外科小肠疾病病人的护理.ppt

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1、,小肠疾病病人的护理,、,第一节 解剖和生理概要,小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分成人全长约3-5m,空肠,回肠,小肠肠壁的组织结构,小肠的血供和神经,血管：肠系膜上动脉神经：交感和副交感,小肠的淋巴,小肠绒毛中央的乳糜管,肠系膜根部的淋巴结,肠系膜上动脉周围淋巴结,腹主动脉前的腹腔淋巴结,乳糜管,小肠的生理,消化吸收:-营养物质、胃肠分泌液等分泌：-含有多种酶的碱性肠液;胃肠激素免疫功能：-肠固有层的浆细胞分泌以IgA为主,绞窄性,肠梗阻,肠梗阻的定义,病因病理,临床表现,肠梗阻的治疗与护理,肠梗阻定义,发病率：是急腹症的第三位,病死率：在5%10%。绞窄性的则可为20%,肠内容物由于各种原

2、因不能正常运行、顺利通过肠道，统称为肠梗阻,不仅引起肠壁形态学和功能的改变，更重要的是引起全身性生理紊乱,肠梗阻的病因与分类,按病因学分类机械性肠梗阻：动力性肠梗阻：血运性肠梗阻：,机械性肠梗阻,临床最常见 肠腔缩窄、肠内容物通行障碍分成三种情况 肠管腔堵塞：肠管受压：肠管壁病变：,寄生虫、粪块、胆石、异物等,粘连带压迫、肠管扭转、腹外疝、肿瘤压迫,先天性肠道闭锁、狭窄、炎症、肿瘤,动力性肠梗阻,肠壁本身无器质性病变神经反射和腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱分类 麻痹性肠梗阻：软 痉挛性肠梗阻：硬,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 肠管局部血供障碍 肠蠕动能力消失 肠内容物通过障碍

3、,肠梗阻的病因与分类,按病因学分类机械性肠梗阻：动力性肠梗阻：血运性肠梗阻：,肠梗阻的病因与分类,按肠壁有无血运障碍分类1单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻，肠管无血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：指梗阻又伴有肠系膜血供障碍。,肠梗阻的病因与分类,按梗阻部位分类1高位肠梗阻（空肠上段）2.低位肠梗阻：指回肠下段和结肠的梗阻。,肠梗阻的病因与分类,根据梗阻的程度分类1完全性肠梗阻：2.不完全性肠梗阻：,肠梗阻的病因与分类,按发展过程的快慢:1急性肠梗阻：2.慢性梗阻：,肠梗阻的病因与分类,闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称闭袢性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也

4、易致闭袢性肠梗阻。,肠梗阻的病理生理变化,梗阻以上部位积气、积液,梗阻以上肠蠕动增强,以下肠管塌陷、空虚,肠管扩张,肠壁膨胀,血运受阻,血浆渗出,肠壁变薄,肠壁通透性增加,肠内容物渗出,血浆、全血丢失,肠坏死、穿孔,继发性腹膜炎,局部,大量呕吐丢失消化液,脱水酸碱中毒,肠梗阻的病理生理变化,全身,1.体液丧失：呕吐丢失胃肠液 低位时潴留肠腔 缺水血液浓缩、肠壁水肿、血浆渗出 酸碱失衡,高位低钾低氯代碱低位低钾低钠代酸,低血容性休克,肠梗阻的病理生理变化,全身,2.感染和毒血症：梗阻以上肠腔细菌数增加 肠壁血运障碍、细菌繁殖毒素 腹膜炎和毒血症渗入腹腔,中毒性休克,肠梗阻的病理生理变化,全身,3

5、、呼吸和循环功能障碍,肠膨胀 腹内压 膈肌上抬 下腔V回流障碍,呼吸、循环,肠梗阻的临床表现,梗阻以上部位积气、积液,肠管扩张,肠壁膨胀,肠壁变薄,血运受阻,梗阻以上肠蠕动增强,大量呕吐丢失消化液,1腹痛,2呕吐,3腹胀,继发性腹膜炎,脱水酸碱中毒,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻 腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛 疼痛程度不断加重其他：全腹持续性胀痛，肠鸣音消失 突发阵发性绞痛+阵发性加剧 阵发性脐周腹痛,肠梗阻的症状,麻痹性肠梗阻,闭袢性肠梗阻,蛔虫不完全性肠梗阻,1、腹痛,肠梗阻的症状,高位肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和

6、胆汁低位肠梗阻 呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性,2、呕吐,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹，叩诊呈鼓音闭袢性肠梗阻：腹胀不对称麻痹性肠梗阻：均匀全腹胀,3、腹胀,肠梗阻的症状,绞窄性肠梗阻：不对称腹胀，触及压痛的包块（受绞窄的肠袢），腹部刺激征（+）,4、停止排便、排气,肠梗阻的症状,完全性肠梗阻 停止排便排气高位肠梗阻 早期，梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性黏液便,肠梗阻的体征,视,触,叩,听,全身：脱水、休克,辅助检查,实验室检查

7、血常规：Hb、Ht浓缩而增高绞窄性肠梗阻：WBC血气分析、血生化 X线检查肠梗阻46小时，肠腔内气液平、胀气肠袢,脱水,感染,酸碱平衡,处理原则,肠梗阻的治疗原则：纠正全身生理紊乱；解除梗阻,处理原则,一、非手术 治疗,灌注生植物油，驱虫药 针刺治疗 腹部按摩 低压灌肠,处理原则,二、手术治疗,粘连松懈术：肠粘连肠切除，肠吻合术：肠管肿瘤短路手术：晚期肿瘤肠造口或肠外置术：用于病人情况严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术的病例,33,护理程序,1、评估,2、诊断,护理,5、评价,术前,术后,术后,术前,1、评估,术前评估：健康史：腹部手术及外伤史？肠道疾病？身体状况：痛吐胀闭+脱水、休

8、克+辅助检查 心理社会状况术后评估 术中：麻醉、手术方式、输血输液 生命体征+引流管+并发症+切口愈合,2、诊断,指导,肠梗阻,术前,术后,痛,胀,吐,闭,全身：脱水、休克、中毒等,1.急性疼痛,2.体液不足,3.术前准备,术后常规,管道护理,并发症,1.肠梗阻2.腹腔内感染及肠瘘,病情观察：有无绞窄,胃肠减压、药物,补液饮食,抢救,有效缓解疼痛,禁食、胃肠减压腹部按摩：不完全性、痉挛性和单纯蛔 虫所致的肠梗阻应用解痉剂：阿托品im,并发症的观察和护理,肠梗阻-术后早期活动-密切观察病情：腹部的症状 和体征的观察 积极的非手术处理：口服石蜡胃肠减压等 积极的术前准备,并发症的观察和护理,腹腔内

9、感染及肠瘘-避免感染：引流通畅 严格无菌 避免逆行性-营养：循序渐进-观察：体温：腹部情况：引流液的评估,肠壁有孔、致结肠内容物由此漏出体表或穿入腹内其它空腔脏器,称为肠瘘。瘘出体表者称为外瘘。通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘。,肠瘘（自学）Intestinal Fistula,病因与分类,按瘘发生的原因按肠腔是否与外表相通按肠道是否连续性按瘘管所在的部位按肠瘘的日排出量,按瘘发生的原因,先天的 胚胎发育有关后天的 95%腹部手术或创伤腹腔或肠道感染肠道缺血性疾病腹腔内脏器或肠道的恶性病变治疗的,按肠腔是否与外表相通,肠外瘘：管状瘘和唇状瘘肠内瘘：胆囊横结肠瘘 直肠膀胱瘘 直肠阴道瘘,按肠

10、道是否连续性,侧瘘端瘘:完全瘘 治疗性瘘,按瘘管所在的部位,高位瘘 Treitz韧带100cm之内 十二指肠空肠瘘低位瘘 空肠下段瘘 结肠瘘等,按肠瘘的日排出量分类1高流量瘘 500ml以上2.中流量瘘 200-500ml3.低流量瘘 小于200ml,病理生理,水电解质紊乱：高位 低钾低氯碱中毒低位：代谢性酸中毒 低钠 低钾血症营养不良消化液腐蚀及感染,高位：水电解质紊乱和营养素丢失为主,低位：继发性感染为主,临床表现,腹膜炎期 手术后3-5天 腹腔内脓肿 手术后7-10天瘘管形成期 手术后1-2个月瘘管闭合 手术后2-3个月,仅有瘘口局部刺激症状或肠粘连表现,持续发热局部刺激,临床症状消失,

11、局部：对周围组织的刺激内瘘：消化道症状刺激症状外瘘：周围皮肤腐蚀根据瘘口的排出物判断瘘的位置全身：感染 水电解质紊乱 休克等,临床表现腹膜炎期,辅助检查,实验室检查血常规 血红蛋白值下降等血生化 电解质特殊检查口服染料或药用炭瘘管组织活检及病理学检查 影像学检查B超、CT瘘管造影,胆总管十二指肠瘘,处理原则,腹膜炎期或腹腔内脓肿期,瘘管形成期,加强营养堵塞瘘管手术治疗,堵塞瘘管,外堵法 图18-5内堵法 图18-6,手术治疗,肠段部分切除吻合术肠瘘局部契行切除吻合术肠瘘旷置术小肠浆膜补片覆盖修补术,护理评估,腹部手术史或外伤史：肠瘘的发生时间肠瘘的主要表现肠瘘的主要处理经过有无合并症,局部：腹

12、膜刺激征体表有无瘘管开口 类型数目等关系刺激症状程度处理措施是否有效：负压引流,全身：全身中毒感染症状营养状况有无水电解质失衡,护理评估,护理诊断,体液不足体温升高营养失调皮肤完整性受损潜在并发症 堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻,护理措施,维持体液平衡控制感染 双套负压管的护理营养支持瘘口周围皮肤的护理并发症的预防和护理,双套负压管的护理 P438,连接和固定负压引流 10-20kpa保持引流通畅 盥洗：量：2000-4000ml/d 速度 40-60滴/分 温度：30-40观察和记录 无菌操作拔管,并发症的预防和护理,堵片移位、松脱肝肾功能障碍 胃肠道或瘘口出血 腹腔感染 粘连性肠梗阻,加强观察，局部表现,及时发现注意负压应用止血药物,肠梗阻并发症的护理,饮食：禁忌暴饮暴食,定期随访,适当户外锻炼,健康教育,