护理不良事件.ppt

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1、护理不良事件,背景,2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在病人安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统。,给药错误（包括剂量错误、途径错误）,病人跌倒坠床,发生压疮,管道脱出,服务态度不好引发纠纷等,操作失误,发生护理差错的类别,卫生部2007年对全国696所医院的调查,患者安全世界性重要议题,不良事件的相关概念,医疗过程中的任何错误，无论是否造成伤害。包括：未造成伤害、几近伤害、医疗过失。,凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办

2、事或技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果,医疗差错,护理差错,Company Logo,护理差错,护理事故,是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。,YOUR SITE HERE,Text 2,事故等级分类,事故范围,1.护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2.不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果.,事故范围,3.对疑难问题,不

3、请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。,事故范围,5.不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。6.手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。,护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。,不可预防的不良事件,可预防的不良事件,正确的医疗造成的不可预防的伤害,不良事件的

4、分类,不良事件等级,护理安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级；级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病治疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身造成的病人机体和功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事情，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。1、级和级事件属于强制报告范畴。2、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。,不良事件类型,（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护

5、理意外（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件（3）严重药物不良反应或输血不良反应；,不良事件类型,（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害（6）严重院内感染（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,护理不良事件的注重点,鼓励上报,重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报,分析根本原因,转变管理理念,降低发生率,分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因,最终

6、目标,积极完善不良事件上报制度,护理不良事件的预防,1.严格执行护理三查七对制度。2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。,护理不良事件的预防,3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,护理不良事件的预防,

7、5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。,护理不良事件的预防,8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,护理不良事件的预防,10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权

8、行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,护理不良事件报告制度,1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。,护理不良事件报告制度,4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、

9、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。,护理不良事件报告制度,7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提

10、出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。,护理不良事件报告制度,8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。,护理不良事件报告制度,10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。11.护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。,护理不

11、良事件的处理程序,发生不良事件,向护理部主任汇报情况,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况。,护理部,护士长,上报主管院长,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。,密切观察病情变化,做好相关人员的安抚沟通工作,发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发

12、生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。,发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理,应用PDCA对护理不良事件进行分析p 计划D 执行C检查A行动不断进行质量持续改进,分析流程一般情况介绍制定计划 原因分析 整改措施 具体执行 检查评价持续改进,