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1、,产后出血 护理查房,血,查房目的,产后出血的原因 产后出血的临床表现 出血量的统计方法 产后出血的抢救措施 治疗原则,掌握内容,病例汇报,基本情况:杨X 女 33岁 已婚主诉:停经37+2周,病例汇报,现病史:孕妇于2016年1月5日,因择期手术来我院就诊,以“372周妊娠、瘢痕子宫(2次剖宫产)、脐带绕颈”收入我科。,病例汇报,既往史:平素身体健康;2007年因“胎位不正”行剖 宫产术,2014年因“前置胎盘”行剖宫产术。过敏史:无家族史:无婚育史:剖宫产2次,药物流产3次,胎停育人工流产1次,G7P2。,诊断,37+2周妊娠G7P2 LOA 瘢痕子宫脐带绕颈,辅助检查,血常规:Hb:11
2、0g/l血型:“A”型,RH阳性,不规则抗体阳性。肝炎六项:均阴性。心电图:大致正常心电图。B超:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度7.0cm,超声印象:单活胎、头位、脐带绕颈。,病情发展,孕妇于2016-01-05 因择期手术入院,生命体征:36.2、95、21、105/83,于2016-01-08 09:13 在腰硬联合下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术,术中娩出一男婴,体重2950g,术中出血约150ml,未输血,输液1100ml,术毕于09:50回房。,病情发展,回房后给予心电监护,生命体征平稳,(36.5 88 20 110/75)宫底平脐,出血量约50ml,色暗红,有
3、血块.10:20宫底平脐,子宫硬,流血约10ml。10:50宫底平脐,子宫硬,流血约5ml。11:50宫底脐上一指,子宫硬,流血约5ml。13:50宫底脐上两指,流血约5ml。14:20输液完毕,输液量约1700ml,尿量约400ml,尿色深.14:30按压宫底阴道出血量150ml,宫底脐上三指,偏左,膀胱无充盈,伴有淋漓不尽的阴道流血,心率105次/分,血压110/70mmHg,立即通知医生,吸氧。建立静脉通通,遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射,增加补液1000ml。,病情发展,15:00左右开始出现阴道大量流血,为鲜红色不凝血,宫底脐上两指,质软,生命体征(36.6 11
4、0 22 85/50)。急查血常规+CRP、凝血常规+D二聚体、3P试验、急查血生化。15:30称重法估计总出血量约2400ml,“产后出血”诊断明确。给予米索前列醇片0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12U、输血6单位、冰冻血浆600ml、等对症处理,补充血容量治疗。19:20持续按摩子宫,仍出血累计4600ml。生命体征(36.0 128 23 73/49)查体:宫底脐上两指,质软,急查血常规提示HGB77g/L,WBC11.810*9/L,血小板108109/L;急查钾+钠+氯二氧化碳:氯112mmol/L,钠134mmol/
5、L,钾3.7mmol/L,碳酸氢盐18.0mmol/L;3P试验阳性。遵医嘱转监护室。,病情发展,21:30输血4U后复查血常规:血小板73109/L,血红蛋白104g/L,白细胞13.07109/L;宫底脐上两指,阴道少量流血,血压125/82mmHg,心率105次/分。01-10由监护室转出,宫底脐上一指,遵医嘱给予头孢曲松钠、替硝唑预防感染,给予缩宫素促进子宫复旧,氯化钾缓释片补钾,右旋糖酐铁片、维生素C片治疗贫血;半流质饮食,半卧位,01-11改为产后饮食,自由体位;01-14出院,拟诊:产后出血,产后出血(PPH),分娩期严重的并发症,为产妇死 亡重要原因之一在我国目前居首位(80%
6、)发生率:25预防及治疗产后出血是降低孕产妇 死亡率的关键,概述,产后出血,定义,传统定义:产后2小时内出血400ml或24小时内总出血量500ml,新版定义:胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml剖宫产时超过1000ml,估计出血量与 实际出血量(误差可达50%),产后出血,定义,晚期产后出血:,分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见,亦有迟至产后6周发病者,张力子宫收缩乏力70,产后出血的原因-4T,Tone,Trauma,Tissue,Thrombin,损伤 软产道 损伤20,组织 胎盘残留 粘连植入 10,凝血酶凝血功能障碍1,产后出血的危险因素,产前
7、,先兆子痫多产多胎妊娠产后出血史剖宫产史,产中,第三产程延长(30min)下降受阻 侧切撕裂:宫颈、阴道、会 阴助产:产钳、吸引器产程延长,诱因,全身因素,体虚乏力精神因素镇静剂或 麻醉剂滞产,局部因素,子宫过度膨胀子宫发育异常胎盘:前置胎盘、胎盘早剥膀胱直肠过度充盈,产后出血的病因-宫缩乏力,出血特点,胎盘娩出后,阴道出血阵发增多,血色暗红,子宫软,按摩后变硬并阴道出血增多停止按摩后再松软,压迫子宫血流如注并有血凝块排出,阴道出血不多,而病人心率快,烦躁,出冷汗;查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血!,产后出血的病因-宫缩乏力,宫缩乏力的止血方法,按摩子宫-双手按压,正确使用宫缩剂,宫腔填塞
8、,B-Lynch suture,选择性子宫动脉栓塞,血管结扎或子宫切除,产后出血的病因-胎盘因素,添加标题,胎盘滞留,添加标题,胎盘植入,原因:膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全,第三产程30min,子宫内膜损伤:多次人工流产、宫腔感染胎盘附着部位异常子宫手术史经产妇:子宫内膜损伤及炎症,引起蜕膜发育不良,原因:,添加标题,胎盘部分残留,胎盘因素的处理方法,处理方法,手取,损伤部位,会阴及阴道裂伤,宫颈裂伤,产后出血的病因-软产道损伤,初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力,产后出血的病因-凝血功能障碍,添加标题,较少见,包括:妊娠合并凝血功能障碍 妊娠并发症导致凝血功能障碍 凝血功能障碍导致的产后
9、出血为 难以控制的大量出血,产后出血产前观察,严密观察产程进展,规律产检积极控制并发症,识别出血的征象并及时给予处理,产后出血产后的护理,按摩子宫,观察宫缩及出血,观察生命体征及小便,应用缩宫素防止产后出血,给予早开奶,促进宫缩,发现产妇大量出血急救,产后出血,1 原因,2 观察,3 诊断同时抢救,出血性休克的抢救,产后出血性休克,产后出血性休克:-低血容量休克 短时间内丢失大量血液引起循 环血量锐减所致的休克,产后出血性休克,休克前期:血容量相对不足,血压稍降or微升 休克代偿期:血容量不足血压下降 微A.V 收缩血压回升正常 血循环血容量上升 休克失代偿期:休克继续发展全身毛细血管痉挛 心
10、、脏、肾等器官灌注不良(可逆性休克)休克不可逆期:死亡,休克发展,产后出血性休克,准确检测出血量,常规检测指标,失血量测量方法,称重法,1010cm=10ml 1515cm=15ml,休克指数,将收集的血用量杯检测,休克指数=心率/收缩压,失血量测量方法,休克指数=心率/收缩压休克指数 估计失血量(ml)占血容量 0.5 正常 0.5-1 500-700 20%1.0 1000 23%1.5 1500 33%2.0 2000 43%,血压:收缩压 100bp/min 休克时由快至慢 尿 量:少尿97%血 RT:孕Hb110g/L HCT:31-34%红细胞:3.61012/L凝血及D-dimm
11、er,常规检测指标,抢救流程,先简单、后复杂,先无创,后有创,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,补充原则,补充血容量 先多后少,先快后慢,先盐后糖,总入大于出量血液未到前,尽快输液晶体最好(常用平衡盐、生理盐水)输液量应为失血量2-3倍,可1-2H内输1000-2000ml 补血最好在失血后1-2h内补出血的50%强调:血容量补充越早,需输入血愈少 休克时间越长,需移入血愈多,效果越差 血容量补移表现 面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大,尿量增加,补充原则,输血速度建议:,收缩压(mmHg)1h内输血(ml),90 500,80 1000,60 1500,纠正指标,收缩压:90mmHg,中心静脉压:正常,脉压:30mmHg,脉搏:100次/分,尿量:30ml/h,血气:正常,一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力,产后出血-护理配合,分工合作/沉着冷静,静脉通路/深静脉穿刺,早期采集血标本,吸氧、保温,护理记录、三查八对,体位、尿管,心电监护、准备抢救物品,大量输血时为什么要输入钙与碳酸氢钠?,输血知识小百科,抢救体会,1、抢救时未及时记录出血的具体时间及量、性质。2、未记录每小时尿量。3、抢救时医护配合默契差。4、护理人员分工不明确,无条理。,谢谢,
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