压疮伤口局部评估与护理记录指引.ppt

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2、理的延续性。长宽深,头,脚,长,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。,压疮伤口局部评估伤口,窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,伤口基底颜色：,压疮伤口局部评估伤口,伤口基底颜色,压疮伤口局部评估伤口,伤口内各种组织的比例

3、:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。,病例 1,病例 1:,结果-11天,病例1:,结果-2个星期,病例1,结果-1个月,病例 2:,无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻,病例2:,结果-1个星期,病例 2:,结果-1个星期,病例2:,结果-1个星期,病例 2:,结果-2个星期,病例2:,结果-1个月,压疮伤口局部评估伤口,伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为无渗出：24小时更换的纱布干燥少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布大量渗出：大于10ml/24小时

4、，每天更换3块纱布,压疮伤口局部评估伤口,伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、粘稠或稀薄 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味,压疮伤口局部评估伤口,伤口的边缘及周围组织评估：通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。,伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies 要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。,案例分析,案例分析,案例分析,案例分析,压疮伤口护理记录指引,压疮伤口护理记录指引,压疮伤口护理记录指引,压疮伤口护理记录指引,压疮伤口护理记录指引,