肌腱缝合技术.ppt

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1、肌腱的缝合与固定,根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障碍情况，能够判断各指是深腱还是浅腱(拇指是长腱或短腱)断裂及断裂属于哪个区。,屈指肌腱分区Verdan分类,区：手指中节指浅屈肌止点到末节指深屈肌的止点间，拇指为近节中部到拇长屈肌腱止点。区：中节指骨中部至掌骨颈部，常被称为“无人区”(no mans land)，拇指为近节指骨颈到掌骨颈，即腱鞘区。区：“手掌区”，即从掌骨颈部到腕横韧带的远侧缘。区：腕管区。区：前臂区。,肌腱缝合要求,肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小。遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露。选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创

2、伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。,肌腱缝合方法,一、肌腱端端缝合法,适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。,Bunnell缝合法：,用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。,“8”字缝合法,此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱。,抽出式钢丝法,选用36#38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。,Kessler缝合法,用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。此方法抗张力较强，可用于腱

3、鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。,改良Kessler方法,在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。,Kleinert缝合法：,用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。,Becker缝合法：,将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。,埋入式缝合法：,用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。,津下(Ts

4、uge)缝合法：,单针圈形无创缝合线距腱断端约1.0cm处横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。再穿入对侧断端，偏掌侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线端打结。,Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法,改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法,操作简单,对肌腱血运破坏小;单线Kessler 法(2 束)缝线股数过少,可能强度不足,双Kessler加周边缝合能提高其强度。Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱,故临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修

5、复。汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露,其6 束缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以实施。,改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较轻。鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧,套圈缝合法在肌腱掌侧1/3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘连。,二、肌腱端-侧缝合法：,编

6、织方法缝合,一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。,粗细直径不等的肌腱,直径相等的肌腱,鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植,肌腱止于骨上的缝合,肌腱缝合方法这么多种，各有不同的优缺点，不管采用哪种方法，应力求操作简便，抗张力强，缝合对肌腱断端血循环干扰少，缝合处平整光滑，根据具体情况选择应用。,新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急症时做正规手术。,肌腱愈合的经典错误,肌腱内看不到有出血的血管，割断后能不能像其他组织样自行愈合，一直存在争论。外源性愈合论主宰一段很长的时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富的组织长入肉芽，使其修复。尤其在有鞘管区域，鞘管影响肉芽长入，必须切

7、除部分，才能使肌腱愈合。瘢痕形成使肌腱粘连，影响肌腱滑动功能是肌腱修复后不可避免的后果。因此，在鞘管部分，尤其是 区，初期处理仅限于修复周围皮肤软组织，晚期肌腱移植以重建屈指功能。若要作初期修复，切除近端指浅屈肌腱而缝合指深屈肌腱以减轻粘连，保存活动功能。,区：,指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂，可以用Kessler法直接缝合，如果回缩很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先“8”字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，然后把肌腱作端端缝合。,也可把远侧屈肌腱横片一分为二，把近侧腱头夹在其中作褥式缝合;或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝，掀起骨片，把腱头埋入骨缝，再

8、对肌腱进行缝合。,肌腱固定术,指深屈肌腱区断裂后远断端长于1cm，但近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。,区：,原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法，采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复。,将伤口近端腱鞘做L形切口，尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防止回缩，可用注射针头在其近侧1

9、.52cm处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作为牵引用。浅腱当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两股肌腱分别作“8”字缝合;断裂在交叉以近，采用：Kessler法缝合即可，务必使表面光滑。,如浅腱不能修复，则可将其近段切去;远端保存作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用9-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作细致缝合，拔去注射针

10、头后屈腕30，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定。,如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分腱鞘切去。一般A2、A4环状韧带应尽量作部分保留，以保存其滑车作用。如损伤在区近端，将A1滑车切除，并无妨碍，犹如区前移。,区：,肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连。,区：,肌腱在腕管内，此处共通过9条肌腱及正中神经。于皮肤处做Z形切口，将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将

11、指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦。,区：,从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经如有损伤，一并修复。术后做有控制的活动。,拇长屈肌腱,单羽肌肌肉侧方的肌腱较长可行“Z”字延长以延伸肌腱,游离肌腱移植,游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。,游离肌腱的供腱 掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱。,掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取第23趾的伸肌腱。跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍，该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌腱较短，一般可切取8cm。指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。,谢谢！,