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1、呼吸内科护理查房,COPD,主要内容,护理诊断、措施,健康教育,研究新进展,3,4,5,1,病史汇报,相关知识、床边查体,2,病 史 汇 报,基本资料,姓名:程清云 男 61岁 住院号:726251 入院时间:2012年4月5日10时51分入院诊断:慢性阻塞性肺病急性发作,肺心病,型呼衰 入院查体:T:36.4x P:76次/分,R:21次/分,BP:130/86mmHg,病情动态,4.5 13:20,因“反复咳痰、气喘4余年,再发加重15天”而入院,查体神清,呼吸促,呈点头样呼吸,入院后予以完善相关检查,遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理,考虑AECOPD、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重,
2、告知患者及家属注意事项。,血气分析示PaCO286mmHg,PaO2101mmHg遵医嘱予无创呼吸辅助呼吸,模式S/T,参数:吸气压14cmH2O,呼气压4cmH2O,氧流量5L/min。4月6号20点30分患者主诉胸闷不适,通知医生,予以对症治疗。4月6号21点30分主诉症状缓解。,4.5 12:40,病情动态,4.10,4.7,4.6,血气分析、血生化示PaCO292mmHg,PaO2111mmHg,Na+122mmol/L,Ca2+0.83mmol/L,血气分析、血生化示PaCO283mmHg,PaO294mmHg,Na+122mmol/L,Ca2+0.8mmol/L,血气分析、血生化示
3、PaCO284mmHg,PaO253mmHg,Na+128mmol/L,K+3.1mmol/L,Cl-88mmol/L,SO287,病情动态,血气分析、血生示PaC0283mmHg,PaO281mmHg,Na+122mmol/L Ca2+0.8mmol/L,4.18,4.14,4.11,血气分析、血生化PaCO270mmHg,PaO290mmHg,Na+138mmol/L,K+4.ommol/L,Cl-100mmol/L,病情明显好转,病人出院。,血气分析、血生化示PaCO2102mmHg,PaO2180mmHg,Na+122mmol/L,K+3.0mmol/L,Ca2+0.58,总蛋白58.
4、8g/L,球 蛋白23.4g/L,相关知识与床边查体,概 述,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。,二、病因与发病机制,吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:机体的某些内在因素,体 征,桶状胸,呼吸浅快,触觉语颤减弱或消失,过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界 下移;,心音遥远,呼吸音普遍减弱,呼气延长.,胸部情况,视诊:胸廓正常,双乳房对称,呼吸正常,呼吸节律正常,肋间隙未见明显异常触诊:胸壁无压痛,未触及包块,语颤正常,双肺未触及胸膜摩擦音,未触及皮下捻发音,叩诊
5、:无胸骨叩痛,双肺叩诊呈清音听诊:双肺呼吸变粗,双肺未闻及明显干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,满肺语音传导未及明显异常,胸部检查:呼吸音粗双肺叩诊呈清音,床边查体,其他部位检查:有活动义牙其他部位未见特殊异常,六、治疗要点,(一)稳定期治疗1.戒烟,脱离污染环镜2.遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物 支气管舒张药:2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 祛痰药:盐酸氨溴索、羧甲司坦,3、长期家庭氧疗,持续低流量吸氧,1-2Lmin,每天15h以上LTOT指针:PaO255mmHg或SaO288,有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg或SaO288,并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红
6、细胞增多症。,(二)急性加重期的治疗,1 确定原因及病情严重程度:细菌或病毒感染2 决定门诊或住院治疗3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素4 控制性吸氧:氧浓度为28%30%吸入氧浓度(%)=214流量(L/min),护 理 诊 断,护理诊断,1.气体交换受损与气道损害,通气不足,分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3.低效型呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关5.焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.水电解质紊乱:低钠、低氯、低钾与进食减少,口服利尿药有关,7.营养失调:低于机体需要量
7、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关8.知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识9.有窒息的危险与痰多粘稠;活动义齿意外脱落有关10.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。11.潜在并发症:肺性脑病(PaCO2:84mmHg,PaO2:53mmHg),护 理 措 施,4.5 13:00 P1 气体交换受损与气道损害,通气不足,分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,I1:提供安静舒适、干净的病房环境。I2:遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。I3:遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用,观察药物疗效和不良反应。I4:必要时遵医嘱雾化吸入。4.7 10:00 O:患者缺氧状况改善(SPO292-9
8、5%),口唇紫绀较前好转,4.5 11:00 P3 低效性呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关I1:保持呼吸道通畅,有效咳嗽排痰。I2:指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸,以降低呼吸功耗,缓解气促症状。I3:观察咳嗽咳痰情况,痰液的颜色,量及性状。4.7 10:00 O:患者气道阻塞有所改善,治疗护理措施仍在进行中,采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼吸。,4.5 12:00 P4活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,I1:加强床边巡视,随时为病人解决日常生活需要。I2:遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I3:给予氧气2L/min持续吸入。I4:嘱其卧床休息,保持情绪稳定。4.14 16:00 O:患者可以
9、稍微下床活动,4.5 11:00 P5焦虑与呼吸困难,健康状况改善,病情危重有关,I1:主动接近患者,多于病人沟通,耐心倾听患者的内心想法I2:帮助患者了解其目前的病情,程度及疾病的相关知识,缓解焦虑心情I3:告知患者家属床边陪护4.8 15:00 O:患者情绪稳定,4.5 11:30 P2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关,I1:指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽,多饮水(1500ml/日),湿化痰液,促进有效排痰。I2:协助翻身、拍背。I3:遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。4.8 11:00 O:患者呼吸困难较前改善,4.7 11:00
10、P7:营养失调:低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关,I1:鼓励少量多餐,多准备患者喜爱的食物以促进食欲。I2:饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物;避免产气食物。I3:嘱其卧床休息,减少能量消耗。4.12 10:00 O:患者食欲改善,饮食量增加。,4.5 11:00 P8.知识缺乏缺乏疾病诱因,发展,治疗等相关知识,I1:避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因,以防呼吸道感染I2:告知使用无创呼吸机的目的、注意事项和重要性I3:在住院期间,积极配合治疗,坚持使用无创呼吸机I4:稳定期坚持长期低流量氧疗I5:勿擅自调高吸氧流量4.8 16:00 O:患者基本掌握疾病相关知识,积极配合治
11、疗,4.5 11:00 P9:有窒息的危险与痰多粘稠;活动义齿意外脱落有关,I1:遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I2:卧床期间,予翻身拍背协助咳痰。I3:嘱患者多饮水,湿化痰液利于咳出。I4:协助患者使用呼吸机前摘下义齿,以防意外脱落。4.18 11:00 O:未发生窒息。,4.9 11:00 P10:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。,I1:保持床单位清洁、干燥、平整。I2:选择宽松、舒适的棉质衣服,勤更换。I3:勤翻身,必要时予气垫床使用。I4:鼓励患者多进食,选择低糖、高蛋白饮食。4.18 11:00 O:患者皮肤无破溃,未形成压疮,4.7 11:00 P6水电解质紊乱:低钠、
12、低氯、低钾与进食减少,口服利尿药有关,I1:遵医嘱用药,补充电解质,维持酸碱平衡。I2:鼓励患者进食,少量多餐。I3:定期监测血清电解质变化。4.10 10:00 O:患者状况稍有好转(血钠:138mmol/L 血氯:78mmol/L),4.10 16:00 P11:潜在并发症:肺性脑病(PaCO2:84mmHg,PaO2:53mmHg),I1:嘱患者取舒适卧位,卧床休息。I2:密切观察病情变化,如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时,及时通知医生,并协助处理。I3:坚持无创呼吸机辅助呼吸。I4:动态监测动脉血气分析。4.18 11:00 O:未出现肺性脑病的相关症状,健 康 教 育,健康指导
13、,1疾病知识指导2康复训练3饮食指导4心理指导5.长期家庭氧疗6.复查指导,1.疾病知识指导:使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟,避免粉尘和刺激性气体的吸入,指导病人及时增减衣物,避免感冒受凉。2.康复训练:制定个性化的康复计划,选择步行,慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时,避免室外活动。,呼吸功能锻炼,(1)缩唇呼吸:通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间,增加气道压力,缓解气道塌陷。方法:闭嘴经鼻吸气,缩唇缓慢呼气,同时收缩腹部。吸呼比为1:2或1:3,(2)腹式呼吸方法:用鼻缓慢吸气,腹肌松弛,腹部凸出。呼气时用口呼出,腹肌收缩,膈肌松弛。,3.饮食指导:给予高热量、高蛋白、高
14、维生素的饮食。餐后避免平卧,避免进食产气食物,如豆类、啤酒、马铃薯等,避免引起便秘的食物,如油煎食物、坚果等。4.心理指导:指导病人和家属了解本病发生,发展过程和治疗知识,积极的心态对待疾病,如听音乐,外出散步,以分散注意力,缓解焦虑,紧张的精神状态。,5.长期家庭氧疗(LTOT):,持续低流量吸氧,1-2Lmin,每天15h以上 指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全:供氧装置周围严禁烟火,防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。,复查的指导,向患者说明复查的重要性,指导患者出院后定期到医院复查,告知需复查的项目,如血气分析、胸片、心电图、肺功能检
15、查等。若出现病情变化,应及时入院治疗。,COPD研究新进展,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,2000年相对比例,2000-2008,2000-2008,2000-2008,2000-2008,2000-2008,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血管病,COPD,所有其他死因,美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年,应以整体观念指导COPD及其合并症的管理,从而改变COPD自然病程,为治疗提供全新靶向。越来越多的研究证实,COPD肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。COPD不应只被局限判定为肺疾病“慢性系统性炎症综合征(C
16、SIS)”,CSIS的诊断标准,年龄50岁;吸烟10包年 症状与肺功能异常与COPD相符 心功能不全和(或)脑钠肽水平升高 代谢综合征 C反应蛋白水平升高满足以上6条中至少3条者即可诊断为CSIS目的在于以整体观念认识COPD和指导治疗,COPD面临的问题,诊断不足疾病的认知度低肺功能检查普及率低治疗不足 稳定期的规律治疗较差,钟南山院士提出:45岁以上人群应像量血压一样测肺功能,每年11月的第三个星期三被定为:“慢阻肺日”,今年的主题是“关爱肺部健康,重视肺功能检查”,无创呼吸机 Continuous Postive Airway Pressure,(1)根据患者的脸型选择合适的面罩、头罩(
17、2)加强气道湿化:进行NIPPV(无创正压通气)治 疗时先将灭菌注射用水250 mL倒在加热湿化器内,使气体经过湿化后再进入病人气道(3)促进主动咳嗽,有效清除呼吸道分泌物(4)根据医师的要求调解参数,不要随意更改(5)做好呼吸机及管道的清洁消毒,无创呼吸机的面罩及管道的清洁消毒措施?,呼吸机管道的消毒及保持面(鼻)罩的清洁,1:一次性呼吸机管路每周更换(低温灭菌)2:面(鼻)罩每日用75%乙醇擦拭,鼻罩专人专用 3:对间歇辅助通气的病人,鼻罩不使用时要用保鲜袋套住,保鲜袋每日更换。,COPD的严重程度分级?,COPD的严重程度分级?,分级 0级:高危级:轻度级:中度级:重度级:极重度,分级标准有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;FEV1 80%pred 有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;50%FEV180%pred;有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;30%FEV150%pred;有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;FEV130%pred或FEV150%pred伴慢性呼衰,THANK YOU,
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