下颈椎骨折脱位的处理.ppt

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1、下颈椎骨折脱位的处理,脊髓损伤的描述,残疾：丧失日常生活能力截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射(深浅反射)全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复的最早表现 不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失,发生率,脊髓损伤中50以上发生在颈椎所有颈椎外伤中约25残留不同程度功能障碍,十大错误,1 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗2 错过早期激素治疗时机3 鞍区感觉及括约肌功能未查4 因做MR及CT而未能快速复位5 XRAY检查不充分，范围不够,十大

2、错误,6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7 漏诊其他部位的脊柱损伤8 卧硬板床时间过长，翻身不及时9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10 颅骨牵引用于牵张型损伤,早期处理,吸氧：面罩吸氧，浓度40维持 PaO2 100，PaCO2 45 以减少神经系统缺血的副作用气管插管：PaO2/PaCO2 0.75,早期处理,抗休克治疗，血压90/60mmHg,*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！,早期处理,药物治疗:继发性脊髓损伤872h甲强龙：首次剂量30mg/kg，15分钟 3hrs8hrs,5.4mg/kg/hr x 48hrs,2 GM-1:72hrs,100mg/d x 18-32d,影像学检查,32

3、117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误,创伤病人颈椎拍片指征,有神经损害症状及体征头部外伤、颈部疼痛合并其他部位严重外伤服用酒精、毒麻药品,精神病人,意识丧失(国外)*研究显示约1/3颈椎损伤患者在急诊漏诊,影像学检查（MR),术前常规检查,可决定手术方式间盘或韧带损伤脊髓信号改变无骨折脱位型颈脊髓损伤颈胸段骨折脱位,复位目的,降低手术复杂程度，稳定脊柱，防止神经损害加重，改善神经功能,复位时机,脊髓完全损伤或无损伤可以延迟复位不全损伤6小时内复位 最佳脊髓恢复时间伤后6小时内 2小时内复位可显著改善脊髓功能,复位床旁快速牵引复

4、位,重量5kg2.5kg x 脱位节段,每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位总重量一般为20-25kg,最多可达65kg或体重的70%病人痛苦、恐惧复位时间长,重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院),复位全麻下牵引复位,起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位重量516kg需要麻醉、Carm及神经电生理监测时间短、重量轻，无痛苦恐惧感成功率高97（北医三院）复位后可立即施行手术,脊柱骨折的治疗目的,防止在检查和治疗过程中加重损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤为脊髓恢复创造最佳条件维持脊柱力线减少脊柱活动度的丢失保持脊柱的稳定性 创造良好的康复条

5、件,手术指征,脊髓或神经根功能损害不稳定骨折,不稳定评分,前方结构损伤 2 后方结构损伤 2牵拉试验阳性 2 椎体滑移3.5mm 2 成角112 脊髓损伤 2 神经根损伤 1 椎间隙变窄 1*大于5分=不稳定,不稳定的判断,椎体滑移3.5mm成角11椎体高度丢失25椎间盘损伤任何形式的脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤,分类屈曲压缩型（泪滴样）骨折,I度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（）II度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤III度：椎体压缩骨折伴纵裂IV度：椎体压缩骨折并向后移位3mm，后方韧带结构损伤,Allen Classification,分类垂

6、直压缩（爆散）型骨折,I度：上或下终板骨折II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位III度：爆散骨折，向椎管内移位,分类伸展压缩型骨折,I度：单侧椎弓骨折II度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位IV度：III椎体部分前脱位V度：III椎体完全脱位,分类屈曲牵引型（脱位）骨折,I度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤II度：单侧小关节脱位，椎体脱位50III度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位50VI度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位,分类伸展牵引型骨折,I度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽II度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位,分类

7、侧方屈曲型骨折,I度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位II度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离,手术入路的选择,1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）3、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤,ASIA 脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌,平面 关键肌 平面 关键肌C5 肱二头肌,肱肌 L2 髂腰肌C6 桡侧腕伸肌 L3 股四头肌C7 肱三头肌 L4 胫前肌C8 指深屈肌 L5 趾长伸肌T1 小指展肌

8、S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌,ASIA 脊髓损伤分级,A 包括骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留B 神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能C 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3 级；D 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级；E 感觉和运动功能正常。,预后,不全四肢瘫：47%恢复行走功能不全截瘫：76%恢复行走功能下肢运动评分30恢复行走功能下肢运动评分30行走费力，有时需轮椅下肢运动评分20无行走功能,脊髓受压程度、受伤速度与恢复,预后,1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复2、脊髓压迫50者预后差3、伤

9、后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到3/44、儿童不完全脊髓损伤恢复较好,预后不完全脊髓损伤,1、脊髓中央型损伤：最常见上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。,预后不完全脊髓损伤,2、半切损伤预后最好，90恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见,预后不完全脊髓损伤,3、前髓损伤脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后差。,预后不完全脊髓损伤,4、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。,无骨折

10、脱位型颈脊髓损伤,定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折脱位一种具有临床特点的损伤类型。在诊断、治疗和预后方面都不同于骨折脱位合并的脊髓损伤，也不同于颈椎病性脊髓病1980年至2001年共收治1285例,病理基础,发育性颈椎管狭窄椎管内韧带骨化颈椎畸形颈椎间盘损伤或突出,脊髓损伤具有以下特点,1）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见2）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及侧索损伤为多见3）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加重4)早期手术有益于脊髓损伤的恢复,不同治疗方法与脊髓功能恢复随访结果（120例）,手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于保守治疗。（显著性差异，P0.05）,疗效和影响因素,1）合并脊髓

11、型者脊髓功能恢复停滞早于神经根者，而且差2）手术效果明显优于保守疗法3）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机呈负相关4）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关,术式选择,前路减压-局限性的脊髓腹侧的压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的后纵韧带骨化等，后路减压-多节段、脊髓腹背侧压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等,治疗方法治疗方案依据有无脊髓压迫手术、保守压迫的节段、部位术式术式选择后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄 OPLL(后纵韧带钙化)、OLF前路：1-2节段退变性椎管狭窄 孤立型OPLL,治疗方式对脊髓功能恢复的影响,本组46例保守治疗后：再加重原因：病理基础存在 压迫未解除 退变、创伤 后期不稳定,结 论,受伤时脊髓功能状况对脊髓功能恢复有明显影响保守治疗效果十分有限，有时难以维持已经取得的成果应当积极争取早期手术（伤后2个月以内）手术时机最迟不应超过受伤后1年,否则将明显影响后期脊髓功能的恢复,