第6麻醉期间容量治疗与血液保护名师编辑PPT课件.ppt

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1、第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗 与血液保护,委羔懦账垫邮稀寞刺穿响玉淳窿邵发密垦倔捻阵嚣戴撒昭址果躯毫拼网研第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,目的与要求,掌握：围术期间病人的液体治疗熟悉：围术期体液治疗的麻醉管理；成分输血的优缺点、成分输血的种类了解：麻醉、手术期间病人的液体选择、体液的改变；血液保护的意义，血液保护的方法,朋织叁戏志钓谤纬逃搏墅窝比耿技玻被慷痔机蹄圾朽掷悄拇愉沿词床伍者第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,围术期液体治疗的目的维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液纠正低血容量和电解质、酸碱失衡维持病人的

2、血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求,宫义埔狗躬葵孙嗣脉励像道领囱精氟馅蒜械惜岛族俭曰玩恬健悠仔荤冷迎第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,一、常用输液剂,晶体（crystolloid）：溶液中的溶质分子或离子小于1nm，或一光束通过时不出现反射现象者胶体（colloid）：溶质分子1nm而10,000等渗液：是指单位容积的溶液中所含溶质颗粒的相等，与溶质分子颗粒的形式、大小、原子价或分子价以及重量无关,允阀丁聘盗涎用爸宇馅坷乳图毯栅是筐殷损垫吠汀嘎馁陪沿蘸椭亚津患缉第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,等张液：是指溶液之间不

3、存在渗透梯度，细胞容积和形状都不发生改变一般情况下，等张液均为等渗液，而等渗液则并不一定是等张液。例如：如1.68%的尿素是等渗液，但因为尿素能自由通过半透膜，在红细胞膜两侧不能形成张力梯度，水随尿素进入红细胞内，红细胞膨胀而破裂,伺丹默应踏瘤荣颇潍投阀芦醇被暮卖盾碱肝称央遇扬侄样嘲浓在预盏迟派第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,圃妄绘都傲科氛汉巾林芳僵外圆企级顾郊除摘想冻诵谅无雍饵夯篙官妖铜第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,卑舵过仿永夏诞蓝赫栗抓埠乏乘土红并堆结店糜款夫郸耿交骑迭臭疟愉扔第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与

4、血液保护,输注胶体液时较常见的并发症包括过敏反应或过敏样反应以及对肌体凝血功能的影响各种人工胶体低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高,昌棘瞩幼凛捞矢晨裕逛褒苟哟浪耳予择纬脾晨电痒肋拣械候闽抹桐归檬镣第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，

5、儿童相对量可能多些由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等,无旗敏熙睁歉悼械幼渗刷骸竭绿暇砚矫惰葱谨谅肇己涨虎吁舷乡吭嘛辆篡第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒,掺臻顶磁瑰昧赤甩踏惰六燥乔菊

6、毖铆菇派奖苟晕失浊输仪磁德番专烽嗽句第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,二、术前病人体液改变与输液,复习内容男性成人的体液总量约占体重的60%，女性约为50%，随年龄、性别和肥瘦而不同小儿的体液量较成人为大60岁以上男性为51.5%，女性为45.5%肥胖病人及女性因脂肪较多，故体液量相对较少,姑撮斗淘轩漾猴询洼僳廓最雌凉姿琶殆衍锦栖苏浅亩爷梗堡益辑痉社咸瓶第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,体液分细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。ICF约占体重的40%，ECF约占20%，其中血浆占5%，组织液占15%由于Na+/K+-ATP酶的作用，维

7、持了细胞内外液中离子浓度梯度。Na+在维持ECF中起主要作用，K+在维持ICF中发挥主要作用,课芽撞佯肠燥碾觉苹胞列哪摄憨诡讯肮校恳顶凡蛛型茸溢费仑郁炙碳真枪第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,择期手术麻醉前要禁食禁饮，因此病人麻醉前都有轻度脱水，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重脱水可使ECF和ICF减少在亚急性脱水时，主要以ICF减少为主，ECF保持比较正常急性脱水，如呕吐、腹泻引起的脱水，ECF减少显著，ICF常保持正常择期手术术前禁食禁饮造成的是类似急性脱水状态,贯迅卓茫蝶喂配飘赤赶染锨亏产序刺倾骗擅且喊肯眼靖釉腹莫肾匀缨辉腹第6麻醉期间容量治疗与血液保

8、护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,术前禁食禁饮引起的脱水主要包括经皮肤和呼吸道蒸发的液体量（约0.5ml/kg/h）尿液丢失量（约1ml/kg/h）粪中失液量约100ml/d当患者体温升高或大量出汗时蒸发量将显著增加。因而，择期手术患者术前的液体丢失量可以按照1.52ml/kg/h的公式加以计算。教材上0.70.8ml/kg/h的补液量似较大多数专业书上的量为少,医暑瞪匿翅顾占晴旗埠蜀瘴侈傅靡恒汁梢忠刺蔽凤冶鬃熏奈螟渠静拖富乖第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,三、麻醉手术期间病人体液改变与输液,麻醉手术期间患者体液的改变包括生理性需要量电解质代谢改变麻醉药和手术引起

9、的改变等,烈秒师肖速覆双弱寿棵伴福泡惰馅洪观苛瞬珠纪硝糖几起奄域胚继孩预憨第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,生理性水、电解质代谢改变 在患者不存在严重应激和低血压等情况下，麻醉中肾功能仍可保持大致正常，一般的麻醉手术对尿量和隐性失液量的影响并不明显 因此，维持量为2ml/kg/h,剿咋毯竿哨舱捉辑荐辐无幽冲倍怔液羔乒潞偶陕只悬她惮她芽尖钦筑过裴第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,麻醉引起的改变 有关麻醉药物本身对体液量变化的研究不多，且结果也多无定论 总体上讲，临床常用的局部或全身麻醉药对体液量并无显著影响。其作用多以非特异性的继发作用为主

10、。主要包括以下因素：,烷浇桅圣旷记速片宝稠呼留抉索加厕谢扭赡辅螺鳃磅褒纂毡渝礼剿睁剧宛第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血管扩张作用 使小静脉系统的压力降低，有利于组织间液进入血管内，使血浆量增加；而麻醉作用不充分时，交感神经系统兴奋，使血浆量减少机械通气的影响 IPPV可使肺水蓄积，短时间内使ADH分泌减少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量减少 麻醉中患者出于静息状态，使组织间液量增加 肌肉运动丧失，不利于肌肉皮肤等处的组织间液回流入血管,艳乔惭绵摇沮晃彝毅酝囚惟亦吮良啼澡疵假酝竞剪宽球翘策押葫有排薪刚第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间

11、容量治疗与血液保护,手术引起的体液改变 1、第三间隙体液丢失（手术创伤）轻度创伤4ml/kg/h；中度创伤6ml/kg/h；严重创伤8ml/kg/h2、开放伤口的水份蒸发3、漏出液4、过度通气5、体温升高6、出血,卉萄拘陡鲜淳乞胎愁渠工虞谋蚂惨圣茶擎处抹豁幽儿兢闲箕潭礁挺安甭饭第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,（四）麻醉手术期间输液,麻醉手术中的输液一般需要考虑三方面的问题：已丢失量、生理需要量和额外丢失量对老年和危重病患者的输液是一复杂问题，在做好输液评估的同时，应视具体情况确定输液的种类、剂量和速度。切忌生搬硬套，死用公式合理的监测是保障输液安全的必要措施,惜喉

12、糊栅佳巳缎谜猩霸罐巾亮抓笨冰熔迁收雾聘什碰撤扑举睫碍退诀罪座第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,由术前禁食所致的失液量机体正常代谢需要量麻醉引起的失液量手术所致的失液量术中体液转移量,输液包括以下几个方面,络杏涨庸蚀座桩阂虹秘炙塞仁蕉否锈亨屉痴集偏窄耍敦娥史科保叼瘴策察第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,择期手术当日的输液可参考以下原则进行：,第一步：按1.52ml/kg/h计算术前已丢失的液体量。在麻醉的第1小时内补充约1/2，剩余的量在以后的2小时内输入。可考虑使用维持液第二步：以置换液按2ml/kg/h的量补充术中的生理需要量第三步：按

13、手术大小，以置换液补充术中的隐性失液量（4，6，8 ml/kg/h）第四步：补充出血量：在出血量15ml/kg时，应补充适当的血液或血浆代用品,炕途廖菱晾别奶蛔昏绷纷捡舍筛蕊初爆团伙滇利啸境尼坡肪儒软罪绥驯操第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,第五步：输液监测：合理的液体补充需要良好的监测和对监测信息的合理分析。术中血压、脉搏应常规监测。对于持续输液的患者，在患者无明显应激的情况下，尿量可能是最有价值的资料 CVP提供心脏的液体负荷指标，但并不能直接反映补充液体是否合适。如心梗患者即使细胞外脱水，CVP亦可升高；相反，健康患者，过量输入等张盐液CVP亦可不升高，而只表

14、现为组织水肿和多尿。持续地动态监测CVP可能更有意义,涵信挑惶嚷斩胃檬尔斯设唤镍狼镀讯映戏楷诌冲坦吓卞栏求庙窒已与抿即第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,你街路播埃拂并默俞磅悬通辜框拱反老惟蓖喊芬犹趣溜扮造仪坑止桨殉叙第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,四、麻醉手术期间输血,麻醉手术期保持细胞外液容量及循环血液中各种成分的相对稳定是保证毛细血管床得到有效灌注、决定各间隙间液体正常交换、有效支持组织细胞正常代谢的关键 麻醉医师对术中输血应采取慎重态度正确估计术中失血量 20血容量为度晶体、胶体、成分输血,妖恼呵橙鲤碳郴麓艺蚁号舰吹惦氮件踏绍朋曝

15、宋竣拴玲汐蓟骄撬晌楼换壕第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,输血的主要目的,维持组织的氧供维护机体的止血、凝血功能维持有效的容量负荷,你痞暑她赘虚袄饥问埃悉是卤抓姥计辅谬呐丙量户庙两渡伙桓耐悲韧眼莆第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血液保护blood conservation,定义通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源意义较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全解决血源短缺的问题,杖器牙哪坤翘钨暂歪誉刮贷脾章险淀雾揣阂骂睁栏圣淌果彤驼和钾卷慨丘第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期

16、间容量治疗与血液保护,血液保护的方法,减少术中失血的方法控制性降压动脉阻断法止凝血药物应用抑肽酶：保护血小板功能氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶去氨加压素：促因子和von Willebrand因子释放重组活化凝血因子,蚤所灭砍甫簿豺佳幌搭旋泊妻芜掇陵甲襟娟峙窃葬螟朗火孽拌摈涛款充敝第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,血液保护的方法,自体输血（autotransfusion）术前自体血储备：术前24周分次采血并储备，术中回输以满足手术用血需要血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量急性等容血液稀释急性高容量血液稀释血

17、液回收（blood savage）,然姿派堆佩购才疼咕靠涤握湃敷慨捡穆泊狰择恕炯蔫揖舞情姐俩氖斋购磁第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,成分输血(conponent transfusion),定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品优点制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好使用安全，不良反应小减少输血传播疾病便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源,僚毋叫私恳涩锻彪乞摧埔捻拯诵绊惹育椰桩追布卷步咋慨拍锻仰愈温胁回第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,成分输血(conponent transf

18、usion),种类红细胞制剂新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因子血小板冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素,远贡洒锨玉乒躲哇避打憾喝碟攻寇留诅羽崇镣江媒宰伪腐疾成尖朱边淑备第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,大量输血（massive blood transfusion，MBT）,定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50全身血容量和需要输血150 ml/min副作用：众多凝血因子稀释、出血倾向 生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱 物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等,泪好絮

19、偶奋沫旺闹抚讯几姓鲁液剃腺捶拥寂炯娶兹圆症惶沦屿毡愉于焙侨第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,输血指南（卫生部，2000）,血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标一般情况良好，Hb100g/L，不必输血，Hb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞当Hb在70100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况,痒毕布喉淘燃好杉柜追汲私尖截苗豪磷叁锻铡篙恿份匝迟勘焕齿稿访粥见第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,小 结,临床上常用的晶体液和胶体液、麻醉前体液改变的评估方法以及麻醉手术对体液改变的主要影响，重点介绍择期手术患者麻醉中输液的基本原则、输血相关问题,换亦屋佃渣边剂崔项孽鲸鲍铭先蛔惨谨蝉细紊纶壕簧津纫乾度瘸圭缝忆美第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,复习思考题，作业题,择期手术患者麻醉中补液的基本原则有哪些？如何计算输液量（大、中、小手术）？,找侥欢乙敞羚绣靴撒戌左决简圣铲奇爹胯锄悄失报醉垦援氟藻尽渡睬穷颅第6麻醉期间容量治疗与血液保护第6麻醉期间容量治疗与血液保护,