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1、眩晕的诊断和治疗,眩晕现代医学认识 概述,眩晕是一种人体空间位置感的幻觉 眩晕（vertigo）是因内耳迷路半规管壶腹神经末梢、其神经传入路径或大脑皮质投影区遭受病变或过强的人为刺激,且超过机体当时的代偿功能，导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引起的 一种运动性幻觉（hallucination）。,眩晕症是最常见临床综合征,绝大多数人一生中均经历此症。Smith(1993)：门诊常见症状中居第3位。Brown(1993)：占第2位。内科门诊病人的5。耳鼻咽喉科门诊的15。Anderson：家庭中老人有50一60患病。王新德：65岁以上老人女性57，男性39。,眩晕现代医学认识 概述-定位,

2、眩晕现代医学认识 概述-症状学涵盖,眩晕（vertigo）病人感觉自身或（和）外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚。患者能够清楚地描述的眩晕感觉，即存在明显的失衡平面，多属于外周性疾患。也有称为真性眩晕。头晕（dizziness）行走起坐或翻身等过程中出现身体摇晃不稳，-病人无法描述清楚自己的主观感受，附加很多含糊的表述内容。也就是我们所说的假性眩晕。,眩晕现代医学认识 眩晕病症的分类,按病变部位-前庭系统性、非前庭系统性-颅内病变、颅外病变致眩晕-按病变器官分类 缺点：只能定位，无助定性、发病机制根据眩晕性质分类-真性、假性眩晕-缺点：笼统，无明确的定位、定性价值。,眩晕现代医学认识 眩晕病

3、症的分类,前庭中枢性眩晕,有耳蜗症状性眩晕:迷路内-Meniere病、迟发性膜迷路积水等迷路外-桥小脑角肿瘤、颞骨骨折等。,眩晕定性、定位分类法,前庭系统性眩晕,非前庭系统性眩晕,前庭周围性眩晕,无耳蜗症状的眩晕-前庭神经病变(含前庭神经炎症和供血不足）,如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经元等,血管性：迷路卒中 廷髓背外侧综合征(PICA阻塞)椎基底动脉供血不足(VBI)小脑出血常以眩晕为首发症状,非血管性：脑干肿瘤、颅颈结合部畸形、脑干脑炎、癫痫小发作。,非前庭性眩晕:1眼部疾病：眼肌病、青光眼、屈光不正；2本体感觉系疾病：脊髓痨、慢性酒精中毒，糙皮病，恶性贫血；3全身系统疾病：心

4、血管、脑血管、血液、内分泌及消化系统疾病。4颈性眩晕 多属假性眩晕,眩晕性疾病的统计,40%周围性前庭功能失调10%中枢性脑干前庭疾患；25%癫痫前眩晕或平衡失调；15%精神疾病；10%原因不明。,-黄如训眩晕诊断治疗指南 中国神经精神病杂志2003,29(4),常见眩晕疾病介绍外周性眩晕,外周性眩晕（在眩晕中发病率最高）根据发病率高低排列如下:良性阵发性位置性眩晕 偏头痛性眩晕 Meniere(梅尼埃)病前庭神经元炎,良性位置性眩晕(耳石症),临床表现起床，躺下以及翻身的时候出现眩晕眩晕时间一般小于1分钟程度可轻可重，轻者休息数分钟即可消失，重者无法起床。,耳石的脱落 Video Show,

5、耳 石 Otolith,梅尼埃氏病,前庭系统症状:眩晕听觉系统症状：听力减退、耳鸣、耳内压迫感、听觉畸变等；植物神经系统症状：恶心、呕吐、四肢发冷等。,前庭神经元炎,多患有上炎或感冒，突发眩晕，多在12周减轻，34周缓解.急性或亚急性出现眩晕或平衡障碍，伴有或不伴有眼震、姿势和自主神经系统症状和体征，但不伴有听觉等其他神经系统症状。,偏头痛性眩晕,中到重度的阵发性眩晕，在两次或者两次以上的眩晕发作中，至少出现以下偏头痛相关性症状中的一项：偏头痛，畏光，恐声，视觉或者其它先兆,常见眩晕疾病介绍脑血管病性眩晕,椎基动脉系统最多见，颈内动脉系统障碍亦可。延髓背外侧综合征椎基动脉动脉供血不足小脑病变：

6、常有梗塞或出血迷路卒中,延髓背外侧综合征（wallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成）：旋转性眩晕为主要表现，伴有水平性或混合性眼震及恶心、呕吐(前庭神经核受累)，病侧肢体共济失调，向病侧倾跌(前庭脊髓束受累)；病侧软腭及声带麻痹，声嘶、吞咽困难(疑核受累)；同侧面部及对侧肢体呈交叉性浅感觉减退(三叉神经脊束核及脊髓丘脑束受累),椎-基底动脉供血不足,眩晕一般为旋转性，或眼前发黑；可伴有共济运动失调，构音及吞咽困难，轻偏瘫；持续时间短，数秒或数分钟，发作间歇期间检查可无神经系统异常体征。可了解椎基底动脉血流速度改变；,小脑病变,小脑出血,小脑梗塞,颅内肿瘤,颅内肿瘤可使前庭中枢及其传导通

7、路受累可引起眩晕。以小脑、脑干、小脑桥脑脚、第四脑室肿瘤等较常见。表现多样化，旋晕程度多不剧烈，常持续存在而有发作性加剧，多伴有头痛及其他颅高压表现。头颅CT或MRI可帮助确诊。,右桥小脑角脑膜瘤,同一病人MRI示：右侧听神经鞘瘤,常见的非前庭性眩晕,眼源性：眼肌麻痹、屈光不正，多表现为外物晃动感，注视时间过长易出现，闭目休息后多可消失。自主神经功能紊乱性：女性多见，常伴有头痛、出汗、记忆力减退等症状，神经系统检查无异常发现。全身疾病性：主要为头晕、头胀不适等，多伴发于高血压、心脏疾患等。,人体平衡系统的调节环节,人体的平衡系统依赖于中枢神经控制下的多系统协调，包括感觉和运动等，其中平衡觉来源

8、于:前庭系统-静态的察觉视觉-需要光线的存在 本体感觉-动态的平衡感觉,眩晕现代医学认识 生理病理-眩晕与平衡调节,眩晕性疾病的多学科性,视觉障碍 眼科、神经内科 本体感觉异常 神经内科、骨科和神经外科 前庭功能紊乱 耳 科,自画像 Oneself Description,眩晕现代医学认识 诊断,病史症状体征相应的辅助检查,我怕 起来和躺下!,眩晕持续时间及可能的病因诊断,.激发或诱发因素与眩晕的诊断,眩晕现代医学认识 诊断-体征,可以采用转颈实验或BPPV检查手法,眩晕现代医学认识 诊断-体征,转颈实验,眩晕现代医学认识 诊断-体征,后半规管 DixHallpike检查法,后半规管 DixH

9、allpike检查法,眩晕现代医学认识 诊断-体征,后半规管 DixHallpike检查法,眩晕现代医学认识 诊断辅助检查,颈椎X线TCD（经颅多普勒）对了解血流变和颈内外血管的形态有参考意义。BAEP（脑干听觉诱发电位）能敏感反映由于椎基底动脉供血不足所致脑干缺血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化。,眩晕现代医学认识 诊断辅助检查,ENG（眼震电图）:鉴别前庭中枢和周围病变。核磁共振影像（MRI或MRA）以及动脉造影（DSA）:明确脑实质、脑血管病灶,眩晕现代医学认识 诊断辅助检查,颈椎X线颈椎关节增生,主要检查项目(眼震电图描记),MRI检查-左小脑血管网状母细胞瘤,眩晕现代医学认识

10、诊断诊断流程,眩晕现代医学认识 治疗,急性期一般治疗间歇期治疗常用药物及治疗机制特殊治疗手术治疗前庭康复,急性期一般处理择最适体位，避声光刺激，安静休息；适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；,眩晕现代医学认识 治疗,急性期一般处理眩晕、呕吐剧烈者，可选用安定（10 mg）、非那根（2550 mg）、鲁米那（0.1g）im。胃复安也可对症处理恶心、呕吐。,眩晕现代医学认识 治疗,间歇期的预防治疗查找病因，病因明确者应积极根治。避免激动、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力、减免发作。防治高、低血压及其他心血管疾病、颈椎病、贫血等，正规药物治疗。,眩晕

11、现代医学认识 治疗,常用药物及治疗机制前庭神经镇静剂 抗胆碱能制剂改善血循环类其他辅助治疗,眩晕现代医学认识 治疗,地西泮(安定)剂量：5 10mg口服，12次日，若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴。利多卡因剂量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题。,药物治疗-前庭神经镇静剂,阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。山莨菪碱(654-2)10 mg 肌注或静滴。,药物治疗-抗胆碱能制剂,盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium)剂量10mg（65岁以下）5mg（65岁以上）qn，应在控制症状后及时停药，初次疗程常小于2个月。治疗慢性眩晕症1

12、个月或突发性眩晕症2个月后，如症状未见任何改善，则应停药。,药物治疗-改善血循环类,-Histine 敏使朗(merislon)，为组胺衍生物。merislon 612mg；西其汀口服液10ml tid；静脉用西其汀 250 ml，含倍他司汀20mg，1015 d为一疗程。,药物治疗-改善血循环类,碳酸氢钠(NaHC03)3NaHC03 100200ml ivdrop qd 连续 5 d盐酸罂粟碱每次 3060 mg tid；皮下、肌肉及静脉注射每次量3060 mg;每日不宜超过 300 mg。,其他改善循环的药物,三磷腺苷：常用1020 mg肌注或静脉滴注，1次d，12周为1疗程。胞二磷胆碱

13、(CDP)：改善脑组织代谢。可用025 g肌注，12次d，或051.0 g静脉滴注，1次d。类固醇：常用地塞米松075mg口服，3次d，1周后递减；也可510 mg静脉滴注，1次d，35天后递减。维生素类：如维生素B族、C和烟酸等。,药物治疗-其他药物,BPPV的手法复位脑血管疾病性眩晕的治疗,具有个性的治疗方法,John Epley,美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了 BPPV 的 耳石复位 技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为 Epley 复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了 2002 年度 Barany 学会Hallpik

14、e-Nylen 奖。,后半规管手法复位（Epley法）,患者坐于床上头部向患侧旋转45度 患者迅速躺下并保持头部向患侧旋转45度的姿势，同时使头部伸出床边，在此过程中颈部要支撑良好。检查者可以坐下以使患者维持此姿势，直到眼震消失。然后头部向对侧旋转90度。将头部（或者头部连带身体）面向下方旋转90度（此时与平卧位呈135度）。患者被扶起取坐位同时头部向前旋转20度。,水平半规管Barbecue复位法,病人仰卧;头向健侧转动90;头和身体转动90,由仰卧变为侧俯卧而头位向下;身子转动90,头位保持不变,至全身俯卧位；身子和头部连续转动90 至仰卧位,BPPV-epley复位手法,眩晕的中医认识,

15、病因病机辨证要点治疗,眩晕的中医治疗-病因病机,情志失调 饮食不节 禀赋因素 跌仆损伤,眩晕的中医认识-病因病机,因实致眩-以刘河间为代表，主张眩晕应从风火立论，以朱丹溪为代表，力倡无痰不作眩，提出湿痰与火痰的不同治法。因虚致眩-虚损说，以张景岳为代表，主张无虚不作眩，“眩之一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中之一二耳”。虚实夹杂-以陈修因为代表，在风、火、痰、虚的理论上，综合各家学说，阐明上列几个因素的相互关系,眩晕的中医认识-病因病机,病机：风、痰、虚、火病性：本虚标实本虚-肝肾阴虚、气血不足标实-风、火、痰、瘀,眩晕的中医认识-辨证要点,辨脏腑：病位在清窍，与肝脾肾三脏关系密切。肝阴

16、不足，肝郁化火，肝阳上亢-兼见头胀面赤脾虚气血生化乏源-兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣标本轻重，在治疗上缓急失当，则难以取得预期疗效,眩晕的中医认识-辨证要点,辨虚实久病，体虚者，体倦乏力，耳鸣如蝉，缓解期-多虚新病，体壮者，呕恶，面赤，头胀痛，发作期-多实面白而肥为气虚多痰面黑而瘦为有火病久常虚实夹杂,眩晕中医认识治疗,眩晕中医认识其他治疗方式,中成药：川芎嗪注射液、葛根素、灯盏细辛注射液、参麦注射液等。针灸治疗：电针、腹针、水针、针灸埋线、平衡针灸等。推拿和正骨手法,金匮要略治饮三方,支饮苦冒眩，泽泻汤主之（泽泻汤：泽泻 白术）卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（小半夏加茯

17、苓汤：半夏 茯苓 生姜）干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（吴茱萸汤：吴茱萸 人参 生姜 大枣）,经方治内耳眩晕-李可教授,患者，男性，62岁。10月17日急诊求医。患者于昨晚1时许，睡梦中突然剧烈心跳惊醒。随觉脐下游有气上攻，呕吐痰涎不止，头痛、眩晕，不能自持，天旋地转感，心中恐惧，闭目后亦无济于事。约10余分钟后稍好，移时又发作如前。天亮后请西医检查，心脏、血压正常，诊断为美尼尔氏综合症。,询知患者一生嗜酒如命，痰湿内蕴。近来郁怒伤肝，致痰随气升，犯胃则呕，凌心则悸，上冲清窍则眩迷。且患者高年，肾亏于下，冲脉不守，冲气夹痰饮上攻，故见上症。诊脉沉滑，舌胖苔腻。,中 医 辩 证,眩晕现代医学,美尼尔氏综合症，一般认为起因于植物神经功能失调，导致迷路痉挛，继而使内淋巴液产生过多，吸收障碍，致迷路水肿，内淋巴压力增高，内耳末梢器缺氧、变性而成本病。,眩 晕 中 医 病 机,古籍“无虚不作眩，无痰不作眩，无火不作眩”根本之点，在一“虚”字。由虚生痰，为本病之主因。痰既成则随气升降，无处不到。冲于上则为眩晕。内耳迷路痉挛、积水包括在内。,