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1、,管理精细、医疗安全、质量 提高 临床路径管理介绍,提纲,2.科学管理临床路径,3.科室临床路径实施具体情况,4.单病种质量控制与临床路径管理,1.临床路径发展的背景和意义,5.信息化助力临床路径管理,一、临床路径发展的背景及意义,到医院,出医院,诊疗流程,监控流程,定义,临床路径：指“由医疗、护理及 相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是

2、DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。,四点关键要素,路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中 的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,背景1,人口老龄化,医疗体制,政府补偿模式,人民的期望提高,医疗技术,外部环境因素,七十年代起美国医疗费用高涨,背景2,20世纪80年代中期，美国政府实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制

3、（DRGs-PPS）。医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。,背景3,美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径应用于医院的急救护理。既缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,我国临床路径发展现状,台湾在1995年推行了健康保险制度，临床路径模式在台湾已开展起来，34年的时间中都取得了很好的效果。2001年以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临

4、床路径的研究和试点工作。,中国医院应用临床路径的时机已经到来,中国经济快速增长，医疗费用也在不断增长。卫生部公布近六年医疗费用数据显示：2001年次均门诊费用为93.6元，2006年达到128.7元；2001年次均住院费用为3245.5元，2006年涨到4668.9元，全国门诊及住院次均年费用增长幅度为7%-9%左右。医疗保险制度改革及“低水平，广覆盖”的医保政策深入实施。,美国的昨天，中国的今天,卫生总费用,年增长率13.6%,年增长率12.7%,陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我

5、们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作,领导高度重视,卫生部2010年1月8日召开全国临床路径管理试点工作会议 马晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮,卫生部先后举办七次大规模培训班,2010年试点医院工作陆续开展，取得了不错的成效。2011年临床路径工作继续深入推进，扩大病种，细化路径。,医院发展的市场竞争性,公立医院两大主要收入来源,政府投入,提供服务获取收入,有限,取决于服务数量与质量,门诊：主要取决于服务数量住院：取决于有效住院天数,内科：住院的前三

6、天外科：手术前后的三天,【美式路径=单病种临床路径】管理的核心是“诊疗计划”【中式临床路径=主诊断临床路径】管理的核心是“流程优化”,中式路径与美式路径的区别,时间节点（入院日、手术日、出院日）路径节点 任务节点（医嘱、病历、操作）美式路径没有节点，目的是控制费用。中式路径有节点，目的是提高质量。,药品、检查、治疗、操作,执行路经监测，追求“路径学习能力”,中国式路径坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针。坚持“路径授权”和“变异协商”原则。（摘自中国临床路径杂志 临床路径管理信息化基本框架）,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择

7、治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,临床路径是保障医疗质量和安全的重要手段,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,临床路径实施,病人,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务,实施意义,二、科学管理临床路径,1.临床路径实施的总体情况,大连市中心医院临床路径实施历程,目前已实施路径的病种和科室,临床路径月累计病例数,病例数逐月增多，截至2011年6月30日全院入路径病例数是4852例.,4852例,2245例,开始实施,2011年每月进入路径病人占出院病人的比率已增至10%以上,信息化干预,信息化

8、管理系统开始上线,临床路径实施的病例情况,变异2382例，占全部入径病人的49.09%，退出488例，占10.06%。,原因：诊断有误、改变治疗方案、合并严重并发症,变异情况及分析,2011年变异增加原因：1.病种数、病例数增多；2.我院抗生素专项整治活动，部分药物删减或更换厂家，后台没有及时维护；3.部分未收费医嘱实行电子化管理；4.系统升级，数据库未及时更新。,有效变异：78.5%来源于病人18.2%来源于医院系统3.3%来源于医护人员,变异原因及比例,2.各阶段的工作、问题与对策,启动阶段 实施的前期准备,制定大连市中心医院临床路径试点管理工作方案,指导思想,工作目标,组织管理,临床路径

9、病种明 细及实施流程,实施方案,工作要求,大连市中心医院临床路径试点管理工作方案,Tex 4,Text 5,Text 6,实施小组甲,实施小组乙,实施小组丙,领导小组,评议小组,临床路径办公室,清晰的组织架构,临床路径管理委员会,科室临床路径制定小组,院级质量管理组织,科室和部门质量管理小组,自主管理,护士,医生,临床路径个案管理员,分工明确 职责清晰 团结协作,问题？,临床路径和指南、规范有何区别？患者诊疗过程怎么能和生产产品的流水线一样？制约医生个人医疗技术水平的提高？.？,通过学习解决疑惑,无从下手的畏难情绪,认清目前医改的形式,实施的必要性和可行性,增加了信心,与诊治指南、常规的区别,

10、统一思想、落实责任，“一把手”亲自抓完善制度、目标明确，多学科合力抓坚决执行、积极沟通，科主任带头抓科学管理、深入探索，信息化重点抓,对策2：全院总动员,领导重视,全力组织实施临床路径管理,医务人员变被动为主动,全员参与,实施阶段病种选择、路径制定、实施与改进,1,调阅我院近3年病种信息,发病率前五位的病种,2,3,4,根据卫生部下发的临床路径病种,充分讨论确定病种,病种的选择,实施检查阶段（check）,计划准备阶段（plan）,开发阶段（do）,评价改进阶段(Act),根据质量管理的PDCA循环原理,临床路径开发的基本步骤,制 度,临床路径管理制度临床路径评价及修订制度临床路径实施流程管理

11、制度 全面加强临床合理用药管理 制度 卫生部办公厅关于抗菌药物 临床应用管理有关问题的通知.,完善制度，多学科齐力抓,临床路径的文本开发,临床路径文本的种类医师篇临床路径文本护理篇临床路径文本病友篇临床路径文本,困难与问题,困难：程序繁琐，大量表单需手写登记，增加工作量，出现个别逃避路径管理现象 解决方法：1.激励机制 2.信息化助力临床路径管理 问题：宽进宽出？严进宽出？宽进严出？费用超支怎么办？不切合实际，生搬硬套,科室临床路径实施步骤,整改后再次审核、存档,专家组评估审核,临床路径办公室,填写实施路径评价表,科室上报病种及其相关资料,遵循循证医学依据，结合最新诊治指南、规范,实施阶段两步

12、同时走,1.填写表单阶段,2.信息化管理阶段,重复劳动、监管困难、灵活性相对差,优化资源、简化流程，全程监控，统计方便,强大的专家团队,专家团队,病案专家,临床专家,药学专家,财务科专家,信息科专家,实施的几点保障,保障,程序保证，持续改进,定期讨论分析变异因素评价指标,指标的比较工作效率医疗质量经济指标 病人满意度,改进更新原有路径,评价,改进,更新,单眼,双眼,单眼（合并高血压或糖尿病）,双眼（合并高血压或糖尿病）,发现问题，及时解决,变异增多制定不同的分路径例如：眼科白内障手术,评价阶段 各项指标的比较与分析,评价指标,工作效率平均住院日、术前住院日医疗质量并发症发生率、感染率、再住院率

13、经济指标住院费用、药费、耗材费、药品比例等病人满意度,实施路径管理病种住院总费用情况,降低550.61元下降4.14%,实施路径管理病种平均住院日情况,降低2.31天下降19.71%,入径病种09-10年平均住院日控制情况,入径病种09-10年平均住院费用控制情况,两组单眼白内障超声乳化人工晶体植入术比较,病人满意度100%,两组下肢深静脉瓣膜功能不全治疗评价指标比较,病人满意度100%,两组自发性气胸胸腔闭式引流术治疗评价指标,病人满意度100%,临床路径管理在我院实施1年多的时间内效果显著。大部分科室平均住院日、住院总费用、药品比例均有不同程度的下降，科室总收入并未减少，患者满意度显著提高，外科成效尤为明显。,