前列腺癌诊断治疗与护理.ppt.ppt

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1、前列腺癌的诊断治疗及护理要点,一、前列腺的解剖与生理,二、前列腺癌的诊断,三、前列腺癌的治疗,四、前列腺癌的护理,前列腺的位置,前列腺位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。,前列腺动脉,前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿

2、道前列腺动脉供给。,前列腺的静脉,前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。,前列腺的淋巴回流,前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。,前列腺的腺体结构,前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成的，前列腺的正常大小宽度X长度X厚度为4cm3cmX2cm，质量为1620。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊 prostatic capsule，为

3、一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜 prostatic fascia，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。,前列腺的前1/3部分包绕3cm长的尿道，形成尿道前列腺部，其后半部分有射精管从后斜穿过前列腺，并进入精囊。精囊是前列腺尿道后壁上的一个隆起，其紧邻尿道外括约肌，是尿道检查和手术的重要标志。,前列腺分区,临床上还经常根据前列腺中央沟的左右分为左侧叶及右侧叶，区分病变发生的不同部位。,前列腺的功能一、组成前列腺部尿道,二、分泌前列腺液,前列腺液是前列腺的分泌物。前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量约为0.52毫升。它是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一，约占射

4、出精液量的1/101/3。在射精顺序中，前列腺液是精液的前导成分之一。前列腺液中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用。,前列腺按摩,常见前列腺疾病,一、前列腺炎：急性和慢性二、前列腺增生三、前列腺癌,前列腺癌的诊断,前列腺癌的症状,*早期前列腺癌通常没有症状*但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。,前列腺癌诊断方法:,直肠指检(Digital rectal

5、examination，DRE),前列腺特异性抗原检查(Prostate-specific antigen，PSA),经直肠超声检查(Transrectal ultrasonography,TRUS),前列腺癌的其他影像学检查 CT,MRI,X-ray,Bone Scan,前列腺穿刺活检(Prostate Biopsy),前列腺癌诊断,前列腺癌诊断,PSA和DRE（临床）筛查：年龄50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状者*PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查：DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机:前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24

6、小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,*AUA,ASCO,台湾指南：年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,前列腺癌诊断,PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标：fPSA/tPSA PSAD(PSA Density):PSAV(PSA Velocity):,*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7,fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，

7、发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值0.15 PSAD=tPSA/PV(Prostate volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2(两年内至少检测三次PSA),*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8 中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7,前列腺癌诊断,前列腺癌诊断,经直肠超声检查(TRUS):年龄50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状,其他影像学检查(MRI,CT):MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中

8、有一定价值 MRI波谱学(MR Spectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐/枸椽酸盐0.86 癌的可能性大,*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82,前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断,前列腺癌诊断,前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，

9、任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常注:PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访,前列腺穿刺穿刺时机:前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法:直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率:10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,前列腺癌诊断前列腺穿刺活检,*J Urol.2004 Mar;171(3):1089-92.BJU Int.2003 Sep;92(4):385-8.,前列腺癌诊断前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征:非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD P

10、SA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺?,重复穿刺的时机：间隔13月,前列腺癌诊断前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗,Gleason Score(Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差,G

11、leason评分的计算：主要分级区+次要分级区,前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头

12、状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,前列腺癌诊断前列腺癌病理分级,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法：DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA（协助分期）,*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,*注：不超过0.2cm的转移 定为

13、pN1mi；*注：当转移多于一处，为最晚的分期,前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后,前列腺癌诊断,三、前列腺癌治疗,前列腺癌的治疗,观察等待治疗(Watchful Waiting),根治手术(Radical prostatectomy),内放疗(Brachytherapy),体外放疗（EBRT）,内分泌治疗(HT),实验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌分类根据危险因素,低危前列腺癌(T2a,PSA10，GS6),中危前列腺癌(T2b,PSA10 20，GS=7),高危前列腺癌(T2c,PSA20，GS8),复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),局限高危前列腺

14、癌（localized high risk)T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a,PSA10,GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命,对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,PC治疗观察等待治疗,观察等待治疗,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗,观察等待治疗观察指标：,观察等待治疗,禁忌症：严重心、脑

15、、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术(RP),PC治疗根治性手术,适应症：分期T2 预期寿命10年 T2c,T3a：可选择 NHT+RP,预期寿命计算（估算）？,手术方法：经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)机器人辅助前列腺癌根治术（RALP）手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,PC治疗根治性手术,PC治疗根治性手术,手术并发症：主要并发症有术中严重出血，直肠损伤，术后阴茎勃起功能障碍，尿失禁，膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，深静

16、脉血栓，淋巴囊肿，尿瘘，肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移，转行开腹手术，气体栓塞，高碳酸血症，继发出血等。,PC治疗近距离照射治疗,单纯近距离治照射疗的适应证,同时符合以下3个条件：临床分期为T1-T2a 期，Gleason评分为26，PSA10ng/ml。,统一名词：近距离治照射疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）,近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗,PC治疗内放射治疗,近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症,临床分期为T2bT2cGleason 评分810 或PSA20ng/mlGleason 评分7，

17、PSA为1020ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗,近距离照射治疗的技术和标准：经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,PC治疗内放射治疗,PC治疗内放射治疗,近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年低危、中危PC可达根治性放疗目的,PC治疗体外放射治疗,PC治疗内分泌治疗,内分泌

18、治疗(HT),预期寿命10年严重疾病不能耐受手术,方法：单纯去势 药物去势或手术去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗,试验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌的冷冻治疗(Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP),高能聚焦超声治疗(High-intensity focused ultrasound，HIFU),组织内肿瘤射频消融(Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA),前列腺癌的冷冻治疗(CSAP)早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高3，随着技术和经验的不断改进，并发症发生

19、率明显降低4-5。CSAP为靶向冷冻，借助TRUS的引导，在前列腺局部置入多达12-15根17G的冷冻探针（cryoneedles），以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40，以保证治疗肿瘤的效果4-8。,试验性前列腺癌局部治疗,J Endourol.2006;20:688-92.Curr Opin Urol.2006;16:152-6.,近期文献报

20、道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率，多用于年龄较大，预期寿命小于10年的局限前列腺癌17-24。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1,000例，没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年15-18。最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访6个月后87.2%病人活检阴性，PSA降至最低点（平均1.8ng/ml）。,试验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌的高能聚焦超声(HIFU)治疗,Eur Urol.2007;51:381-7World J Urol.2006;24:585-590Prostate Cancer Prostatic Dis.2006;9:439-43Int

21、 J Urol.2006;13:228-33,PC诊治指南随访篇,治愈性治疗后随访,随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔,内分泌治疗后随访,随访项目：PSA：作为常规随访指标 肌酐，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查,随访时机：PSA：每36月

22、随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估：PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,根治术后复发的治疗 观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有

23、包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,前列腺癌的护理,1、心理护理：前列腺癌患者多数症状轻微，或者根本没有主观不适，所以，很少会能想到接受如此大的手术，心理上缺乏必要的准备。利用患者“同病相怜”的心理，争取让此类患者住在同一个房间，或者为此类患者牵线搭桥，让患者间相互沟通，让术后的患者为将要手术的患者做老师，最大程度上减少患者术前的心理紧张情绪。同时护士应耐心的开导患者，尽量让其讲出自己的最大顾虑，针对性地为患者作出科学合理的心理疏导，缓解患者的不良心理，增强患者战胜疾病的信心，努力保持良好的心理状态来配合手术。有性功能忧虑的患者，可以请主管医师配合讲解。,2、其他指导：前列腺癌多为老龄患者，多数合

24、并有慢性心肺疾病或代谢性疾病，加上全麻需要气管内插管等原因，所以指导患者掌握以下几个方面：正确的咳嗽咳痰：首先教会患者正确的胸式呼吸方法。其次，在深吸气末由护士帮助患者按压切口，让患者用力咳出痰液。吸烟患者术前l周必须戒烟。告诉患者以上内容对预防术后肺炎和肺不张十分重要。针对术后尿失禁的可能，术前教会患者正确的提肛动作也很重要。方法是：患者脱下裤子露出臀部，侧卧躯干前屈。护士站在患者的背侧，戴手套右手食指涂抹润滑剂，右手食指缓缓插入患者肛门，感知患者收缩肛门的力度。让患者每天最大力度地收缩肛门58次，12min次。为预防术后发生下肢深静脉血栓，术前教会患者用力做踝关节的跖曲和背曲动作十分重要。

25、术前指导患者练习床上大小便。,3、肠道准备：前列腺癌根治术容易损伤直肠，术前必须做好充分的肠道准备，术前3d诺氟沙星，3次d；庆大霉素8万u，3次d；甲硝唑02g，3次d；维生素K片4mg，3次dl术前3d半流食，术前2d流食，术前1 d禁食。术前晚、术晨分别给予清洁灌肠。同时给予静脉营养支持。,术后护理,1、术后体位：按全麻术后常规护理。麻醉未清醒者应取平卧位，将头转向一侧，以免误吸造成窒息。麻醉清醒血压平稳后应取半坐卧位，利于肺部膨胀和引流。2、严密观察生命体征变化：术后24 h持续心电监护，观察患者的呼吸、血压、脉搏、心电图及血氧饱和度情况，做好详细记录和交接班，一旦发现病情有变化应立即

26、报告医生。术后第2天可改为每2h测血压1次，直至患者生命体征平稳。,3、引流管的护理：术后患者常规留置导尿管和耻骨后引流管，要注意保持各种管道的通畅，防止管道脱落、扭曲或堵塞。观察并记录引流液的颜色和量，正常情况下，导尿管的引流液为微红或淡黄色，每日数量大致恒定。耻骨后引流管的引流液呈血性，每天引流量应少于300mL，并逐日减少。引流液过多或过少，均应引起注意，过少，可疑为引流管不通畅，过多可能出现吻合口漏或耻骨后血管大出血的情况发生。如果术中发生直肠损伤，术后通常需要放置肛管1周，期间要妥善固定肛管防止脱落，并保持引流通畅。各种引流袋要每Et更换，以免发生逆行感染。,4、膀胱痉挛的护理：前列

27、腺术后膀胱痉挛时有发生膀胱痉挛，表现为下腹阵痛和导尿管停止引流。如遇这种情况，应首先保证导尿管未堵塞的情况下，予利多卡因等对症治疗，对改善膀胱痉挛症状非常明显。5、饮食护理：术后常规禁食3 d，期间要注意每日清洁患者口腔，可以用温开水漱口，防止口腔感染。每日应用抑酸剂可以防止应激性溃疡的发生。直肠损伤的患者，通常需要禁食1周左右，期间要给患者静脉高营养，促迸伤口愈合。恢复饮食的程序是由流质到半流质，3d后可逐渐过渡到普通饮食。,6、并发症的预防：患者清醒后鼓励患者坐起或翻身，帮助患者按压切口咳嗽咳痰，预防坠积性肺炎的发生。术后3d给患者每天进行双下肢气压垫治疗，配合患者主动的踝关节运动，有助于预防下肢深静脉血栓形成。术后3d患者第一次下床时，要有专人扶持，防止出现体位性低血压而晕倒。术后2周拔出导尿管后会出现短暂的尿失禁，要鼓励患者多做提肛运动，有助于尽快恢复尿控。,7、出院指导：出院时给患者发放护患联系卡、门诊复诊时间和地点、登记回访电话等。鼓励患者应保持健康向上乐观的心态。,前列腺癌根治术是治疗前列腺癌的理想方法，通过术前对患者的心理护理、健康宣教及肠道准备；术后严密观察生命体征，加强引流管和留置导尿的护理，重视下肢静脉血栓的预防等护理措施，前列腺癌根治术患者的康复起着至关重要的作用。,谢谢!,