新护理病历书写规范.ppt
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1、1,医院护理文书书写规范中医院护理部,2,简化护理文件书写,促进护士贴近患者,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担,简化书写内容数量,体现以“病人为中心”的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,切实深入到临床,进一步提高临床护理质量和服务水平,推广使用表格式护理记录简化护理记录,有着重要的意义。,3,内容繁多涉及内容广泛,部分内容与医疗病历重复,甚至更繁杂。耗时过多由于记录内容的复杂,护理时间相对减少,使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录,而减少了观察及护理病人的时间,减少了如何进一步改进护理的思考时间。应用价值降低护理记录内容的分散,使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。
2、因此,无信息共享价值,更无法律效力可言。,遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。护理病历表格化,以数字和符号代替描述,记录简明、准确、易懂、节时。专科特点可细化具体,项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。记录内容比较客观记录在住院期间动态护理过程。记你做的,做你所记的,为医生提供直观诊断依据便于分析。,4,1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录单,包括体温单、首次护理记录单(含入院首次综合评估)、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录,包括患者安
3、全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等给类护理文书。,临床护理文书的种类,5,简化护理文件书写,促进护士贴近患者,取消(不受检,科室留存),护士交班报告(取消),病室日志(保存),6,、贵州省卫生厅文(黔卫发201315号贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范(试行)的通知二、贵州省护理文件书写规范(试行)三、护理文件书写基本要求四、护理文书类别1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、手术护理及物品清点记录单5、护理记录单6、新生儿护理记录单7、入院病人护理评估表8、ICU护理记录单9、CCU护理记彔单,7,8,二、总体说明,住院患者首次护理
4、记录单是指患者入院后由责护士或值班护士书写的第一次护理记录;是对患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。,9,二、总体说明,1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理记录单适用范围,10,二、总体说明,1、“ICU护理记录单”危重症监护患者。,2、“非手术科室护理记录单”重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。,3、“手术科室护理记录单”手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。,护理记录单表格选择,11,二、总体说明,4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、
5、需要监护的患儿。,5、专项表格观察记录单“引流管(导管)观察记录”、“出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。,12,二、住院患者首次护理评估,13,三、住院患者首次护理评估,姓名 李红 性别 女 年龄22岁 床号 5床 住院号000024 入院时间2011-04-25职业 工人 民族/宗教 汉族/无教育程度:文盲 小学 中学中专大专以上资料来源:患者家属朋友其他日常照顾者:自我照顾夫妻父母亲戚朋友保姆其他入院诊断:按住院证填写 入院方式:步行扶行轮椅平车过敏史 无有(过敏源:食物,种类:药物:其他:)不明确医疗费用支付方式:自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他特别说明:
6、首次护理记录单本应该有详细的专科区分:例如内科、外科、妇科、产科、新生儿科、儿科、老年科如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容患儿年龄1岁的记录,如3个月记录为3/12岁;1岁的记录,如1岁5个月记录为15/12,14,四、住院患者首次护理评估,一、护理评估意识状态:呼之能应不应;对答切题不切题;饮食:自行进食协助进食经鼻胃管经鼻肠管胃肠造瘘管;咀嚼困难无有口腔黏膜:完整溃疡 白斑 红肿 其他:吞咽困难:无 有睡眠:正常 难入睡 易醒 早醒 多梦使用辅助药物:醒后疲劳感:无 有排尿:未发现异常尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留留置尿管其它:排便:次数 次/天(1次/天);
7、便秘腹泻 失禁 造瘘其它:四肢活动:自如 无力偏瘫(左上肢左下肢右上肢 右下肢)瘫痪自理能力:完全自理完全不能自理 部分自理:皮肤状况:完整苍白 黄疸 潮红发绀干燥 出血点压疮 破损水肿 详细描述:语言习惯:最常用语言/语种,语言表达:清楚 含糊 失语生活习惯:吸烟:无 有,支/天;嗜酒:无有,两/天伤口:无有,部位:敷料:干燥 渗血渗液留置引流管:无 有,部位:类型:引流通畅:是 否疼痛:无 有,部位:间歇性 持续性程度:轻度 中度重度性质:刺痛 压榨性痛 刀割样痛烧灼痛 绞痛胀痛 酸痛其他:其它症状和体征:主要记录与疾病相关的阳性结果,以及与职业安全防护相关的阳性结果例如:一心衰患者(主诉
8、胸闷)一心肌梗死患者(患者自诉心前区疼痛)一右下肢股骨颈骨折患者(患者右下肢肿胀,测量双小腿周径,左30cm,右31cm.,15,五、住院患者首次护理评估,二、住院告知住院须知 物品管理作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他:。三、护理重点(以髋关节置换术患者为例)1、基础护理:(给予基础护理、床上浴)2、专科护理:(疼痛护理)3、患者安全:(防跌倒、防压疮)4、其他:护理交接班重点:(注意观察下肢血循环,防止患者跌倒、皮肤压疮)提醒医生予以关注:(下肢血循环、疼痛情况)提醒家属予以关爱:(患者情绪不稳定,留陪人一个),16,1、如何填写基础护理问题?基础护理填写内容包括:口腔护理
9、、头发护理、皮肤护理、会阴护理、卧位的护理等相关内容。详细见广东省卫生厅编写的临床护理技术规范基础篇中第五至十张节内容。2、如何填写专科护理问题?专科护理问题内容包括:约束护理、跌倒护理、输血安全护理、压疮护理等相关内容。详细见广东省卫生厅编写的临床护理文书规范专科篇中第四至八节中50个专科护理记录单(产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危急重专科护理等专科护理)的内容。当患者存在专科护理问题时,责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称,对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时,责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”,并将进行的评
10、估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。,17,基本情况评估1、意识状态,18,评估患者的进食方式,是否能自行进食,是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者,护理人员应协助进食。,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估2、饮食?,19,二、住院患者首次护理评估,自理能力:分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的 患者,护士需写成需要协助的具体内容:如:翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等,使护理人员能针对性地给予患者帮助。自理能力:完全自理完全不能自理 部分自理:,基本情况评估3、自理能力?,20,二、住院患
11、者首次护理评估,基本情况评估4、皮肤状况?评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况,如出血点、压疮、破损、水肿等,应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。皮肤状况:完整苍白 黄疸 潮红发绀干燥 出血点压疮 破损水肿皮疹详细描述:患者左侧脚后跟有一33mm大小压疮。,21,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估5、留置引流管患者入院时已有引流管留置,需描述引流管的留置部位,类型(胸腔闭式引流等),引流是否通畅,引流物的性状(如黏稠的胆汁、脓液、气体等),颜色和引流量。留置引流管:无 有,部位:类型:引流通畅:是 否引流物性状:颜色:,22,二、住院患者首次护理评估
12、,基本情况评估6、过敏史 询问过敏史,如有过敏史者,则需注明过敏源,并在其后的括号内填写具体的药物和食物名称。其它栏内可填写花粉或油漆等无的项目。过敏史:无有(过敏源:食物,种类:药物:其他:)不明确,23,二、住院患者首次护理评估,基本情况评估7、疼痛1、轻度疼痛:虽有疼痛,单可以忍受,并且能够正常生活,睡眠不受干扰。2、中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,需要服用镇痛药,睡眠受干扰。3、重度疼痛:疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受到干扰,可伴有植物神经功能紊乱,表现为被动体位。疼痛:无 有,部位:间歇性 持续性程度:轻度 中度重度性质:刺痛 压榨性痛 刀割样痛烧灼痛 绞痛胀痛 酸痛其他:
13、,24,二、住院患者首次护理评估,应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分:无痛;13分:轻微痛,可忍受,能正常生活、睡眠;46分:比较痛,轻度影响睡眠,需用止痛药;79分:非常痛,影响睡眠,需用麻醉止痛剂;10分:剧痛,影响睡眠较重,伴有其他症状或被动 体位,疼痛评估,25,二、住院患者首次护理评估,指在“住院患者首次护理记录单”中未被列入,但与患者身体情况及疾病相关的内容,应在此栏目内注明具体情况。如:失语、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道无法在记录中描述的。,其他症状和体征,26,三、体温单的记录,体温单为表格式,由护士填写,用于记录患者生命体征及其他情况,
14、如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。(一)眉栏及日期、日数、时间的填写:1、眉栏:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日,例如:2011-05-01.转科/床的填写格式:在眉栏原科室后加箭头“”并写上转至的科室/床。例如,患者从15床转至20床,表示为:15 20.(床字取消)2、日期:每页第一日填写格式为年-月-日(例如:2011-05-10),其余6天,只填写日期;如遇到新的月份,填月-日;遇到新的年度,填写年-月-日。3、住院日数:从入院当天起为第1天,连续写至出院/4、手术或产后日数(用红笔填写):手术当日写0,次
15、日开始记数,连续填写10天;如遇到第二次手术则停写第一次手术日期,改写为-0,依次填写到手术后 10天止.5、时间:体温单绘制一般每4h为一间隔,如:2-6-10-2-6-10,上下午隔开.(二)40横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内,纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,除手术不写时 间外,其他均应写出相应时间,要求具体到时和分,转入时间由转入病区填写,转入与转入时间之间的竖折号占一格。(如果时间填写不够可超过40)急诊手术住院患者入院时间为患者进入手术室时手术开始的时间。,27,三、体温单的记录,(三)40横线以下的内容填写1、体温记录法体温每小格0.2(摄氏)体温用
16、蓝签字笔填写,腋温用蓝叉表示,口温用蓝圆点表示。相邻两次体温之间用蓝线相连,如体温在粗线上可不必相连,如在36、37、38、39 等。物理降温30分钟后测得的体温,以红圆圈表示,并用红虚线与降温前地温度在同一纵格内相连,下一次再测的体温与降温前地体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录格式的限制,需将体温变化情况记录在”一般患者护理记录单“中。如体温低于35,则在35 以下用蓝笔写:“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予以复试,复试符号,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母”v“表示核实。患者如据测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温,在3435 之间用蓝笔写:“拒测
17、”、“外出”、“请假”前后两次体温断开不连接。(医保及工伤等特殊情况不可书写请假)2、脉搏记录法脉搏记录每小格表示4次。脉搏用红圆点表示(次/min),相邻两次脉搏间用红线相连,若脉搏率在粗线上则不相连。,28,三、体温单的记录,3、呼吸记录法呼吸不作为常规测量,特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。呼吸次数用数字表示,在呼吸拦相应时间内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下。人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35 以下,相应的时间格内写上:辅助呼吸“或”停辅助呼吸“。4、下栏内容的填写下栏内容包括:总入液量、排出量大便(次/24h)、尿量(ml/24h)、其他、血压(mmhg)、体重(kg)、皮试
18、、其他等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外,其余均用黑笔填写,因以注明单位,只填写数字即可。总入液量、排出量记录法:根据护理常规或医嘱分次记录时,正确记录于”特别护理记录单“中,应注明入液或排出液类型。每24h统计一次总量(ml),并将总量填入体温单下栏的相应格内。观察、测量和记录时,保证时间和量的准确。如时间不够24小时的则记录为1500ml/13h尿量记录法:如为导尿,尿量则以”ml/c“记录之。小便失禁时用”*“符号表示。大便记录法:大便每24h统计一次,并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛,用”*“记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时,可将次数、量和性状记录
19、在”特别护理记录单“中。灌肠后排便的记录方法1)灌肠后排便1次,记录为:1/E;灌肠后无大便,记录为:0/E3)灌肠前有1次大便,灌肠后又有大便2次,记录为:12/E4)清洁灌肠后大便次数,记录为:*/E。,29,三、体温单的记录,4、下栏内容的填写血压、体重:按护理常规、医嘱或病情测量并记录,每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时,分别用:第一次记录为“平车”而后第二次改为“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。其他:根据医嘱或病情需要可将24h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。住院周数:用阿拉伯数字填写。5、本院体温记录特别说明:1)新入院、手术当日及手术后
20、第一天的患者要求每班测量1次,共4次,(新入院及手术当日按时间顺序连续测量4次,手术后第一天时间为6-10-18-22)如体温正常改为1日1次(上午10普查)。转科患者按新入院患者要求测量。2)呼吸不在作为常规测量及记录,如医嘱要求记录呼吸则在护理记录及体温单中表现出来。3)患者因事外出10时未测量体温者,因在患者返回病房时补测,由当时值班护士完成。4)患者的出入液量统计时间为下午18时小结,上午6时总结。总结后上下划红线5)患者如出现发热现象,如体温37.5,,应每班测量1次,(时间为6-10-18-22)直至患者体温正常3天后改为1日1次。如体温39,应每4h一次,直至患者体温正常3天后改
21、为1日1次,并将采取的措施记录在护理单中。,30,四、病房护理交班志,(一)适用范围病房护理交班志适用于住院部所有病区的护理交班记录。(二)内容和格式病房护理交班志内容包括:病室动态(患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数等)、患者重点护理内容以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者及需提请下一班人员特别注意的问题。(三)书写说明1、交班志不同于护理记录,护理记录是每个具体患者的病情动态和治疗护理的记录。交班志是一个病区整体的护理情况的反映。2、有白班、晚班、夜班护士在交班前书写。三班分别规定为白班(17:00-17:30),晚班24:0
22、0-00:30)夜班(7:00-7:30).,31,四、病房护理交班志,(三)书写说明3、交班内容包括:1)重点人群:每班均要总结登记患者总数、请假或外出患者数、特、一级护理患者数、出入院、转科、病危、病重、分娩、初生、手术、死亡人数等。2)重要事务:未完成输液患者、翻身防褥疮护理、动静脉置管护理、鼻饲护理、吸氧护理、停留引流管护理等项目需书写出患者的具体床号。如表中未列出所需的交班项目可于项目栏所留的空白行处添加。3)对于本班次中有新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为 异常、自杀倾向的患者,要求书写出床号、姓名、诊断、类别标志以及需要提请下一班人员特别注意的问题。4
23、)每班书写完毕,在表格下相应位置签名。5)病室护理交班志每年一本,每日一页。,32,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围,病危、病重的患者,是指生命体征不稳定,随时可能发生生命危险,医嘱告“病重”或“病危”的患者。,一般手术后患者的病情观察,是指除危重患者以外手术后的患者。,33,病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,原则上只记录病情观察的内容,若病情发生特殊变化时,需记录病情变化、护理措施和效果;记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单,如出现病情变化则随时记录。,三
24、、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求,34,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求,危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写,内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等以及病情观察、护理措施和效果等,要求按医嘱及时书写。,病重(病危)患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录,如无特殊要求每班书写。,当病情变化应随时记录,记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记的时间,补记时间具体到分钟。,所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。,35,三、手术科室(非手术
25、科室)护理记录单填写说明书写要求,1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据,用阿拉伯数字表示,书写计量单位如:T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,36,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,2、瞳孔,37,三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求,填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷;如患者使用
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