21退变性腰椎滑脱.ppt.ppt

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1、腰椎退变性滑脱的病理变化诊断与治疗,概 述,腰椎退变是腰椎病重要原因,腰椎椎间盘病腰椎滑脱腰椎管狭窄下腰椎不稳,下腰痛神经根痛下肢无力跛行瘫痪,病 损,主要临床症状,退变性滑脱至今尚有许多问题并不清楚,发病及病理过程复杂对本病认识水平不足研究方法和范围受一定限制,发病和病程,无明显诱因缓慢发病发病后症状迅速加重有明确外伤导致发病首发症状为腰部痛者腰和臀部痛或腰腿痛表现下肢无力或麻木,临床症状,腰痛伴单侧下肢放射性痛站立、走路或劳累时加剧卧床时则减轻腰痛伴双侧下肢痛腰痛伴间歇性跛行，步行困难,临床检查,腰部变直伴侧弯 患侧臀部向后突走路时呈跛行或间歇性 腰部局限性压痛腰部伸屈或运动受限 直腿抬高

2、试验阳性腱反射减弱或消失小腿外侧或足外侧皮肤感觉减退,X 线 检 查,常规全腰椎正侧位及病变节段斜位摄片腰椎椎体和关节突关节退变增生基本表现腰椎椎弓峡部变细、变长，但无崩裂滑脱部位腰34，腰45，腰5骶1居多滑脱程度：多数，少有,腰椎正侧位及伸屈侧位X线片,退变性滑脱腰椎X线征象,椎管造影,非离子碘水溶造影剂椎管造影侧位显示碘柱滑脱节段呈S形,硬膜囊和神经根袖表现,单纯神经根袖消失神经根缺如部呈齿状硬膜囊对称性充盈缺损-蜂腰状-典型椎管狭窄表现有时病变节段完全性梗阻,MRI表现,病 变 基 础,椎体前后移动致小关节负荷加重,腰椎前凸剪切力增强,腰椎前凸角,腰椎小关节面并非平面结构下关节突由下椎

3、上关节突自外向前环抱下腰椎小关节突与横断面近于直角与冠状面呈45,这种排列特点致腰椎不能够旋转,腰椎的关节突关节软骨、关节突 及其韧带相关的变化退变严重程度与椎间盘退变相关人体发育或成熟后，开始伴行退变,腰椎退变的病变基础是椎间盘在其退变的基础上,中年之后椎间盘退变加剧,关节软骨变薄，直到消失关节边缘及软骨下区可以形成新骨骨刺即骨赘或骨唇,腰椎关节突关节为可活动的滑膜关节,随着椎间盘的退变不断加剧 椎间盘高度减低，间隙逐渐变狭窄关节突关节的力学关系发生变化应力分布失去平衡,正常生理条件下腰椎伸展和屈曲运动时运动支点即前后移动过伸时支点后移至关节突关节,腰椎退变条件下腰椎过度伸屈或强烈旋转时 小

4、关节可受到严重磨损非生理性运动的反复作用加剧关节突关节的退变,关节囊反复牵拉、磨擦致滑膜分泌功能障碍、运动功能受限关节软骨缺乏营养而退变可漫及各关节突关节的软骨表面,椎间隙高度丧失、变窄关节突关节丧失制约功能互相重叠，发生逆向半脱位上位椎节的下关节突与下位椎节上关节分离,腰椎关节突关节正常与退变后制约关系的变化,退变椎体向前滑脱小关节制约功能减弱,长期反复磨损、刺激和非生理压力导致椎体节段的移动上下关节面相互撞击损害小关节突的相互制约能力逐步丧失损害节段上位椎体向前滑动但这种滑动通常不超过椎体前后径的30%,退变性滑脱与峡部裂明显不同,峡部裂性滑脱,腰椎退变滑脱与神经根压迫症,退变性滑脱,局限

5、性、节段性椎管狭窄关节突变扁呈扇形边缘骨赘形成由后外侧突入椎管椎管容量缩小和形态改变,当一侧关节突退变破坏比另一侧严重时上位腰椎对下位腰椎就会发生施转导致侧隐窝和椎管变形及狭窄可引起相应的神经根压迫,临 床 特 点,最常见部位在腰45偶尔发生在腰34和腰5骶1可能与腰椎前柱力学功能相关女性明显多于男性，大约为4：1,腰椎滑脱并非都合并马尾或神经根压迫有时仅有局部疼痛或轻度神经根刺激症状如滑脱造成严重椎管狭窄或神经根通道 狭窄,才会引起明显神经根受压症状,手术探查发现神经根嵌压有几种因素腰4神经根可被腰4椎体后下缘骨赘压迫腰5神经根可被腰5椎体后上、下缘及其 上关节突压迫有时可能累及骶1神经根,

6、研 究 发 现退变性滑脱时侧方黄韧带都有明显增厚通常在近椎间孔内侧对神经根形成压迫如神经根后根有内移者更容易遭到压迫,临床观察发现神经根嵌压引起相应临床表现和体征与患者体位和姿势有关表现出体位有明显限制,患者站立位或行走时腰椎前凸和重心前移滑脱的倾向明显加强遭受嵌压神经根的通道进一步狭窄导致神经根压迫加重,症状发作期间腰椎不能负重必须卧床喜欢侧卧位和卷曲身体患侧在上或在下采用这种特定卧姿使神经根受压程度减轻疼痛得到缓解,治 疗,非手术治疗,腰椎退变性滑脱并非均需手术治疗症状轻微并能自行缓解者高龄及伴有重要脏器疾病者腰围保护、腰背肌训练、理疗等常可使症状得到缓解,外科治疗适应证,经保守治疗无效有

7、持续性严重腰痛和根性痛者在非手术治疗期间腰椎滑脱迅速加剧者,手术目的,减轻或消除腰痛和根性痛解除神经根压迫防止进一步滑脱恢复或保持其稳定性,单纯椎板切除不再作为常规减压方法减压时必须考虑手术节段的稳定防止滑脱加重防止神经根再次受压,手 术 方 法,为获得彻底减压和腰椎稳定有的作者采用包括关节突在内的椎板切除减压中线椎板切除减压但保留关节突关节椎板减压加横突间融合术等方法,手 术 方 法,椎板切除减压恢复椎管解剖植骨融合采用不同类型内固定,手 术 方 法,长期随访,减压是否充分直接影响疗效为达到减压彻底必须对滑脱后病变和神经根压迫有正确认识否则骨性组织切除再多也不一定减压彻底从始部直至椎间孔，凡有压迫物均宜切除,术 中 注 意,硬膜囊内的神经根受压容易被忽略椎体后缘或上关节突骨赘可以突向椎管内造成神经根受压，必须切除,滑脱以内、神经症状较轻微可选择应用前路切除部分椎间盘及终板并以自体髂骨植骨融合,减压术合并应用骨融合问题,某些病例术后滑脱仍有加重趋势融合术作为减压术后补充手段是必要的融合术增加操作时间，术后恢复时间长对高龄或有重要脏器疾患者不宜强调,