护理质量管理与持续改进.ppt

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1、护理质量管理与持续改进,护理质量的概念,护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。,护理质量管理的概念,通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。,护理质量管理的意义,质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。,病人

2、,病人安全,自己安全,护理质量管理的重要性,护理服务对象的特殊性决定护理服务范围宽决定护理服务的普遍性决定护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。,护理质量管理的原则,以病人为中心的原则以预防为主的原则系统管理的原则标准化原则分级管理的原则一切用数据说话的原则质量统计分析原则动态管理的原则,护理质量管理的标准,医疗机构 JCI国际医院认证标准磁性医院认证标准等级医院评价标准 标准的分类：1.要素质量标准2.环节质量标准 3.终末质量标准,要素质量标准（1）机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作（2）设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的

3、物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。（3）仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。4）人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等（5）工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。有护理质量标准、考核方法及持续改进方案,护理质量管理的标准,环节质量标准基础护理质量标准文件书写质量标准护理安全质量标准整体护理质量标准ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准终末质量标准基础护理合格率文件书写合格率急救器材、

4、物品完好率对护理人员服务的满意度医疗差错事故发生率,护理质量管理方法,分析质量现状，找出存在问题制订标准确定考核方法 成立质控组织 实施阶段 让全体护理人员都能明确质量标准 检查阶段分条线进行检查注意检查的方法：注意细节、贴近临床、抓主要环节,计划阶段,护理质量持续改进,标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。,不断地解决影响质量的问题,进入下个PDCA循环,护理质量管理的基本方法,“PDCA”管理法一种简捷、实用的管理方法。使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。它适用于管理的各个层面。适应实际和发展的管理方法。,“PDCA”的含义,广义：控制事态发展的循环过程

5、。狭义：P=Plan 计划 D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理,计划,强调三点：一、计划的重要性 二、计划的依据 三、制定计划的方法,计划,计划的重要性计划目的明确，程序合理 按时、优质、高效“惯性运行”和“调度运行”原理优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。,计划,制定计划的方法（1）计划的系统性 5W1H what why how 干什么 为什么 步骤 目标 意义 程序 when where who 时间 地点 谁 时机 场合 新老 例：全市护理人员规范化培训,计划,制定计划的方法（2）计划的可行性1、恰如其分的评估。2、参考相关理论和经验（持续执行，不可朝令夕改）

6、3、组织讨论会：执行者参与制定计划，思路-告知-书面意见-汇总,怎样开好会,会前充分准备：主题、时间、地点、参加人员目的明确：为什么？解决什么问题?（外来器械跟台手术人员管理问题）集思广益，畅谈法（头脑风暴法）：讨论自己该怎么办，不反驳别人，不给别人下结论结束前10分钟做结论，让每个人知道自己下一步行动该怎么做。,计划,计划工作的体会引导行动朝向目标，主流不被冲击。80%完成计划就是理想的情况。变化是必然（情况变化/认识提高）随时酌情调整计划是计划的组成部分。从现实起步，不超出现实的可能性。,计划,核心内容回顾一、计划的重要性 磨刀不误砍柴工二、计划的依据（把握方向）角色、位置、动态、需求、现

7、实基础三、制定计划的方法 系统性：借助5W1H实现 可行性：评估、理论和经验、讨论会,D=Do 执行,护士长重要的是布置好工作阐明预期目的、基本方法和步骤数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法,有效授权,明确授权范围：何事、何人、何时、何结果，越具体明确越好记得不断追踪：怎么样？避免过细的指导过程，不越级指派，留出表现空间。完成任务后，给予适当肯定。护士长是科室策划和指挥者,C=Check 检查,1、调整出发点，正确对待检查结果2、把握关键环节 帕累托原理：80/20规则 抓住关键的20%，就可以取得80%的收获 否则20的失误，足以毁掉80%的成果,A=Action

8、处理,分 析分析主观因素和客观因素对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好；不愿做（有情绪）。提出改进措施并落实。,处理,总 结总结的目的：表扬突出表现和结果获得成就感将总结落实为文字 新起点,PDCA怎样控制事态发展,计划：需求和目标 朝向发展方向执行：数、质、时、反馈规范发展检查：关键、定期 控制偏离处理：引导、鼓励 进入下一个循环,P,D,C,A,PDCA循环的特点,一、周而复始PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进无止境。,PDCA循环的特点

9、,二、大环带小环类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，护理质量的持续改进，是子体系的改进，是小环。,PDCA循环的特点,PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。,PDCA如何操作,1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题查找原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，落实整改，反馈（原始资料

10、的整理）。6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。,举例:危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名

11、字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,某医院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程，在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，(经统计,漏报率在3%左右。),P-plan,分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法),危机值管理不到位的原因,列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速

12、度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),因果图,柏拉图,根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。,计划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),计划,临床医师未引起足够的重视 医务部组织临床危机值相关知识的培训，

13、并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,计划,流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。,计划书,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。,危机值检查表单,A-action,总结经验：比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了

14、流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。,全市护理质量检查中存在的问题,布局不合理，缺少通道，面积小，人员配备不足问题不再重复一、护士长工作护士职责、应急预案回答不全核心制度落实欠缺（查对、交接班等）各种记录不规范（质控记录、护士长手册记录等）放置混乱缺乏常规、制度和标准管理资料中未体现质量持续改进原则 质控分析,交接班制度：各班次之间交接班、床边交接班、手术病人交接班、输血交接班、特殊用药交接班。谁交班？谁接班？-重危病人、特殊病人、病情复杂病人。交接班过程中的层级责任？责任护士、护理

15、组长、护士长.,全市护理质量检查中存在的问题,二、分级护理基础护理不到位：患者指甲长病区环境及床单元欠整洁三、护理文书文书书写（体温单）与记录欠规范护理文书用笔不统一，体温单记录与病历记录不相符,全市护理质量检查中存在的问题,四、药物物品管理医用药物冷藏箱无温度监测计备用药品数量与登记本不符抢救药品交接不符抢救器械性能欠佳（氧气瓶开关打不开，呼吸机、吸痰器不能用）急救药品有过期失效现象抢救室无有效电源插座抢救药品效期与盒不符,全市护理质量检查中存在的问题,四、药物物品管理物品放置混乱：抢救车药品与一次性物品未分类放置无菌物品与非无菌物品混放一次性无菌物品与用后处置容器混放,全市护理质量检查中存

16、在的问题,四、药物物品管理：其他问题无菌包无有效起止日期包外灭菌标识不全或填写不规范一次性无菌物品标识不清晰消毒液配制欠规范（体温表消毒液）使用中的治疗盘欠清洁无仪器设备操作流程无菌物品橱内有灰尘及生活用品注射室抢救药品无交接记录，无急救氧气筒 产房抢救器械欠缺（无吸痰器、无抢救车）,全市护理质量检查中存在的问题,五、手术室手术器械包纱布有毛边。手术室常规备用药品管理欠规范，帐物不符。各手术间药品、急救药品无交接记录，无基数记录。手术室消毒隔离制度落实不到位（消毒包体积过大，垃圾混放）。手术间无影灯上及无菌物品间有灰尘。手术器械未全部由供应室统一清洗、消毒、灭菌。手术前后交接记录不规范。手术操

17、作配合规范不全术前术后访视执行不到位,全市护理质量检查中存在的问题,六、供应室下送无菌车轮不清洁无菌包有湿包现象七、产房操作流程不完善没有专人管理及安全标识。无无菌橱，药品与一次性物品混放。,问题已经有了，我们如何整改？,分析、找原因、找主要原因、制定措施、实施、评价并持续跟进。,调整护理质量管理思路,改进系统和流程,为什么要从系统和流程中进行改进？研究表明:医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的只有不到20%的失误是由于人为的因素造成的人为的因素容易发现，系统的因素难以发现,改变护理管理理念,应用RCA分析影响护理质量高危因素无惩罚性不良事件报告制度处理原则对事，不

18、对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生,改变护理管理理念,树立风险分享意识发现问题 解决问题 预防再发生 降低风险,一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。,持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来

19、，不是检查出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士,建立三级护理质控网责任护士护理组长/护士长护理部/护理质量管理委员会,一级护理质量管理（质控）网,责任人：一线护士（责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责！,什么是“负责

20、”,意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作 引自南丁格尔护理札记,为什么要让护士管病人,一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记,二级护理质量管理（质控）,责任人：副护士长、护士长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监

21、控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。,三级护理质量管理（质控）,责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理查房、信息报告、专项调研等措施促进护理质量持续改进。,实现护理质量管理的改变 改变质量

22、理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控,人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移。护理质量管理自下而上,护士长手册填写的要求,包括内容护士基本情况登记护士业务考核登记年护理管理目标与工作计划季度护理工作安排与月护理工作重点、完成情况预防压疮措施护理缺点/缺陷登记护理不良事件登记护理安全季分析业务学习登记护理查房记录护理论文登记护理著作、科研、专利登记护理人员培养记录、院内培训记录.工休会记录月份护理质量检查分析记录

23、.32项内容,存在问题,1、项目填写不全或分值与合格率等混淆。2、年护理管理目标与工作计划：计划未根据本科室情况具体制定（无具体措施）。3、季度安排与月工作重点：不相符，完成情况不明了。4、缺点登记：与工作质量问题相混淆。5、护理季度安全分析：未围绕本季度安全问题进行分析。6、工休会记录内容不符合要求。,7、护理工作综合报表理论知识、护理技术操作一栏：与（P5）护士业务考核人数及合格率不符。住院人数一栏：个别科室记录人次。标准记录：25号大夜班病人总数加26号至下月25号新入院人数例：某科9月25号大夜班病人总数为32人，9月26号至10月25号新入院人数为83人，10月住院人数=9月25号大

24、夜班病人总数+9月26号至10月25号新入院人数=32人+83人=115人8、护理质量检查分析：存在问题无针对性，无原因分析，效果评价不具体。未体现持续改进,问题重复出现。,记录要求：,1、护士业务考核，每月必须有考试得分，可以抽考，并与护理工作综合报表相符合，最后一栏合格率要填率不是平均分。,2、年护理管理目标与工作计划记录：（举例）,管理目标：一、住院病人对护理 服务满意度 90%,工作计划与措施计划：结合医院开展“三好一满意”活动。科室计划在本年度每季度评选一次“优质护理服务”示范标兵活动。措施：1、组织学习“三好一满意”活动内容，并领会开展此次活动意义，充分调动大家积极性。2、结合本科

25、室情况制定评选优质护理服务标准。3、每月召开病陪人工休会，了解病陪人需求，同时发放满意度调查表，并及时梳理反馈问题。,二、基础护理合格率：95%危重病人护理合格率：95%,计划：按护理部年计划要求，为加强护理质量，科内成立（完善）基础护理及危重病人护理督导小组。措施：1、选择年资高，业务及服务好的优秀护士成立质量检查督导小组，并明确职责。2、选择优秀责任护士包病人，尤其是危重病人，责任到人。3、在加强晨间护理质量基础上，开展晚间护理。4、质量检查小组成员每日不定时进行检查，督导。5、护士长每月进行抽查，总结，并及时反馈。6、危重疑难病人及时组织会诊、讨论，制定安全有效护理措施。7、根据存在问题

26、及班次调整情况及时修订完善标准与流程。,3、一季度安排：（举例）,根据护理部年培训计划，结合本科室具体情况，制定本科室2011年护理人员规范培训计划。制定优质护理服务标准。根据业务开展情况及时补充修订护理常规。完善修订各班质量标准及流程。安排医护组会议。进行医德医风学习考评。定期召开病陪人工休会，及时征求病陪人对护理工作意见及建议。组织每月业务学习、考核、护理查房及疑难病例讨论等。召开本季度护理质量分析会。做好春节长假班次安排及突发事件处理安排。,4、一月份工作重点完成医院及护理部布置各项任务。定护理人员培训计划。制定优质护理服务标准。根据业务开展情况及时补充修订护理常规。根据各班工作情况及时

27、修订质量标准及流程。召开工休会，发放病陪人满意度调查表。组织业务学习，考核，业务查房及年计划常规工作。排春节班次上交院办及护理部。,完成情况：12号安排11名参加护理讲座。16号7名护士参加操作及理论考试，成绩全部合格。已完成。已完成。在修订中。在修订中。23日完成，满意度：96%。18日、21日完成。29日已上交。,5、缺点记录：（举例）要与工作质量区分开（凡发生差错尚未影响病人，已被纠正称缺点）：（要真实 没有不要造假）卫生不到位、指甲未剪、基单脏等属于工作不到位，不是缺点。例：2.16 大夜班漏发11床早上口服药（2h内）发生者 王军 杜绝者 刘欣3.2 液体未加胰岛素4u给病人换（2h

28、内）发生者 李鑫 杜绝者 王玉3.12 5%GS标签贴到0.9NS瓶上 发生者 王军 杜绝者 马莉,6、护理安全分析（季度分析）要与护理质量分析区别开，要围绕护理安全方面问题去分析。,例1：本季度通过法律法规学习，提高了大家的安全意识，各班严格三查七对，相互监督、提醒；本季度无差错、事故发生。但仍有6例缺点存在，主要原因及分析：输液条抄错，主要是抄条时间安排不当，上午换液体量比较大，不能静心抄写，易抄错。措施：调整抄条时间。漏测常规11点体温，周血压、体重，漏发药。主要原因各别班次值班人员责任心不强。措施:护士长加强监督，与奖金挂钩。,7、工休会记录：（三方面内容）介绍有关科室病陪人管理情况如

29、：病区环境、安全管理规定、季节相关疾病的健康宣教，康复指导，目前或本月医院科室开展优质服务活动内容等。征求病陪人意见及建议。处理落实情况。,8、月护理质量检查分析记录：此项内容是针对各项得分、扣分情况进行逐项分析例：某科五月份护理质量检查分析记录,存在问题及原因分析：1、业务考核：个别护理人员操作欠熟练，欠规范。原因分析：2、病房管理：由于加床病人较多，床上床下物品多、乱。原因分析：3、基础护理：个别床单元不整洁，被服污渍不能及时更换。原因分析：,改进措施：1、业务考核：科室加强培训，对存在问题重点指导，尽快达到规范要求。2、病房管理：采取护理员与责任护士以及质控小组多重管理方法，发现问题及时

30、整改。3、基础护理：及时添加床单，按时更换污染床单，保持床单元整洁。,9、医护会议记录：科主任召开的会议，有关医护质量方面主要内容护士长强调一些主要内容。例：某科（6月份医护会议）主要内容：强调关于三级甲复审工作及医疗安全问题科主任：三级甲复审越来越近，要求各负其责，做好各项准备工作。1、现有病历认真检查，制定整改措施，抓好落实。2、抓好核心制度落实，完善各项记录。3、对照三级甲标准，做好自查工作。护士长：1、电子病历目前运行正常，个别医生将一些诊疗项目如：心电图 记在记事一栏，导致费用丢失。2、严格执行各项规章制度，不能违法、违规、违纪，发现有违规 情况严肃处理。3、希望医护合作，大家齐心协力，各尽其责，严格执行各项规章 制度，严格交接班，避免纠纷差错发生。,谢谢！,