心肌梗死的护理.ppt
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1、急性心肌梗死护理教学查房,学习目标,掌握低分子肝素的注射方法,掌握心肌梗死的并发症及心电图改变,掌握心肌梗死的护理诊断及措施,掌握心肌梗死的临床症状,掌握心肌梗死的概念及病因,冠状动脉分布图,病例导入,患者基本情况姓名:年龄:性别:入院时间:主诉:,病例导入,现病史,病例导入,一般情况既往史:个人史:婚姻史:家族史:过敏史:,病例导入,体格检查,病例导入,辅助检查:,病例导入,诊疗计划,何为心肌梗死?,心肌梗死概念,心肌梗死(MI),是指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应心机持久而严重地导致心肌坏死。临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心机坏死物增高、特异性心机缺血的心电图改变。,心肌梗死的病因及发
2、病机制?,病因及发病机制,心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。一旦血管内半块增大导致官腔狭窄、破裂、出血、血栓形成或出现血管痉挛,使官腔完全闭塞,心肌严重而持久地缺血达1小时以上,就可发生心肌梗死。当急性心肌梗死发生后,引起心脏收缩力减弱、心排血量下降、动脉血压下降,心率可减慢或增快。临床出现休克、心衰、心律失常等表现。,心肌梗死的诱因?,大出血、大手术、休克、严重心律失常等,均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血,促发心肌梗死。,便秘,尤其在老年人中,因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。,工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担,使心肌耗氧量猛增。,饱餐、大量饮酒、进食
3、大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险,尤其多见于老年病人,D,C,E,诱因,精神紧张、情绪激动时,交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多,使冠状动脉痉挛,心肌供血减少,可发生心绞痛甚至心肌梗死。,寒冷刺激,特别是迎冷风走,易引起人们交感神经兴奋。,B,心肌梗死的临床表现?,多突然发病。部分患者在发病前数日至数周有先兆症状,表现为新出现心绞痛,原有稳定型心绞痛发作频繁,程度较重,硝酸甘油疗效较差等。及时处理先兆症状,可使部分患者避免发生心肌梗死。,先兆症状,临床表现,1.疼痛:最常见,也是最先出现的症状,性质可与过去曾发作的心绞痛相似,但程度较前严重,难以忍受,大汗,有濒死感;疼痛持续时间长,一般3
4、0分钟;休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛,易,临床表现,症状,临床表现,误认为急腹症;部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部,常被误诊为相应的其他疾病。2.全身症状:可有发热,T38C左右,持续约1周,白细胞增高、血沉增快,一般在发病2448小时出现,为坏死物质吸收所致。,3.胃肠道症状:上腹痛可以是首发症状和主要症状,也可以是放射痛的表现;伴有恶心、呕吐等;多见于下壁心肌梗死,一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。,临床表现,症状,4.心律失常:可以有多种类型的心律失常频繁发作,以室性心律失常最常见,室性期前收缩最普遍,室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律
5、失常最多见和最为严重,一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常,下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,而前壁心肌梗死出现传导阻滞,是梗死范围广泛的表现。,临床表现,症状,5.心力衰竭:可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现,主要是急性左心衰竭,严重者出现急性肺水肿甚至心源性休克;下壁心肌梗死时,若合并右室梗死,可出现急性右心衰竭。,临床表现,症状,6.低血压、休克:低血压比较常见,当心肌损伤范围广泛,可发生心源性休克;右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。7.少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状,可称为“无痛性心肌梗死”,多见于老年、有脑血管病变或糖尿病病人。,临床表现,症状,1心电图特
6、征性改变有Q波心梗的心电图特点。(1)坏死区出现病理Q波,在面向透壁心肌梗死区导联出现。(2)损伤区ST段弓背向上型抬高,在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。(3)缺血区T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。(4)背向心梗区R波增高,ST段压低和T波直立并增高。,心肌梗死的实验室和其他检查,2肌钙蛋白T/I:在起病后2-4小时开始升高,肌钙蛋白I于10-24小时达高峰,持续7-10天;肌钙蛋白T24-48小时达高峰,10-14天恢复。3心肌酶谱及其同工酶:在起病后6小时以内升高,24小时达高峰,48-72小时恢复正常。乳酸脱氢酶:起病后8-10小时升高,2-3天达到高峰,3-6天后恢复
7、正常。目前cTnT/I、CK-MB为诊断AMI主要指标。,心肌梗死的实验室和其他检查,诊断主要依靠典型临床表现、特征性心电图改变及心肌坏死标记物检查。上诉三项中具备二项即可确诊。但临床表现可不典型,故凡年龄在40岁以上,发生原因不明确的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心力衰竭、心律失常等,或原有高血压突然显著下降,诊断要点,诊断要点,者,应考虑有急性心肌梗死的可能。临床根据心电图有ST段抬高、cTnT升高,诊断为急性ST段抬高心肌梗死;如心电图无ST段抬高或表现为下移、cTnT升高,则诊断为急性非ST段抬高心肌梗死。,心肌梗死的并发症?,1、乳头肌功能失调或断裂:造成二尖瓣脱垂及关闭不全,可导致左心衰
8、竭。2、心脏破裂:少见,起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,偶有室间隔破裂,造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。3、栓塞:左心室附壁血栓脱落,见于起病后12周,可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。,并发症,并发症,4、心室壁瘤:可在心梗后1周内出现,心电图示ST段持续抬高,超声心动图可见心室局部有反常运动,可导致左心衰竭、心律失常、栓塞等。5、心肌梗死后综合症:发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,心肌梗死的治疗要点?,1.一般治疗(1)休息:急性期需卧床3-7天,保持环境安静,给予清淡易消化食物。(
9、2)吸氧:间断或持续吸氧2-3天,重者可以面罩给氧。(3)监护:入冠心病监护室(CCU)行心电图、血压、呼吸等检测3-5天,重者可延长。,治疗要点,(4)镇静止痛:尽快解除患者疼痛。常用药有:吗啡5-10毫克,皮下注射或静推;哌替啶50-100毫克,肌内注射;使用上述两种药物需注意呼吸抑制及血压变化,必要时可每4-6小时重复。硝酸甘油或硝酸异山梨醇脂 舌下含服,每2小时一次。,治疗要点,治疗要点,2.再灌注心肌 为防止梗死面积扩大,缩小心肌缺血范围,要尽早使闭塞的冠状动脉再通。(1)溶栓疗法:适应症:急性ST段抬高心肌梗死,起病小于12小时,年龄小于75岁。下例情况慎用:年龄大于75岁;ST段
10、抬高心肌梗死发病已,治疗要点,达12-24小时,但仍有进行性缺血性胸痛者。禁忌症:既往1年内有脑卒中病史;近期(2-4周)内有活动性出血、手术、创伤、心肺复苏史;严重未控制的高血(180/110mmHg);疑有主动脉夹层者。常用药物:尿激酶链激酶,(2)、介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及冠脉内支架植入术,PTCA以扩张冠状动脉内径,解除其狭窄,使相应心肌供血增加,缓解症状,改善心功能的一种非外科手术方法,是冠状动脉介入治疗的最基本手段。,治疗要点,治疗要点,3、治疗心律失常心动过速可用-受体阻滞剂(普萘洛尔)、利多卡因。心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素等药物。抗心律失常药有:奎尼丁
11、、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米。,治疗要点,4、抗凝及抗血小板治疗 为防止梗死面积扩大及发生再梗死,无论是否采用急诊溶栓或介入治疗,都应给予患者积极抗凝及抗血小板治疗。目前临床常用抗凝药物为低分子肝素钙/钠,一般抗凝治疗疗程不超过2周。对有活动性溃疡病、出血性疾病、严重肝肾功能损害者禁用抗凝治疗。5、控制休克补充血容量,应用升压药及血管扩张剂,纠正酸中毒,避免脑缺血。,6、治疗心力衰竭强心药、扩血管药、利尿剂但急性心肌梗死后24小时尽量避免使用洋地黄制剂。7、预防 A、B、C、D、E五个方面控制:A、抗血小板聚集、抗心绞痛、硝酸类制剂。B、预防心律失常,减轻心脏负荷,控制血压。C、控
12、制血脂水平,戒烟。D、控制饮食,治疗糖尿病。E、普及有关冠心病的教育,鼓励有计划的、适当的运动锻炼。,治疗要点,低分子肝素的注射方法?,注射方法,1.腹壁垂直皮下注射法:能够减少皮下出血,因为腹部面积大,有丰富的脂肪组织,脐周有丰富的血管网,药液易于弥散和吸收。腹壁皮下注射,在距脐部上下5cm,用左手捏起腹部皮肤形成以皱褶,右手持注射器垂直进针,不抽回血,缓慢注入,注射期间保持皱褶,注射完毕用棉签按压。,2.注射间距 采用以患者脐部以中点,作十字线将腹部分成四个象限,注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下,四个象限顺时针轮换注射,间距大于2cm,可减少皮下出血发生率及出血面积。,注射方法,注射方
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