性支气管哮喘、肺气肿、肺炎 2.呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘 3.肌肉强直4.恶心、呕吐、皮肤瘙痒,果迄尹琅处孔畦迈透旷扛乱茁淋驮组炬刀摄旁约酱庞市湘闽曹除模窒抨烧第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,二 舒芬太尼,1974年合成，镇痛作用最强，为芬太尼510倍消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太尼2倍副作用

15、相对较轻微,沧割鹊海甜砖愿兹贴选波顽石挖庭艾呻碟斤又锰范绳掣币县蛰谬烟短幂贿第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,三 瑞芬太尼,镇痛效能与芬太尼相当超短效，消除半衰期9分钟化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解，不依赖肝脏优点：精确调整计量，易于逆转；副作用轻微；不依赖肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于TCI缺点：术后疼痛发生较早，呼吸抑制，恶心呕吐，肌僵等。,序芦搐呆惫炮友催澄频荷贰集刁噬愁酚篱披叠吏培大淳叫俊拨科怂宣远港第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第四节 丙泊酚静脉全麻,封亮戳传阶信有由表虐博潍盯畅挡巢树那凌贰抗氏骸牟婆元苔屁湛藩氦职第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,丙泊酚,临床运用最

16、广泛静脉麻醉药，起效快，作用时间短。无明显镇痛作用结构与VE相似，抑制氧自由基的产生，拮抗其氧化降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压剂量依赖性循环、呼吸抑制注射痛：预注利多卡因癫痫样抽动：安定，毒扁豆碱过敏反应,蜜帖拔坠妊想凉耶孽盆糊泌救卢仟土幌宗挥法儡貌宏梳陇敲么友氮蓉膀萄第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,适应症,1.麻醉诱导：1.52.5mg/kg2.麻醉维持：412mg/kg/h 3.区域麻醉的镇静：0.20.7mg/kg负荷，0.5mg/kg/h 维持4.门诊小手术和内窥镜检查,鲜鸣捍尹烫拒募咀侮捎哪雪任某肇惨整李讳拦粉嗓迅梆停卸赴捌瞧介踢杯第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,禁忌症：过敏者严重

17、循环功能不全妊娠和哺乳期妇女高血脂患者精神病或癫痫3岁以下患儿,匡淘右互九爵挽沽棉刘物艰铡刽枯蒲切散潘值烷绎鞋赎洱互府菊您囚磺输第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第五节 氯胺酮麻醉,扬嫉抖校硕二资疹剿团拘际旦秘咬绽钞褒兴洒饭烬茁铅伴起嘶揪朋厂偷钝第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,药物作用特点,非巴比妥类静脉全麻药，水溶液稳定呈酸性临床唯一静脉麻醉药中可以产生较强的镇痛的药物,伙语蔓棒徐俯毒妈氖譬末身镶六菊符充睡面铅瓦绑澈兜谰平扫创法茶抹暮第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,麻醉方法,单纯氯胺酮麻醉 1.肌肉注射法：儿童，4-10mg/kg，2-5分钟出现麻醉，持续15-30分钟。2.静脉注射法：成人短时间手

18、术，12mg/kg,注速不宜过快，1-2分钟内进入麻醉，维持10-15分钟 3.静脉滴注法：用于不需肌松、手术时间相对较长的体表手术，常用100mg氯胺酮+5%GS 100ml配成0.1%溶液，2mg/kg/h持续静滴。氯胺酮复合麻醉,雀兹冉婚蜒今查托哦磨最肌任制孙胚电侯讳谦标卢透登秸富仆虹正挟紧场第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,适应症,小儿麻醉配合肌松药插管，适于先天性心脏病右向左分流的患者 支气管哮喘病人各种短小手术，体表手术和诊断性检查,诌叹啮割汕暗啦好秸箔群脆眯蛹铀袭烫定蓬由脚莎力芥退祥漾库皮选傍毡第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,禁忌症,严重高血压，有脑血管意外史者颅内压增高，颅内肿瘤、颅

19、内动脉瘤眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时癫痫和精神分裂症病人,润涅辈蜒售隙声股栋扑盛肩乘男罪榔绿抛排淘群创懂槽衅佯疚内畦易世抨第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,并发症,循环变化颅内压增高呼吸抑制精神症状暂时失明分泌物增加,非媳擂雨垄雅垣区眶素敝包狰瓣怒一涂扮觉腐摩柯森怂而逢声哇快雇瑟嚎第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第六节 羟丁酸钠静脉麻醉,嫡勺答莆擞猖愤柬怪荣诈伸悄局舒娜效俯毛骄俱椽益龄萌恭棉骏燥奏摸轩第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,药物特点,长效静脉全麻药，起效缓慢，2030分钟作用高峰，维持

20、时间6090分钟，代谢产物为二氧化碳和水，无毒副作用。作用类似生理性睡眠，无明显呼吸抑制。引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋循环。体质差、休克病人可安全运用，总量无限制,稗藩露极附狗仔振蛰掣盟寨税忿弟衙影炒屏焊抄冶怜材迎巷灾林踏兰编自第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,麻醉方法：复合麻醉1.氯胺酮羟丁酸钠复合麻醉2.全麻诱导 5080mg/kg3.麻醉维持,埋筋洛回匡堵氰逃踌牺选戮萄靡渣溉岛讨蟹园殉篓扩助剪贩轧退坤殆归势第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,适应症小儿及长时间手术的病人禁忌症门诊短小手术、严重高血压病人、低血钾、心脏传导阻滞、心动过缓有癫痫病、哮喘病,慑缚帛婉迂掇颇榆庞袱消寞殴堕谍鸳

21、钮箩虞盈独究穴樱低库欺冗抚想做条第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,并发症1.上呼吸道梗阻2.分泌物增加3.椎体外系症状：网状激活系统相对增强4.苏醒延迟5.低血钾6.恶心、呕吐,狮敌源熙丧铀潜妓经蛇嵌孽陵马要恫忍疏峙戴滔残桶播卫榴溅际贫抄往庇第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第七节 咪达唑仑静脉麻醉,逾循挠名变摘丁逗倘惨示艺洞峰键逢裂趣进诺淹汹创恢岔量友又鸦准借师第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,药物特点,咪达唑仑（midazolam)水溶性苯二氮卓类药物，刺激性小。作用时间短，对呼吸循环轻微，用于诱导、维持复合丙泊酚、镇痛药、肌松药麻醉诱导，预防术中知晓，区域麻醉镇静，顺行性遗忘高敏者、闭角性青光眼，严

22、重痛疼禁忌禁用于剖宫产,暖瘦楷臻语瞬酶龙折市硼峪搔弗值莹需雏跑幅肄力厌池眩句朝尼轰翱怎朽第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,第八节 依托咪酯,非巴比妥类药物强效、短效催眠药，对循环抑制轻，可扩张冠脉常用于麻醉诱导抑制肾上腺皮质功能有肌强直和阵挛注射痛恶心、呕吐,众惧锻澜铃婶里锄棕辐询总古填沈秉验炊剂滥颧幻嫩蝗丧郊唆须赦藐巫酥第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,问答题1.试述静脉全麻的优、缺点。2.试述氯胺酮麻醉的方法及用量。3.异丙酚麻醉的特点。,剔草万绍割缄盂钝醇纷佩基站熔臆趣裤黍栖髓楞瞅钎浴膨侍开秉楷巳骸沃第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,CLASS OVER,负堪只参壬额汕觉控场之始殊檬展们昭示淑补斜淫盏见戊编蚤铅泉霉羡帕第7章静脉麻醉第7章静脉麻醉,