膝关节穿刺术.ppt

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1、膝关节腔穿刺术(Knee joint cavity paracentesis),概要与简述,1.膝关节解剖（Dissection of knee joint）2.膝关节腔穿刺术（knee joint cavity paracentesis）3.关节液的分析及处理(synovial fluid analysis and treatment)4.视频示教(Video),膝关节（Knee Joint）,膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。关节囊较薄而松弛，关节囊的周围有韧带加固。前方的叫髌韧带，是股四头肌肌腱的延续（髌骨为该肌腱内的籽骨）

2、。后方有腘斜韧带加强，内侧有胫侧副韧带，外侧为腓侧副韧带。,股骨,胫骨,髌骨,髌韧带,半月板,髌上囊,翼状襞,前交叉韧带,后交叉韧带,关节囊的滑膜层附着各关节软骨的周缘。在髌骨下方中线的两旁，滑膜层向关节腔内突成一对翼状襞，襞内充以脂肪组织，充填关节内的空隙。在膝关节的周围，特别是在肌腱附着处有许多滑膜，有的并与关节腔相通，如髌上囊，囊内充满滑液，可减少肌腱与骨的摩擦。滑膜囊常因外伤而发生滑膜囊炎或囊肿。髌上囊与关节腔相通，当膝关节腔积液时，可出现浮髌感，此时可在髌骨两侧进行穿刺抽液检查。,由于股骨内、外侧髁的关节面呈球面凸隆，而胫骨髁的关节窝较浅，彼此很不适合，在关节内，生有由纤维软骨构成的

3、半月板。半月板的外缘较厚，与关节囊紧密愈着，内缘薄而游离；上面略凹陷，对向股骨髁，下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形。外侧半月板较小，呈“0”形。半月板具有一定的弹性，能缓冲重力，起着保护关节面的作用。,由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。此外，半月板还具有一定的活动性，屈膝时，半月板向后移，伸膝时则向前移。在强力骤然运动时，易造成损伤，甚至撕裂。当膝关节处于关屈而胫骨固定时，股骨下端由于外力骤然过度旋内、伸直，可导致内侧半月板撕裂；

4、同理，如该时股骨下端骤然外旋、伸直，外侧半月板也可发生破裂。,膝关节内有两条交叉韧带。前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后份，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧，较前交叉韧带短，起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，具有限制胫骨后移的作用。,膝关节腔穿刺术（knee joint cavity paracentesis）,1.目的：通过关节腔穿刺，可抽取腔内滑液、了解滑液状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。2.适应症与禁忌症3.术前准备4.穿刺方法及操作步骤5.穿刺总结6.穿刺注意事

5、项及穿刺并发症,适应症与禁忌症（Indication and contraindication）,适应症,急性发病的关节肿胀、疼痛或伴有局部皮肤发红和发热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。未确诊的关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊断用途。己确诊的关节炎,但个别关节持久不愈的关节腔较多积液,影响患者关节功能时。通过关节镜进行肉眼观察,滑膜活检或切除,及游离体清除等处理者。向关节腔内注入造影剂以作关节造影等检查；作为关节腔内注入药物等治疗措施的术前操作。,禁忌症,穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。严重凝血机制障碍，如血友病等。严重的糖尿病、血糖控制不好 非关节感染病人，有发烧或其

6、它部位的感染,术前准备,1.用品：常规消毒治疗盘1套。无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。其它用物。无菌口罩、帽子、手套、2%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。2.病人准备：充分与患者沟通，消除患者紧张，根据穿刺部位摆放体位，放松全身肌肉，给予穿刺处皮肤清洁处理。,穿刺方法,体位：仰卧位，全身肌肉放松。关节：伸直位或微曲进针点：内、外侧膝眼处 内、外髌上角 内、外侧髌骨（优选）,常规膝关节穿刺部位:患者仰卧位，膝关节伸直，髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点，斜向髌股关节中心，以45角穿刺。膝关节微屈30左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂

7、直进针。髌骨外上缘穿刺法：定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。优点：神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。关节内滑膜少，不容易引起疼痛。穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法：定位：屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）。方法：用指甲定为好后，消毒患处，10号针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。优点：比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容

8、易配合。,改进的穿刺途径的定位及穿刺方法：定位：将髌骨内缘分为3份，其中下13交界处向后05厘米即为进针点。当膝关节无肿胀时，此穿刺点正在股内侧肌下端凹陷近髌骨内缘处。方法：穿刺时膝关节伸直位，股四头肌放松，针尖朝向外后上方，与冠状面成2030角，与水平面成1015角，经皮肤、皮下、髌内侧支持带、关节囊即进入关节腔。优点：1.体表解剖标志明显，定位准确，当膝关节无肿胀或肿胀较轻时，伸直位下髌骨内缘及膝内侧的凹陷不需触摸，肉眼即能看清，穿刺点定位容易。当膝关节肿胀时，髌骨内缘仍容易辨认，其中下13交界处定位准确、方便。2.经过组织少而薄，损伤小，一次穿刺成功率高，传统膝关节穿刺途径，内上、外上方

9、穿刺时要分别经过肥厚的股内侧肌和股外侧肌，内下、外下方需经过髌下脂肪垫，穿刺途径深，角度和方向不易准确掌握，不易一次穿入关节腔，可导致股内、外侧肌和脂肪垫的损伤，髌下脂肪垫损伤是膝痛的原因之一。而采取改进的穿刺途径时，关节囊位置表浅，经过组织少而薄，角度和方向易于掌握，一次穿刺成功率高，因此改进的途径是一种理想的膝关节穿刺途径。,操作步骤,1.先仔细选择好穿刺点，穿刺点应避开血管、神经、肌腱、皮损或浅表等，并易于进入关节腔的部位。操作时术者的手指不可接触进针点的皮肤及针点。2.操作时应遵守无菌原则。术者应带一次性帽子、口罩及无菌手套。3.常规消毒和铺洞巾，用2的利多卡因局部麻醉，并术前准备好需

10、要注射的药物，穿刺时让患者放松。4.穿刺针进入皮肤速度要快，轻轻抽取同时将针向前推进，直到出现滑液。穿刺如遇到骨性阻挡，宜略退针少许或略退后并稍改换穿刺方向，再边抽吸边进针；穿刺时边抽吸边进针，如突然发现在关节囊外有感染性液体或脓液，应立即停止继续进针；最好先对穿刺到的软组织感染区进行抗菌治疗，如对有明显脓液的感染灶切开引流，并应探明感染灶的范围和明确与关节腔的关系，切不可轻易进入关节腔。穿刺完毕，拔除针头后，应用碘酒消毒穿刺点。5.穿刺后针眼处6小时内不要接触的水，48小时内不宜涂抹外用药。接受抗凝治疗的患者应制动1-2天，必要时关节附近可加用冰块和应用弹性绷带缠绕关节。局部勿浴3天。,讨论

11、总结,膝关节有全身最大的滑膜内衬于关节囊内面,滑膜分泌和吸收滑液,腔内含有少许滑液,对关节起润滑作用,同时也是关节软骨及半月板进行物质交换的媒介。因滑液较少且关节腔内为负压,所以正常关节腔可以看为一个潜在的腔。由于膝关节腔内结构复杂,几乎全部由滑膜被覆,所以构成许多隐窝。膑上囊是最大的隐窝,其余5 个在关节腔前面,4 个在关节腔后面。这些隐窝常为脓血等液体聚集之处。当膝关节积液且伸直平卧于床上时,膝关节周围肌肉与肌腱处于松弛状态,此时积液充填于隐窝及关节腔内,于膑骨周围穿刺点(及常规穿刺点)进针穿刺抽吸时,仅能抽出关节腔前6 个隐窝及部分关节腔内的液体,关节腔后4 个隐窝及关节腔内部分液体难以

12、抽出。当膝关节主动屈曲30时,膝关节囊后壁达到最佳压迫状态。此时随抽吸的负压作用,关节腔后部4 个隐窝内的液体进入关节腔而被抽出。膝关节腔内部分滑膜隆起形成皱襞。其内共有3 组,分别为髌上皱襞,髌内皱襞,髌下皱襞。当于髌骨周围进针穿刺抽吸时,滑膜皱襞常被吸入穿刺针而堵塞。而于膝关节一侧进针则无上述缺点。,穿刺注意事项,【1】对于关节内有大量积液的病人，采用髌骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在髌上囊，髌股关节间隙也比较大，髌骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人，髌骨外上缘进针不太容易操作。【2】对于没有关节积液的病人，采用髌骨

13、外下缘(外侧膝眼）穿刺法，一定要定好位置（屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处），采用10ml针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感，有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射；回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。【3】穿刺时，切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺，以免损伤关节。,关节腔穿刺的并发症（complication）,关节腔感染 化脓性关节炎 最严重并发症

14、 发生率：低于1/10000 窦道形成（结核）：潜行性穿刺 穿刺部位血肿或关节积血 关节软骨损伤 断针等,关节液处理与分析,穿刺滑液的处理：非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（2ml）无菌管：细菌培养（2ml）抗凝管：常规检查（2ml）,关节液的处理与分析,血性关节液的判断：关节穿刺有时碰到血性液时，单凭肉眼难以区分。以下几点有帮助：1.观察血性成份流出情况，若为穿刺引起，则血液分布不均匀，且越抽量越少。2.更换穿刺部位出血消失3.穿刺出血时，血细胞比重低4.穿刺引起的出血常自发凝固,关节液的处理与分析,关节滑液：位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细 胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节 起润滑和保护作用 观察内容：滑液颜色和量 透明度 粘稠度 凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）,