肱骨外髁骨折.ppt

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1、第五节肱骨外髁骨折（肱骨外髁骨骺骨折）,教学目的：,熟悉肱骨外髁骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解肱骨外髁的解剖、病因病理。,概述,1.多发于510岁的儿童，成年人少见。2.肱骨外髁骨折在肘关节损伤中仅次于肱骨髁上骨折，是常见的肘关节损伤之一。3.15岁以前患儿由于此处多个骨骺的存在，影响其坚固性，肱骨外髁处于骺软骨阶段，较易发生骨折。4.肱骨外髁包含非关节面和关节面两部分。5.前臂伸肌群及部分旋后肌附着于肱骨外髁的外后侧，肱骨外髁骨折是关节内骨折，骨折块较小，不容易握捏，整复较为困难。6.如未得到正确的复位，或固定不牢固，肱骨外髁骨折块受肌肉牵拉而发生分离移位，均可导致骨不连接。在生长过程

2、中，断端移位将更加显著。又由于外侧骨骺的生长停止或生长缓慢，日后往往导致肱骨远端滑车中心形成沟形缺损，出现明显的肘外翻畸形，影响肘关节活动功能，并可出现牵拉性尺神经麻痹。,肱骨外髁骨折,概述,肱骨外髁,骨折部位特殊,多发生在510岁儿童,晚期后遗症明显,肱骨外髁是伸肌附着点,肱骨外髁骨折,应用解剖,1.桡侧腕长伸肌2.桡侧腕短伸肌3.指伸肌4.小指伸肌5.尺侧腕伸肌主要功能是伸腕、伸指,肱骨外髁骨折,应用解剖,肱骨外髁被撕脱,病因病机,1.多为间接暴力所致。2.跌倒时手掌先着地，若肘关节处于轻度屈曲外展位，暴力将沿前臂向上传达至桡骨头，肱骨外髁受到桡骨头的撞击而发生骨折，外髁骨折块被推向后、外

3、上方。3.若受伤时肘关节处于伸直位且过度内收，则附着于肱骨外髁的前臂伸肌群强烈收缩而将肱骨外髁撕脱，骨折块向前下移位。4.肱骨外髁骨折后可发生翻转移位，严重者可达180。,骨折块因伸肌牵拉出现移位,肱骨外髁骨折,病因病理,骨折块撞击,肱骨外髁骨折,病因病理,分型,1.无移位骨折2.轻度移位骨折3.翻转移位骨折,骨折块无移位,肱骨外髁骨折,移位情况,骨折块无移位的裂纹骨折，骨折块上的筋膜保持完整。,骨折块翻转移位90,肱骨外髁骨折,移位情况,骨折仅有轻度移位，骨折块上筋膜仅有轻度撕裂,骨折块翻转移位180,肱骨外髁骨折,移位情况,分为前移翻转型和后移翻转型，其中以后移翻转型多见（又称伸直翻转移位

4、型）。,骨折块翻转移位360,肱骨外髁骨折,移位情况,由于肱骨远端扁平，受暴力的冲击使肘外后部软组织被撕拉呈一空隙，无骨骺阻挡，为骨折块的翻转移位创造了条件。若旋转发生在两个轴心上，表明骨折块上的筋膜完全被撕裂，由于受到前臂伸肌的牵拉，使骨折面指向外侧，而关节面则指向内侧。骨折块不但在横轴上旋转，同时还在纵轴上旋转，以致骨折块的内侧部分转向外侧，而外侧部分转向内侧。,少数为直接暴力所致，多为成年人。跌倒时患肢呈肘关节屈曲、肩关节内收位，肘部后外侧着地，暴力由后外方向前内方撞击肱骨外髁而发生骨折，骨折块向前移位，亦可因前臂伸肌群的牵拉而发生翻转移位，形成前移翻转位。,临床表现,伤后外侧明显疼痛、

5、肿胀、肘关节呈半屈曲位，肘关节活动功能障碍，肱骨外髁都有明显压痛。移位骨折可有轻度肘外翻，在肘外侧可摸到活动的骨块及骨擦音，局部肿胀较轻时可以摸清骨折块的骨折面及外上髁端和滑车端。因骨折移位肘后三点关系发生改变。掌指活动困难，作肘关节伸屈或异常外展活动时疼痛加剧。早期肿胀明显时可掩盖骨折部征兆，导致漏诊、误诊的发生。晚期可出现骨折不愈合、进行性周外翻畸形和牵拉性尺神经麻痹。,肱骨外髁骨折,诊断要点,旋转移位可扪及骨块,肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折X线,肱外髁移位,肱骨外髁骨折,骨化中心,骨发育过程中,首先骨化的部位称为骨化中心。骨化从此处开始,然后逐渐扩大,最后完成全部骨化。胚胎早期，软骨干中部

6、出现一个原发骨化点，骨化点内的软骨组织退化消失，成骨细胞积极活动，形成骨组织，这一变化称骨化，胎儿出生前后，在骨两端的软骨内也先后出现骨化点，称继发骨化点。由继发骨化点形成的骨结构称骺。肱骨远端全骨骺分离与肱骨髁上骨折的发生机制基本相同，亦有人认为它是髁上骨折在幼儿发育阶段的一种特殊损伤类型，临床检查难以区别，在X线表现上肱骨小头骨骺与桡骨头关系正常.肱骨远端骨骺对识别骨骺损伤十分重要。肱骨远端骨骺较多，其骨化中心出现和骨化以及与干骺端融合的先后时间不同。骨化中心出现时间分别为：肱骨小头12岁，肱骨内上髁79岁，滑车911岁，肱骨外上髁ll13岁，而肱骨远端全骺互相融为一体并与肱骨干骺端融合则

7、在1518岁之间。在此年龄之前，如受到直接或间接的暴力，都有可能导致全骺分离骨折。,1.幼儿患者，大部分骨折块为骨骺软骨，由于骨骺软骨在X线下不显影，因此幼儿肱骨外髁骨折在X线片上可能仅显示肱骨小头骨化中心和部分干骺端的骨质，以致易被误认为只是一块小骨片的轻微骨折，甚至完全漏诊。2.实际的骨折块要比在X线检查所见要大得多，几乎为肱骨下端的一半。,3.在正常肘部正侧位X线片上，桡骨纵轴线必将通过肱骨小头骨化中心，骨折块有移位时，则骨化中心偏离此线。无移位的骨折，在X线片上肱骨外髁干骺端仅有一骨折线显示。轻度移位骨折，X线片上肱骨小头骨化中心及干骺端骨折片外移，偏离桡骨纵轴线。翻转移位骨折，在正位

8、X线片上，肱骨小头骨骺正常形态似三角形，有纵轴旋转移位的骨折块，该骨骺变为圆形；在侧位X线片上，骨骺正常形态似圆形，翻转移位后，骨折块变为三角形；骨折翻转移位后，骨折块变为三角形，除肱骨小头骨化中心偏离桡骨纵轴线外，还可见干骺端骨折片位于骨化中心外侧或下面。,肱骨外髁骨折,骨不连（旋转移位未纠正，妨碍骨骺生长）,晚期并发症,进行性肘外翻迟发性尺神经麻痹,肱骨外髁骨折,手法整复固定,手术治疗：切开复位克氏针内固定 适应症：1、手法未能纠正的旋转移位 2、开放性骨折 3、陈旧性骨折,整复方法,一、轻度移位骨折复位法（单纯向外移位）患者坐位或仰卧位，助手握持患侧上臂下段，术者用一手握其前臂下端，将患

9、肘屈曲、前臂旋后，另一手拇指按在骨折块上，其余四指托住患肘内侧。两手向相反方向用力，使患肘内翻，加大关节腔外侧间隙，同时握肘部之手的拇指将骨折块向内推挤，使其进入关节腔而复位。术者再用一手按住骨折块做临时固定，另一手将患肘作轻微的屈伸动作数次，矫正残余移位，直到骨折块稳定且无骨擦音为止。,二、翻转移位骨折复位法 患者坐位或仰卧位，术者先用拇指或大鱼际轻柔地按压肘外侧肿胀处，驱散淤血，摸清骨折块的方位和旋转程度，并辨别出骨折远端的关节面和骨折线，前者光滑，后者粗糙。手法须轻柔、均匀用力，切忌搓捻皮肤。若属前移翻转型先将骨折块向后推按，使之变为后移位翻转型，然后用以下方法整复（以右肱骨外髁翻转型骨

10、折为例）一法、二法、三法：摇晃牵斗法，四法：针拨复位法,肱骨外髁骨折手法整复（1）,纠正骨块重叠移位,对抗牵引,肱骨外髁骨折手法整复（2）,纠正骨块向掌侧移位,提按手法,肱骨外髁骨折手法整复（3）,纠正骨块向桡侧移位,按捺手法,肱骨外髁骨折手法整复（4）,纠正骨块残余移位,屈肘按压,肱骨外髁骨折,手法整复成功标志,扪及肱骨外髁脊平滑,压住骨折块，活动肘关节屈伸良好,肘关节被动活动时无响声,肱骨外髁骨折,手法整复过程,固定方法,有移位的骨折闭合整复后，肘关节伸直，前臂旋后位，在肱骨外髁处放一固定垫，肘关节尺侧上、下各放一固定垫，四块夹板从上臂中上段到前臂中下段，四条布带缚扎，肘关节伸直而稍外翻位

11、固定2周，以后改为屈肘90固定12周。亦可将后侧夹板（相当于固定肘关节）塑形成屈曲3060，其余三块夹板长度改为上达三角肌中部水平，内、外侧夹板下超肘关节，前侧夹板下达肘横纹，将肘关节固定于屈曲3060位3周，骨折临床愈合后解除固定。,手术治疗适应症,1、手法未能纠正的旋转移位2、开放性骨折3、陈旧性骨折,患者 男 40岁，外伤致右肱骨外髁粉碎骨折，在当地给予石膏固定，现伤后70余天。查体：右肘肿胀，外翻畸形，压痛不明显，活动度屈90度=伸60度，旋转尚可，上肢肌力4级，血循可，未见明显感觉减退。请大家讨论：1、诊断：陈旧性右肱骨外髁粉碎骨折 确切 吗？2、治疗：手术？还是加强锻炼？还是加强锻

12、炼后手术？手术方式：内固定？置换？还是关节成形？等,手术已做，术中见，骨折已初步愈合，撬拨骨折，见肱骨外髁粉碎骨折、肱骨小头粉碎骨折，并带一部分滑车塌陷粉碎。术中清理关节，特别是冠突窝内的骨痂、肉芽组织。重建外髁，有骨缺损，最后用克针、螺钉固定。,现术后1年余，骨折愈合不理想，但关节功能可以，肌力稍差。有一个针退出，已拔除。,随访超过1年了，细看来，当初的治疗选择还是有些问题，最近做了几例髁间粉碎骨折，细看来治疗理念是相通的：当初骨折为外髁粉碎性骨折，涉及关节面，肱骨小头骨折，伸肌拉扯骨块移位。好像肱骨小头和滑车间还有碎骨块。大家都知道涉及关节面的骨折最好解剖的坚强固定。所以克氏针固定并不是最

13、佳选择，因为他并不能有效的恢复外侧柱的稳定及关节面的平整。所以出现了现在的情况：外髁骨块萎缩吸收，骨不连。事后诸葛亮的方案：首先不主张马上关节置换，没指征。内固定还是对的。1.AO主张的髁间粉碎骨折的治疗方法，平行钢板技术。可以适当改良，如果单纯外侧钢板不能固定，可以辅助横行的拉力钉。要麽干脆双钢板，内侧固定就打一、二枚钉到外侧骨块就行了。2、最近AO出了一种肱骨远端锁定板，放后侧，还有个90度的分叉正好可以固定肱骨小头，这个现在做的话就是最佳选择。3、目前患者功能还能接受的话，就这样吧，还不建议肘关节置换，相对还早点。,练功活动,1.有移位的骨折在复位一周内，仅做手指轻微活动，不宜做强力前臂旋转、握拳、腕关节屈伸活动，以免使前臂伸肌群或旋后肌紧张，牵拉骨折块而发生再移位。2.一周后，逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围。3.解除夹板固定之后，即开始进行肘关节功能恢复，但禁止暴力扳动肘关节，以防止再次发生骨折。,药物治疗,初期：活血化瘀、消肿止痛（内服肢伤一方，局部跌打万花油等）中期：接骨续损、和营生新（内服肢伤二方、局部接骨膏）后期：补肝肾、壮筋骨（内服补肾壮骨汤，局部熏洗）,肱骨外髁骨折手法复位不佳与夹板固定不牢，都可能导致骨折出现不愈合，在骨骼以后的发育过程中，会出现肘部发育畸形进而发生 A正中神经麻痹 B桡神经麻痹 C尺神经麻痹 D前臂外侧皮神经麻痹 E前臂内侧皮神经麻痹,