中国安全输液问题探讨.ppt

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1、中国安全输液问题探讨,中国临床输液概况,2007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10%(食品商务网2008-06-19)2007输液器产量约70亿支（行业内资料）嘉兴市第二医院输液中心日输液量达500 人次,具有病人数多、时段性强、用药种类多、护士相对少等特点(周建芳.天津护理.2008;16:232)自2001年1月至2003年12月,在本院门诊输液的近45万人次中,发现有用药危险的共256起,最终导致用药错误的有22例.(毛祝英.现代实用医学2005;17(9),中国输液治疗状况某代表性三甲医院,李凌荣等.中国药房 2005;16(21):1637,临床输液器选

2、择调查,当被问及软袋材料时，较多护士(53.97%）只知道有PVC软袋，只有5.82%知道非PVC材料，另有44.44%表示“不清楚”。专用输液器选择知晓率：紫杉醇 57.14%，伊曲康唑 5.82%,都丽萍.某三甲医院内部调查 2008.9(内部资料),胃肠外科实施静脉输液的患者随机进行抽查武汉荆州医院 2005年12月；210例次,输液卡填写不完整76例次，其中漏填:输液滴速5例次、执行时间28例次、输体批号15例次、更换液体时间21例次、操作者签名7例次；输液实际滴速与输液卡填写滴速不符45例次，其中滴速过快36例次、过慢9例次；输液瓶与输液瓶串连现象普遍，达200例次，其中特殊药物（如

3、氯化钾、解痉类药物、抗生素等）存在串连27例次；液体外渗12例次；药物配制后放置时间2h 43例次；输液对象错误1例。,王良琼.全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编 2005,临床常见护理风险事件的构成（二甲 360床）,给药问题:12.5%抽血问题:11.1%压疮:9.7%设施不安全:8.3%输液反应:6.9%,李晓惠.中华护理杂志2005;40:375,常见静脉输液纠纷的原因分析,输入液体外观异常液体中有橡皮塞碎屑液体中有玻璃碎屑有未溶解的粉剂药物输液管内出现沉淀或絮状物药物存在配伍禁忌液体中含有杂质比如有絮状物、沉淀输液品种及对象错误贵重针剂浪费(1)抽吸贵重针剂不彻底;(2)

4、排气浪费;(3)输液未用液体冲管致输液管内剩余药液浪费,患者产生不满出现输液热源反应,肖继荣.解放军护理杂志.2006;23(6):85,SFDA 高风险药品管理项目,高风险品种分别被列入化学药品注射剂高风险品种(55种)中药注射剂高风险品种(25种)有严重不良反应报告的注射剂品种(80种)主要内容包括产品基本情况、产品安全性详细说明、药物警戒计划、风险最小化需求评估、风险最小化计划、风险管理计划概要、风险管理计划的联系人等,金羊网 2008-07-23 16:34:54,输液制剂的临床要求,安全性液体质量:理化指标、细菌、热原、微粒输液包装:密闭性、稳定性、相互作用易使用性不易引入细菌、热原

5、,微粒等储存运输:体积、质量、破损绿色环保性：废物处理,环境污染经济性：价格合理,输液制剂发展趋势,传统产品处方，药理药效临床已很成熟，基础输液品种稳定，治疗性输液新增长点生产工艺水平不断改进，产品可靠性提高改进产品安全性和实用性是基础输液发展点，侧重包装，输注装置配套与改进质量标准提升是永恒的,输液包装改进-减少污染,软袋式输液减少回气污染,安全性提高肠道外营养液双腔或三腔袋,避免配液污染5%白蛋白用于低血容量休克（20%白蛋白高张，需稀释后用）某些含药输液,塑料与药物的相互关系,透入-气体、蒸汽、液体进入塑料包装内释出-塑料中某些组分释出到药物中吸着-药物被塑料吸着化学反应-药物与塑料某组

6、分反应变性-药物引起塑料的理化性质改变,L 拉赫曼等；工业药剂的理论与实践 1984；p570,药品在输液装置的吸着现象(Sorption phenomena),本质：物理配伍禁忌（physical incompatibility）定义：完整药物分子自药液吸附到容器/装置表面或吸收到其材质内部研究先锋：Moorhatch and Chiou 早期研究：Nitroglycerin,Warfarin,Vitamin A,Dactinomycin,Insulin对象：玻璃/塑料袋/输液装置/输液滤器吸收现象：主要指PVC材质（增塑剂导致）,我科曾发表的药物与塑料输液管道的相互作用研究,李大魁,刘文彬

7、,诸明,王又红,陈兰英:硝酸甘油在静脉输液管道中的丢失.中国医院药学杂志 1989;9:13-16李大魁,诸明,刘文彬,沈以凤,叶立:安定在静脉输液管道中的丢失.中国医院药学杂志 1989;9:536-539李大魁,诸明,刘文斌,赵青:氯丙嗪和异丙嗪在静脉输液管道中的丢失.中国医院药学杂志 1991;11:496-498徐小薇等：种不同材质输液容器对15种药物吸着性实验.中国药学杂志 2004;39(3):205-208徐小薇等：种不同材质输液容器对15种药物吸着性实验.中国药学杂志 2007;42(2):132,李大魁等：,最近的文献报告,乙胺碘呋酮:600ug/ml,PVC 软袋12h,降

8、至60%川芎嗪:0.2mg/ml,PVC 软袋8h,降低26%卡莫司丁:PVC 软袋5.52h,降低25%紫杉醇:PVC 软袋见白色絮状物芬太尼:PVC 软袋15min 下降25%CyA:PVC 管，24小时，损失40-50%FK-506:PVC 软袋6h,降低15%尿激酶:PVC 软袋2-30min,降低15-20%Vit A:PVC 软袋,降低23%,玻璃瓶29%,中国药房 2003;14:694,输液装置的释出现象Leaching phenomena,主要指PVC的增塑剂（phthalate plasticizers）释出注射剂中的表面活性剂促进释出如紫杉醇注射剂含 Cremophor

9、EL 临用前将本品稀释于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中，用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后，静脉滴注(药品说明书 2005),国产输液袋溶出物定性实验研究Study on dissoluble substances of domestic infusion bags,目的:定性研究国产PVC输液袋溶出物质方法:UV,GC-MS,比较国产输液袋与大冢PE瓶的溶出物质结果:国产袋装输液共30个样品,均检出增塑剂和鲸腊醇，广州大冢PE瓶无增溶剂溶出.结论:尽快制定国产输液袋的质量标准,潭桂山 徐平声等.中国药学杂志 1999;34(8):536.,PAC

10、LITAXELPLASTICIZER EXTRACTION,Significant leaching of the plasticizer DEHP(di-(2 ethylhexyl)phthalate)has been reported when paclitaxel solutions were used with polyvinyl chloride containers or administration sets(Prod Info Taxol(R),2000;Waugh et al 1991;Anon,1990).No leaching of DEHP was reported w

11、hen paclitaxel solutions were stored in glass or polyolefin containers and infused through polyethylene-lined sets(Waugh et al,1991).Paclitaxel is insoluble in water,and is thus formulated with Cremophor(R)EL(polyoxyethylated castor oil)and dehydrated alcohol(Prod Info Taxol(R),2000;Rowinsky et al,1

12、990;Anon,1990).,Micromedex DI 2005 Q2,正确选择配套输液器材,必须使用配套的非PVC 输液器：紫杉醇防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平容易出现颗粒品种推荐用终端滤器细胞毒药物输注时防护及废弃物管理,临床对输液包装及器材的关注(1),考虑到塑料与药物相互作用的复杂性,包装上应明确标明所采用的材料种类（PVC，Non-PVC）Non-PVC软袋输液应配套Non-PVC输液器如批准可用PVC制造的输液软袋,必须有严格质量标准,严格控制可溶出的增塑剂等每种输液软袋上市前应完成与药物相互作用研究,避免临床出现问题,临床对输液包装及器材

13、的关注(2),可输液用的药物,在说明书中应写明不可用的输液器具的材质PVC输液软袋对儿童,孕妇及哺乳妇女的安全性应尽快明确多种材质的输液软袋及管道引起临床差错增加临床希望安全,经济并实用省心的输液软袋及输液器,治疗型输液优点,由于其不需要配制，无需添加溶媒，剂量准确，可有效避免二次污染，使用方便快捷葛根素葡萄糖输液，克服了原葛根素小针剂需以50丙二醇为溶媒而造成血管刺激和过敏反应的缺点；抗肿瘤药米托蒽醌葡萄糖输液的使用，减少化疗药物粉针临时配液时对医护人员潜在的危害。,2004-11-17中国医药报 2005-03-31,质量研究和质量控制方面并非等同,大输液在不溶性微粒控制、有关物质检查、提

14、高有效成分分析方法检测的灵敏度与正确性方面要求都更高。丹参小针剂的质控标准仅检查3项。而丹参大输液的检查却有17项丹参大输液有效成分的控制标准也从一种增加至三种，从而增强了药物的可控性及有效性对某些水溶性较差的药物，小针剂中通过加入助溶剂、调节pH等方法制成，改为大输液后，在其运输或使用过程中，温度变化的情况下，对质量是否合格、有无药物析出、无菌及细菌内毒素和热源检查等问题的研究都增加了一定难度,2004-11-17中国医药报 2005-03-31,是否临床都必需？,左氧氟沙星氯化钠注射液(100ml:左氧0.3g与氯化钠 0.950g)左氧氟沙星注射液(100ml：左氧0.3g与氯化钠0.9

15、50g)乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(100ml：左氧氟0.1g与氯化钠0.9g)乳酸左氧氟沙星注射液(100ml：0.1g)盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(100ml：左氧0.1g，氯化钠0.9g)盐酸左氧氟沙星葡萄糖注射液(100ml:左氧0.2g与葡萄糖5g)盐酸左氧氟沙星注射液（0.1g/10ml)注射用盐酸左氧氟沙星(0.1g,粉针)甲磺酸左氧氟沙星注射液(0.1g/2ml/),药典会资料 2007,国外左氧针,US:(Drug Facts and Comparisons 2006)Levofloxacin Injection(Concentrated)500mg/20ml vail(DD

16、W)750mg/30ml vail(DDW)Levofloxacin Injection(Premix)250mg/50ml(5mg/ml)500mg/100ml(5mg/ml)750mg/150ml(5mg/ml)JAP(Drug in Japan 2005)TabletPowderEye drops,赋性剂要求不同,LVP 禁止加抗氧剂(氨基酸输液除外)增溶剂原则不加(Tween 80溶血)络合剂原则不加（作用复杂）小针用赋性剂与大针可有很大区别,工艺条件不同,小针可10030min 灭菌，大针不可小针有时滤过除菌，大针不可行,与包材相互作用不同,小针安瓶包装药品与玻璃相互作用简单含药输液

17、药物与胶塞相互作用复杂软袋包装含药输液药物与塑料相互作用复杂,小针改大针基本共识,小针改大针使用方便,安全，差错少.适用于用量大,防护要求高等有临床价值的品种小针改大针处方,工艺,质量标准有很大差异,并不是简单的体积放大,每项改变必须评价其临床影响具体品种采取区别对待政策是恰当的每种药品有其最适宜的剂型/规格/盐/酯,输液再配制和输液方式改进,医院配液中心对输液安全的贡献,卫生部 逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室),实行集中配制意义:减少临床配制过程污染药师参与处方审核药品/耗材节约操作人员防护改善,带加药器的输液,药物和溶液隔离，只有当折断连接件时才混合现用现配，节省

18、再配制时间药瓶接口无需空针,使用简便减少再配制的二次污染,安全性提高,MiniBag Plus,Piggy-back(肩背)间歇式给药方式,主路维持液,次路输液,主路输液器,次路输液器,单向阀门,连接到病人,临床复配后溶液的贮存稳定性Ganciclovir,10 mL vial of ganciclovir can be diluted with 10 milliliters of sterile water for injection(USP)with a stability of 12 hours at room temperature;the solution should not be

19、 refrigerated.After reconstitution with either 0.9%Sodium Chloride,5%Dextrose,Ringers Injection,or Lactated Ringers Injection,USP,the infusion solution should be used within 24 hours.The infusion solution should be refrigerated(Prod Info Cytovene,1998),Micormedex 2003.Q3,输液胶塞临床问题,质量标准并不要求100%不掉皮痟丁基胶

20、塞是有安全保证的输液前检查外观可见异物是可以被终端滤器截留的贵重药品输液内发现异物可在PIVA条件下过滤至清后谨慎使用问题：胶塞质量与掉皮痟关系？与针头关系？,临床输液品种管理,WHO 基层医疗机构用药指标,处方指标：每次就诊平均处方药物数以通用名开药比例处方中抗生素比例处方中注射药物比例使用基本药物或处方集药物比例医疗机构指标：是否向处方者提供EDL/Formulary是否有临床指南提供关键药品供应比例,多厂牌药如何多选二?,原则:质量,信誉,价格,服务,公平循证原则:质量标准,研究开发历史,临床研究结果,上市后监察,市场占有率,品牌评估配送商:总代或直接代理优先(减少中间环节)注意素质,业绩,不良记录,企业稳定情况多规格品种以临床需要为准精选多盐/酯/近似剂型及复杂后缀药物:总有该药的最佳形式和最佳剂型决策机构:医院药事委员会,小 结,在临床使用安全性/方便性方面，输液治疗用药及配套装置进展迅速输液产品生产工艺/质量标准/包装材料在不断提高医院药师和护师在输液治疗领域大有可为,