腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理.ppt

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1、腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理,一、腰椎间盘突出症的分型治疗,3,1、撕裂,建议：保守、减压、臭氧、射频等,4,2、膨出,建议：保守、减压、臭氧、射频等,5,3、突出,建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,4、椎间盘脱垂或游离,建议：1、若脱垂超过下位椎体1/3行手术治疗，2、不到1/3可行椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,5、合并有椎管骨性狭窄,建议：椎间盘后路镜或手术,椎间孔镜与脊柱 内窥镜 类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生

2、的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。,二、椎间孔镜简介,椎间孔镜技术于1999 年由美国 Anthony Yeung 教授首创，2002 年德国脊柱外科学会主席 Thomas Hoog Land（汤姆.胡兰德)教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的Thessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，2007年进入中国。,椎间孔镜技术的由来,椎间孔镜:外径

3、6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm 工作长度190mm，注水及冲洗通道,内窥镜微创手术五大优点,一、创口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。,手术入路选择,手术入路选择,1、经椎板间入路（后路）,2、经安全三角入路（侧路）,手术步骤,1

4、、局麻2、切小口，约0.5mm-0.7mm3、穿刺针刺入椎间盘突出处并造影。4、插入导丝。5、沿导丝置入1级扩张管至盘内逐渐置入2、3、4、5、6、级逐级扩张管及工作套筒。7、取出突出物,1.脊柱后入路(经椎板间隙入椎管)操作技术,手术前根据突出或脱垂的髓核 位置和性质选择侧卧位或俯卧位,第一步术前:体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰,2.脊柱后路入路技术,4.椎间孔镜及针镜后路操作步骤,一、定位根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图：,第一步：体表上标出棘突正中线,第二步：体表上标出病变椎间盘间隙,第三步：体表上标出小关节突内侧缘,第六步：体表上标出突出物对侧缘,第五步：体表上标出突出物外

5、侧缘,第四步：体表上标出硬膜囊外缘,五、术前准备,消毒,铺巾及贴膜,术前准备,六、麻醉,七、穿刺针穿刺,穿刺针到硬膜外腔反复回抽看是否有脑脊液外渗,八、置入导丝,九、置入逐级扩张套管,置入一级扩张套管,置入二级扩张管,置入三级扩张管,置入四级扩张管,置入五级扩张管,置入六级扩张管,十、置入工作套管,工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定,金属锤固定套管,十一、调节影像白平衡,调节视野的白平衡让视觉感更好,十二、连接生理盐水,保持视野的清晰,剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认，钳取亚甲蓝染色髓核。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极

6、射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜(MED)难以做到之处。,上图髓核暴露于镜下、髓核钳钳取髓核、臭氧消融髓核,第四步:髓核摘除射频消融髓核,第三步:调节影像咬除 黄韧带进入椎管,调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。出血可以使用双极射频止血。用专用黄韧带咬切钳咬除黄韧带进入椎管内。硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。将工作套管旋转进入椎管内将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。分离神经根和髓核，双极电凝仪止血，修复破损纤维。,硬膜囊、神经根被挡在工作套管外 只显露髓核,术后神经根的下部是切除髓核后的照片,双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道,独

7、特设计的双极射频电极工作原理,电极收缩突出的髓核,电极小关节囊止血,电极汽化髓核组织,采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极，镜下达到工作区域，用于消融漂浮的絮状物使视野清晰、止血、进一步消融髓核、收缩后纵韧带和纤维环。,电极热皱缩纤维环,C型臂下看双极射频电极,手术前根据突出或脱垂的髓核 位置和性质选择侧卧位或俯卧位,第一步术前:体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰,2.脊柱侧路入路技术,首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线 10-12 cm。,第一步先标出棘突中线,第二步标出病变椎间盘,第三步如是L5-S1需要标出髂嵴最高点，当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达

8、到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。,交叉点就是局麻进针点,理想的进针位置是稍微到达小关节突的头端,手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整)：,针头插到关节突下缘,穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低针柄使穿刺针进入正位片到达小关节内缘，侧位在椎体后缘。,C臂穿刺针的位置,椎间盘显影,逐步插入逐级扩张管 插入工作套管,插入套管,第二步:建立工作通道,造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝不能超过穿刺针，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定正位片超过棘突、侧位片上看不能进入盘内，再沿着10G的导丝针插

9、入一级扩张别超过导丝，然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。,环据模型的位置,正位C型臂看环据的位置,侧位C型臂看环据的位置,第三步:椎间孔狭窄可用环据扩大椎间孔,工作套管示意图,第四步:放置工作套管,沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔

10、镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。,第五步:调节影像摘除髓,镜下看到突出髓核碎片,镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊,镜下看到突出髓核碎片和神经根,摘除椎间盘后可见,摘除髓核示意图,C型臂下显示,椎间孔镜下看到,椎间孔镜下看到摘取髓核碎片,摘除的髓核碎片,手术后神经根清晰可见,第六步:应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血,第七步：注入臭氧，拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口,第七步：注入三氧拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口,三、椎间孔镜围手术期护理,术前护理术前健康

11、宣教与心理护理：患者容易产生紧张、惧怕心理，担心手术效果。对患者做好针对性心理护理，用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程，消除患者对疾病与手术的忧虑、恐惧，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。,术前护理,手术前体位训练 椎间孔镜手术要求患者俯卧位，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天练习2 次，每次30一60m in，循序渐进，直至能坚持1小时以上。,术后护理,体位护理 患者术后回病房，采取3 人平托搬运法，将患者移至病床上。术后平卧4 一6h，待呼吸、血压平稳后可翻身，翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线，避免扭转，侧卧位应稍前倾，用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前24小

12、时尽量不下床，不坐立。,病情观察 监测并记录生命体征，观察双下肢感觉、活动情况，了解患者腰痛症状有无缓解、麻木是否减轻、直腿抬高度数有无增加、有无大小便功能障碍等，并与术前做比较，如患者下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重，下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大，应立即报告医生，及时处理。,饮食护理 1、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。2、指导患者合理饮食，以增加营养、水分的摄人，多食含纤维的食物，如水果、蔬菜等，尽量少食甜食、面食或喝冷饮料，以防止腹胀、便秘的发生。,咳嗽的观察与护理 术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加

13、所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。,大小便护理 1、术前应训练患者在床上平卧位大小便。2、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后 12小时 恢复正常，无须特殊处理。3、术后24小时 之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。4、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。,康复锻炼 功能锻炼可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎缩，使腰背肌起到肌肉夹板作用，有利于腰背功能的恢复。向患者宣教锻炼的意义，帮助制定锻炼计划，并予协助和指导锻炼。,1、术后第1 天开始协助患者平卧于床上行直

14、腿抬高训练，防止神经纤维粘连，开始抬高30度，每天活动3 次，每次30下左右，创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间，以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动，直至抬高到60度以上;2、术后第3 天开始行腰背肌功能锻炼，每天2次，每次30 m in;术后24小时，患者戴腰围并有人扶助下床走动，体质较差及老年患者根据情况延迟1 一2天，锻炼次数可按个体耐受为准。,出院指导 1、告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础上，术后4周可逐渐负重。2、纠正术前不良坐姿，睡姿。3、活动时戴腰围，腰围需佩戴2-3周。4、避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动。5、继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。6、观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。,