中国胰腺移植诊疗指南.docx
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1、中国胰腺移植诊疗指南一、前言胰腺移植是指将带有血管并有活力的胰腺全部或节段体尾部移植给另一个体,使受者获得其所缺乏的胰腺内分泌功能。胰腺移植包括单纯胰腺移植(PTA)、肾移植后胰腺移植(PAK)和同期胰肾联合移植(SPK)OPAK指胰腺和肾脏来自不同供者,先期植入肾脏,待肾功能恢复后,再择期植入胰腺;SPK(指同期植入的胰腺和肾脏来自同一供者。成功的胰腺移植能维持正常的糖代谢功能,并可以延缓或逆转糖尿病并发症,SPK则能同时治疗糖尿病及肾功能不全。由于胰腺外分泌的处理问题和移植胰腺排斥反应难以诊断的特殊性,直到上世纪90年代中期胰腺移植的手术方式才趋于定型,受者和移植胰腺存活率逐步提高。目前,
2、胰腺移植和胰肾联合移植已成为国际公认的治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症最有效的方法。据国际胰腺移植登记处(IPTR)统计,截至2013年,全球胰腺移植已超过42000例,其中SPK占70%,PAK占22%,PTA仅占8%,所有类型胰腺移植的受者1年存活率超过95%,移植胰腺1年存活率(停用胰岛素)达85%;SPK.PAK和PTA的移植胰腺1年存活率分别为89%、86%和82%,5年存活率分别为71%、65%和58%。二、胰腺移植和胰肾联合移植的适应证和禁忌证(一)适应证1 .单纯胰腺移植的适应证。(DI型糖尿病:有严重视网膜病变,或激光治疗无效;“不稳定”性糖尿病;胰岛素抵抗、治疗困难
3、者;严重神经性疼痛;(2)2型糖尿病:胰岛功能衰竭,需大剂量胰岛素治疗;(3)慢性胰腺炎或胰腺癌行全胰切除后。2 .胰肾联合移植的适应证。(1)1型糖尿病:并发终末期肾功能衰竭(尿毒症期);单纯肾移植后移植肾功能衰竭;(2)2型糖尿病:并发终末期肾功能衰竭(尿毒症期),需大剂量胰岛素治疗;(3)肾移植后糖尿病、移植肾功能衰竭。(二)禁忌证1 .胰腺移植绝对禁忌证:难以控制的全身性感染(包括结核病、活动性肝炎);未治愈的溃疡病;合并严重的心、肺、脑等重要器官的器质性病变;近期(6个月)心肌梗死史;恶性肿瘤未治疗或治愈后未满1年者;获得性免疫缺陷综合征(AIDS);进行性周围肢端坏死、卧床不起;严
4、重胃肠功能紊乱、不能服用免疫抑制剂者;伴有精神病或心理异常;经多学科干预仍无法控制的高度不依从性;有嗜烟、酗酒、药物滥用史。2 .胰腺移植相对禁忌证:年龄G8岁或59岁;近期视网膜出血;有症状的脑血管或外周血管病变;体重指数(BMI)17.5kg/m2或30kg/m2;乙型肝炎表面抗原阳性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者;人类免疫缺陷病毒(HIV)携带者。三、胰腺移植手术类型的选择随着内科治疗的进步,无论是哪种类型糖尿病,胰岛素均是治疗首选。单纯胰腺移植虽可以提高生活质量,但有较大手术风险,必须严格掌握适应证,并依据糖尿病并发症的严重程度、血糖控制情况及肾功能状况选择手术类型。PAK一般应在移
5、植肾出现继发糖尿病肾病病变的I临床表现以前施行胰腺移植,间隔时间一般在13年。四、胰腺移植受者的术前评估与准备移植前应对患者的全身状况、糖尿病所致血管病变、重要器官功能以及糖尿病并发症情况进行全面、综合评估,尤其应重视心脑血管病变的评估。(一)一般评估(1)一般健康状况评估:生命体征、身高、体重、瑚队浮肿、糖尿病足等。(2)一般实验室检测和免疫学检测:参见“中国肾移植临床诊疗指南”。(3)辅助检查:上腹部B型超声,正侧位胸片,胃镜或铁餐,肺功能,双侧落血管和下肢血管B型超声,必要时行头颅、胸、腹部CT或磁共振(MRI)。(二)胰腺功能评估(1)查询患者近期血糖记录,检查糖化血红蛋白水平,全面了
6、解患者入院前血糖控制情况。(2)口服糖耐量试验、胰岛素水平及C-肽释放试验,必要时检查胰岛素抗体,了解胰腺内分泌功能,确定糖尿病类型(1型或2型),以利围手术期选择不同治疗方法控制血糖。(3)血清淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶测定。(三)心血管病变及心功能评估冠心病是导致胰腺移植受者死亡的常见原因,明显影响受者和移植物的存活率。术前已伴有心绞痛、心肌梗死、中风、糖尿病足或外周肢体坏疽的患者,移植术后早期病死率进一步增高。因此,术前必须进行相关辅助检查,评估心血管病变及心功能状态。(1)心电图或24h动态心电图。心电图异常者需进一步检查。(2)24h动态血压测定,了解昼夜血压变化情况。(3)心脏彩色超
7、声检查,了解有无心包积液、心脏大小、左心室射血分数(EF)等。(四)神经系统及眼部并发症检查外周神经传导速度测定,了解神经损害情况;视力、角膜、晶体、眼底检查,了解眼部病变。(五)泌尿系检查如果拟行胰液膀胱引流术式,应作尿液培养、膀胱造影、膀胱残余尿和尿动力学检测。(六)术前心理评估对患者进行既往精神疾病、心理疾病、目前社会心理学状态等全面评估,评估患者及主要亲属对胰腺移植的了解程度和移植风险承受能力,并就胰腺移植的疗效和风险进行有效的沟通。(七)胰腺移植受者的术前准备糖尿病患者,尤其是合并终末期肾病者,易感性高,全身血管病变较重,对移植手术耐受性和组织修复能力减弱,常常伴有高血压、血糖波动幅
8、度大、胃肠功能减退、水钠潴留、贫血和营养不良等不利因素,可使移植手术的危险性和术后并发症的发生率增加,影响切口愈合和术后康复。因此,在等待移植期间,应根据检查、评估结果采取相关积极的处理措施,改善患者的一般情况和重要器官功能,为胰腺移植做好充分准备。五、供者评估及供胰的选择(一)胰腺供者评估与肾移植、肝移植不一样,糖尿病患者不宜作为胰腺供者。由于普通人群糖尿病发病率较高,糖尿病发病与遗传、年龄、肥胖等因素有关。因此,胰腺供者的选择比其他器官供者更为严格。潜在器官捐献者可能出现血糖升高,但空腹血糖容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响,而糖化血红蛋白通常可反映检测前120d内的平均血糖水平,且不受
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